血浆生物学指标与TOAST分型各亚型的相关性

李　平, 仝秀清, 楚洪波

(1.内蒙古医科大学附属医院, 呼和浩特 010059；2.长春大学 特殊教育学院，长春 130022)



血浆生物学指标与TOAST分型各亚型的相关性

李平1, 仝秀清1, 楚洪波2

(1.内蒙古医科大学附属医院, 呼和浩特 010059；2.长春大学 特殊教育学院，长春 130022)

摘要：TOAST分型是目前缺血性卒中广泛应用且被国际公认的病因学分类标准，它不仅是一种病因学分型方法，还与缺血性卒中患者的危险分级、治疗手段及疾病的预后等密切相关，因此探讨与其分型有关的生物学指标具有极为广泛、重要的临床价值。本文分析了TOAST分型与血浆生物学指标的相关性，以期为为缺血性脑病中个体化的病因分析及防治提供依据中个体化的病因及防治提供依据。

关键词：血浆；生物学指标；TOAST分型

临床常用的生物学指标是血浆生物学指标，检测某些血浆生物学指标如同型半胱氨酸、血浆纤维蛋白原、超敏C反应蛋白及脑利钠肽等，可以帮助进行TOAST分型；因此分析血浆生物学指标与TOAST亚型相关性可了解不同亚型的发病机制，为缺血性脑病中个体化的病因分析及防治提供依据。TOAST分型法是参照1993年美国Adams提出TOAST(TheTrialofOrg10172 inAcuteStrokeTreatment)分型法进行的病因学分型，是治疗急性缺血性脑血管病变安全性及有效性的研究。这是一种从病因学入手对缺血性脑血管病变进行研究的新思路。国内外较常用的病因学分型法是TOAST分型法，自形成后广泛应用于临床研究。TOAST分型分为五型，即大动脉粥样硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小动脉闭塞型(SAO)、其他明确病因型(SOE)和不明原因型(SUE)。分析血浆生物学指标与TOAST分型各亚型的相关关系，可对TOAST分型有更深一步的了解，以下是描述部分血浆生物学指标与TOAST分型各亚型的相关性综述。

1同型半胱氨酸(Hcy)

缺血性脑卒中患者大动脉硬化性卒中患者Hcy、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)、纤维蛋白原(Fg)水平高于小动脉硬化卒中患者水平。大动脉粥样硬化型(LAA)组患者Hcy水平最高，且明显高于其他各组。心源性栓塞型(CE)、小动脉闭塞型(SAO)两组之间的Hcy水平无明显差异，三组脑梗死组的Hcy水平均高于健康对照组。Hcy在脑梗死发病机制中起重要作用，其水平可在一定程度上反应脑梗死的严重，较高的Hcy水平提示患者易发小动脉闭塞型脑梗死。LAA组患者Hcy的含量最高，心源性栓塞型(CE)、小动脉闭塞型(SAO)两组患者Hcy的含量近似相等。TOAST分型中LAA型患者Hcy水平显著高于其他4个亚组(P<0.01)；LAA型和CE型患者hs-CRP水平与其他组比较差异有统计学意义(P<0.05)；LAA型与SAO型患者与对照组比较低密度脂蛋白(LDL)水平差异有统计学意义(P<0.05)，LDL水平在大动脉粥样硬化型(LAA)、心源性栓塞型(CE)、小动脉闭塞型(SAO)、其他明确病因型(SOE)和不明原因型(SUE)中无显著性差异。结论：在TOAST各亚型中，急性脑梗死患者血浆hs-CRP、Hcy及LDL水平含量不同，可以为脑梗死患者病因学分型及个体化治疗提供依据。在LAA、SAO组病人中，同型半胱氨酸水平明显比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。其它各脑梗死组患者同型半胱氨酸水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。脑梗死组患者血清胱抑素C(CysC)、Hcy、hs-CRP三者均为脑梗死的危险因素，观察组中大动脉粥样硬化型(LAA)小动脉闭塞性(SAA)患者CysC、Hcy、hs-CRP水平均高于对照组，其中以LAA增高显著。不同亚型脑梗死可能有不同的病因。与其他亚型比较，CE患者hs-CRP水平显著升高，急性脑梗死患者hs-CRP水平与其病因学分型有一定的相关性[1]。

2血浆纤维蛋白原(Fib)

除其他原因引起的缺血性卒中(SOE)因数少未作分析外，与对照组相比，脑梗死组各亚型中的FIB(血浆纤维蛋白原)浓度升高均有显著意义；其中，Fib浓度在大动脉硬化型浓度度最高，但与心源性亚型(CE)无明显差异(P>0.05)，与腔隙型(SAA)相比，两组均有显著意义(P<0.05)。血浆Fib水平在脑梗死发生、发展过程中起重要作用，其中与LAA、CE型的发生关系更为密切。各亚组中，LAA组Fib(血浆纤维蛋白原)水平最高，与其它亚型组相比差异有统计学意义(P<0.05)[2]。LAA、SAO两亚型Fib水平均较正常组高，LAA水平最高，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线确立Fib≥3.00g/l判断LAA型的灵敏度为60.1%，特异度为73.4%，阳性预测值为81.8%，阴性预测值为43.5%。Fib水平可协助急性脑梗死的早期病因学分型。TOAST分型各亚型纤维蛋白水平的分布无显著差异性(P>0.05)。在急性缺血性卒中，血浆纤维蛋白原水平与TOAST分型各亚型无联系[3]。

