三焦辨证治疗干燥综合征研究

李　征

(中国中医科学院望京医院，北京 100101 )



三焦辨证治疗干燥综合征研究

李征

(中国中医科学院望京医院，北京 100101 )

摘要：干燥综合征的发病多伴随着多种脏腑的病变，不易明确其具体脏腑归属。清代吴鞠通在继承前人理论和诊疗经验的基础上，创立的“三焦辨证”中提出“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”，为本病提出了新的诊疗思路和方法。但须注意从卫气营血由外向内的观念联合脏腑的五行生克观念交叉思考，才能具有更好的治疗效果。

关键词：干燥综合征；三焦辨证；辨证论治；中医理论

干燥综合征是一种自身免疫异常疾病[1]，其发病过程多呈现缓慢趋势，病变常为干燥性结膜炎、口干症、角膜炎等一系列干燥性质病变的表现。本病可以对人体很多系统造成损害，包括消化、生殖以及神经系统等[2]。其中以女性为主，男女发病率为1∶9[3]。本病即可以独立发生，为原发性干燥综合征；也可以与多种疾病共同发生，为继发性干燥综合征。随着近年来人们生活水平提高，生活节奏加快，精神压力增大，干燥综合征的发病人数逐年增加[4]，对患者的身心健康造成严重影响，因此对于它的治疗越来越受到医学界的重视。对于治疗干燥综合征，方法手段多种多样，中医学从三焦角度辨证论治有着不可替代的优势和显著的疗效，本文在此对其进行理论探讨。

1从中医证候看干燥综合征

中医并未有“干燥综合征”的记载，但据其临床表现与中医之燥证、痹证、燥痹、干燥病等都具有一定的关联。

1．1燥证对于燥的最早阐述可见于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论篇第五》指出：“燥胜则干”。其中之“燥”被指为一种外感邪气，“干”在当时被写为“乾”，同时期《说文解字·卷十四》有云：“乾者，上出也。”明确指出“乾”为向上散出的样子，其中之“上出”亦可以理解为津液之上出，因为在后文《素问·至真要大论篇第七十四》有云“燥者濡之”指出燥邪致病，应该用濡润的方法治疗。后有金代刘完素在《素问玄机原病式·六气为病》中对病机十九条进行了补充，云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，提出了燥病的特点为诸涩枯涸，干劲皴揭。清代喻嘉言的《医门法律》对燥热致病作了较为详细的论述，指出“燥胜则干。夫干之为害，非遽赤地于千里也，有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经、小络所属，上下中外前后，各为病所。”指出燥邪致病虽然都为干，但是其病因差别很大，提出了外燥与内燥的区别，强调干可以具有不同的病因病机和病位。由于本病的表现为“燥象丛生”，现代医家将其纳为“燥证”之范畴。

1．2痹证由于干燥综合征的病人会经常出现关节部位酸痛的临床表现，与“痹证”的症状具有相似之处。并且疼痛累及全身，在中医学中为“周痹”范畴；其中若五脏损害的患者又被称之为“脏腑痹”。

1．3燥痹现代医家在治疗干燥综合征时，提出了“燥痹”的说法，崔民英[5]认为本病在口干眼燥的基础之上，多伴有关节酸楚与疼痛，因此称为“燥痹”。路志正[6]提出“外燥之痹多兼风热之邪，其治当滋阴润燥，养血祛风”，明确提出了“燥痹”的发病原因以及治疗大法。

1．4顽燥宣磊[7]指出本病由于缠绵难愈，外加干的表现明显，结合顽固与干燥的临床特点，把此病称之为“顽燥”。

1．5干燥在《中医临床诊疗术语》中，本病被定义为“干燥病”，即“干燥病，是以干燥性角膜炎及口炎为主要临床表现的一种结缔组织病。”是由于素体阴虚或外感邪气以致津液的生成与转化缺失，人体清窍以及关节失于濡润滋养，口、眼、鼻干燥甚至涩痛、异物感等临床表现为主的虚弱性疾病。

综上可知：干燥综合征在古代医学文献中虽未有确切记载，但其繁复的证候在许多中医文献中都有渗透。通过其致病因素以及临床表现，现代大多数学者认为本病应该归于“燥证”范畴。上个世纪80年代出版的《痹病论治学》中，本病被称之为“燥痹”[8]，因为其中“燥”和“痹”不但能够表现其病因，还能够确切的表达其临床表征，在此得到了临床工作者的广泛认可。

2三焦辨证治疗干燥症

2．1上焦在肺，治上焦如羽燥邪侵入上焦，病位主要在肺，临床表现主要以为口干咽于，鼻燥出血，干咳无痰甚至痰中带血丝，目赤，耳鸣，身热，口腔溃疡，腮腺肿大，舌苔少花剥，色黄，脉细数。西医诊断查SS阳性，WBC升高。

吴氏在《温病条辨·上焦》第五十四条后的注解中提出：“由于本气自病之燥证，初起必在肺卫……以桑杏汤治之。”治疗应用辛凉清润之品来疏散开解肺卫之中的燥热邪气。由于病情病位都较为轻浅，并且位于上焦，且属与燥邪为患，因此不可以用辛阳温升之品来升发出去燥气，同时又不可以用寒凉之品遏止肺气太过，在此吴鞠通在治疗上焦之干燥大都喜爱选用质地轻并且具备发散作用之药物，因为其清润凉燥，不伤津液。例如桑叶、薄荷、杏仁、芦根之品。药量轻简，煎煮时间比较短，用于向外向上透散外邪。而在桑杏汤一方中，不仅有清热散邪利气之药，更有滋阴止咳润肺之品，符合“上者轻而扬之”“治上焦如羽”的原则。

在五十五条中吴鞠通又提出：“感燥而咳者，桑菊饮主之”。但是在后文指出“二三日不解，气粗似喘，燥在气分者，加石膏、知母……邪初入营，加元参二钱、犀角一钱；在血分者，去薄荷、芦根、加麦冬、细生地、玉竹、丹皮各二钱”。从中可以看出，吴氏在三焦之方法辨证治燥的基础之上，不但做到了从上到下，还可见到由表到里、由浅入深、由气及血的横向传变规律，使治疗方法更加严密。燕少恒等[10]在多年临床经验基础上指出在上焦之燥久必伤津，发展定为表到里，从卫入血的规律，津亏日笃，往往造成水谷精微亡失，症状可见咳喘肋痛，痰少而黏，痰中夹血，颧红颊赤，舌红苔少，甚至肤燥瘙痒，血痂累累等血证现象。

燥证严重之时，可以造成心神之病变。近年来在我国的西北地区酷暑之地，有学者[11]研究在炎热之地长时间工作，上焦见证除轻浅肺卫见证外，日久不治，可以转化为精神迟滞、少寐多梦、心烦不宁等心血不足，暗耗营血的临床症状，这里肺气属卫，心血为营，虽然二者都为上焦之脏，但是却有深浅表里之差。在此治疗不但要用升清宣浮之品，还要用滋阴安神之药。

2．2中焦脾胃，治中焦如衡所谓中焦，即是指脾胃。脾胃是机体升降的枢纽，如果病位主要在脾胃，一般会表现为面色萎黄，精神疲倦，纳差，乏力。不思饮食，甚则吞咽困难，嗳气，口干，渴欲饮水，舌红津亏，苔少，舌体瘦，脉细数等临床表现[12]。

对于燥证从中焦脾胃论治的思路，可谓历史久远，从《黄帝内经》时期就有渗透，在后期李东垣的《脾胃论》也有体现。

脾胃为后天之本，又有“脾为气血生化之源”“胃为水谷气血之海”。说明脾胃在人体的脏腑中占有非常重要的位置，又有《脾胃论》云：“内伤脾胃，百病尤生。”《素问·经脉别论》提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……”以及《素问·奇病论》曰：“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”。可见，人体在摄纳水谷精微之后，需要经过脾之运化与胃之受纳。脾胃之气旺盛，则气血生化有源，津液能够正常的输布与上承，人体的其他脏器、经络、皮毛、孔窍等可以得到濡养与滋润。在中医基础理论中，有“气能生津，津能载气”之说，津液注入人体脏腑，才能维持脏腑的正常生理功能。如果脾气不充，或内伤饮食，外感湿邪，则会伤及脾气，导致津液生化乏源，脾之阳气不能宣发外达，阳气不能推动津液运行，肌肤和清窍失于濡养，出现了干燥症状。李东垣曰：“气少作燥，甚则口中无涎[13]。泪亦津液，赖气之升提敷布，使能达其所，溢其窍。今气虚津不供奉，则泪液少也。”明确指出了气的匮乏可以导致燥邪外生。

除此之外，脾气的亏乏还会导致水液的代谢障碍，脾虚湿盛，不运水液，津液的生成途径会产生障碍，引起津液不足，临床表现可有口燥眼干。脾开窍为口，在液为涎，涎液的分泌强弱由脾所主导。脾气旺盛则会表现为口涎输出正常，口中滋润，味觉良好，从而食欲旺盛。如果脾脏病变则临床可以表现两方面，一可以为口涎流于口外的满溢情况，另一方面表现为口涎不足而出现的口干情况。又有“喉通呼吸，咽司饮食”，在五行归属之中，脾与咽同属土，脾胃所主咽部的正常生理功能，如果口涎的分泌变少，咽部失于濡润滋养，就会出现饮食涩艰，吞咽困难等一系列问题。

在气机方面，脾主运化，表现为升举清气；胃主受纳，表现为下降浊物，如果脾失升清，胃失和降，就会出现身体各物质的输送障碍，其中也表现为水液代谢障碍。水液不能散布周身而停凝，日久则聚湿成痰，不但失去了滋润的功效反而成为病理产物。若不能上承清窍，清窍失去滋润濡养，也会出现鼻干、咽干、口干等临床表现。《素问·至真要大论》提出：“诸湿肿满，皆属于脾”。其中要从脾主运化与脾主统血来说，运化中包含运化水液，如果脾气亏虚，失于健运，就会出现水液不能布散而停滞体内，从而阻滞关节、经络，临床表现可以为皮肤结节与关节痛等。又有“气为血之帅”，如果脾气亏虚，气不统血，血溢脉外，从而瘀血阻滞。如果阻滞在皮肤则会出现皮肤瘀点[14]，在关节可以表现关节肿痛等症状。

在治疗原则方面则体现为“治中焦如衡”，衡即为平衡，可理解为阴阳之平衡与气机升降之平衡，因其病机主要为脾气的失调与津液损伤，所以治疗应该为健脾益气，益胃养阴[15]。有学者[16]从脾胃论治干燥综合征效果良好，代表方为沙参麦门冬汤加减，其方中沙参与麦冬养阴益胃，扁豆健脾，骨皮清热等。从脾胃治疗干燥综合征，从气血生化之源入手，可谓标本兼治，有利于本病的彻底根除。

2．3下焦肝肾，治下焦如权病在下焦，多为病程迁延日久，一般临床表现为面色萎黄，形容枯槁，齿摇龈白，目干，头晕乏力，骨蒸潮热，脱屑，皮肤皲裂，闭经，舌红少苔，女性阴道干裂，脉细数。

多数学者[17-18]认为，干燥综合征虽然可以表现为多个脏腑的阴虚证候，但主要为肾阴虚亏。“肾为水脏”，若肾阴正常，则既可以乙癸同源，表现为肝阴充足，又可以表现为金水相生，即肺阴盈润，对于心而言，则为心肾相交，水火既济，从而使周身的脏腑官窍得以濡养。如果肾阴不足，不能抑心火，可以导致心火下移；水不涵木，肝失所养；肾、脾分别为先、后天之本，肾阴不足，则脾阴匮乏，不能运化。由此可见，肾阴不足，各脏腑之阴皆亏虚，从而水液代谢障碍。

治疗原则方面体现为“治下焦如权”，因为“非重不沉”，有学者[19]用三甲复脉汤加减效果理想，方中龟板、牡蛎、鳖甲都为咸寒填阴，而生地黄、白芍、麻仁等益气养血，滋阴润燥，从各方面补全真阴，具有良好的治疗效果。此类病证皆为日久，多有瘀滞表现，即“久病多瘀”，方中水牛角等都为血肉有情之品，又可活血化瘀。

3小结

虽然本病的临床表现与病因病机都错综复杂，中医从古至今也并没有统一的证候标准，但是若是从三焦入手本着“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”的原则来辨证论治可收到满意的临床疗效。同时要注意卫气营血由外向内的观念联合脏腑的五行生克观念交叉思考。才能具有更好的治疗效果。

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Tri-jiao treatment of Sjogren syndrome

LI Zheng

(Wangjing Hospital of CATCM,Beijing 100101,China)

Abstract：The disease is accompanied by a variety of organs of the disease,it is not easy to clarify their specific organs.Therefore,in the clinical treatment of traditional Chinese medicine is more difficult.And WU Jutong,Qing Dyfunction during repletion of malnourished COPD and surgical patients[J].Anesthesiology,1955(63):A276.

nasty on inheriting the previous theories and experiences in diagnosis and treatment,through their own practice,the creation of “Sanjiao differentiation”,and then put forward “treatment Jiao Ruyu,treating coke such as balance,coke’s reign Ruquan” puts forward new ideas and methods of diagnosis and treatment for the disease.The of Sanjiao syndrome differentiation treatment of Sjogren's syndrome theory discussion,for the clinical use of Sanjiao syndrome differentiation in the treatment of Sjogren’s syndrome and provide a theoretical basis.

Keywords：Sjogren syndrome; tri-jiao; theoretical research; TCM syndrome differentiation

(收稿日期:2015-06-24)

文章编号：2095-6258(2016)01-0071-04

中图分类号：R241.8

文献标志码：A

作者简介：李征(1969-)，男，博士，副主任医师，主要从事中医药治疗风湿病研究。

基金项目：北京市中医药“薪火传承3+3工程”建设项目,胡荫奇名医传承工作站项目(2012-SZ—C-36)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.023