3超敏C反应蛋白(hs-CRP)

心源性亚型(CE)组CRP水平明显高于其它各组，其余各组中，除LAA组明显高于SAO组外，CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)[4]。CE组血浆hs-CRP、钠利尿肽(BNP)、血浆血管性血友病因子(VWf)水平与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。急性脑梗死患者血浆hs-CRP水平能辅助LAA分型，BNP、VWf水平辅助CE分型。Hs-CRP和DD水平在各亚型中有显著的不同，其中在CE组最高，其次是LAA和SAO，Fib的水平在各亚型中没有很大的不同。Hs-CRP > 6.96 mg/L被分为CE亚型，其中敏感性达41%，特异性占74%。DD > 791.30 ng/mL被诊断为CE亚型，其中敏感性达58%，特异性达78%。Hs-CRP和DD联合预测CE亚型的敏感性达65%特异性达78%，DD > 791.30 ng/mL被认为能够独立预测CE。hs-CRP和DD能够预测急性缺血性卒中的病因分型尤其是预测CE分型。DD的诊断价值要比Hs-CRP要高。CRP水平与脑卒中亚型密切相关，SAO的血浆CRP水平明显低于LAA亚组。CRP超过3.2的LAA预测效率为85.7%的敏感性。在发病机制中LAA有更活跃的炎症，这与CRP的反应密切相关。急性脑梗死(ACI)患者OX-LDL(氧化型低密度脂蛋白)、HS-CRP水平在大动脉硬化型中含量最高，在TOAST亚型不同的ACI患者中，OX-LDL、HS-CRP水平也不同。

4金属蛋白酶(MMP)

金属蛋白酶(MMP)又被称为基质金属蛋白酶，MMP主要功能是可降解多种细胞外基质成份，在人体正常的生命活动中，它都起到重要作用，从胚胎发育开始到各个组织脏器的结构和正常功能形成、以及病理状态下的组织再生与愈合，因此机体的很多病理改变，都有金属蛋白酶(MMP)的参加，在很多疾病进展过程中，如心脑血管疾病等，都有它的参与。LAA和SAO患者血浆金属蛋白酶-3(MMP-3)水平升高，以LAA亚型升高最为显著。心源性脑栓塞患者和大动脉粥样硬化性脑梗死患者MMP-9水平高于腔隙性脑梗死患者。急性脑梗死患者血清MMP-3水平增高，TOAST各亚型患者组MMP-3水平变化不同，大动脉粥样硬化性型(LAA型)组升高最显著，提示引起不同脑梗死亚型的病因也各有不同这一观点。在LAA型脑梗死疾病的发展过程中血清MMP-3水平可能引起疾病的发展[5]。大动脉粥样硬化(LAA)脑梗死患者的血清hs-CRP和基质金属蛋白酶(MMP-9)水平高于SAO组[6]。

5血尿酸

病例组血清尿酸高于对照组，血尿酸水平在大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型的血清中明显比心源性脑栓塞型、其他明确病因型、不明原因型高，具有统计学意义。血脂、血尿酸在大动脉在大动脉粥样硬化中升高明显在小动脉栓塞型中亦有升高 。LAA和SUE组尿酸水平均明显高于对照组，SAO组与对照组比较差异无统计学意义[7]。

6脑利钠肽(BNP)

利钠肽系统的重要组成部分包括脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide ,BNP)和心钠肽(ANP)，它是从心室里提炼出来的。BNP具有重要的解剖、生理、病理学用途，它主要作用机制是可以促进钠、尿的排出，有很强大的扩张血管作用，同时对抗由肾脏球旁细胞分泌的肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的收缩血管的生理效应，属于内分泌系统中降低容量负荷过重及降低血压过高的一个重要部分。

脑梗塞患者血浆BNP水平与对照组比较显著升高。心源性脑梗死(CE)BNP水平最高，其次依次为大动脉粥样硬化脑梗死(LAA)、其它明确病因脑梗死(SOE)、不明原因脑梗塞(SUE)小动脉闭塞型脑梗死(SAO)。血浆BNP水平在LAA、CE、SAO有显著的差异性，在CE、LAA、SAO中均为低表达。心源性卒中可被血浆脑利钠肽预测，血浆脑利钠肽能够成为替代心源性卒中的标记物[8]。

7 CXC配体16(CXCL16)

和对照组相比，LAA和SAO血清CXCL16浓度显著增高，LAA组血浆CXCL16水平较SAO水平显著提高。血清CXCL16在大动脉粥样硬化型卒中显著高于小动脉闭塞性卒中。

8天冬氨酸氨基氨基转移酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及纤维蛋白原(Fib)

大动脉硬化脑梗塞组(LAA)组，心源性脑栓塞组(CE),小动脉闭塞脑梗塞组(SAO)患者AST、CK、CK-MB、LDH及Fib水平显著高于明确病因型脑梗塞组(SOE)和不明病因型脑梗塞组(SUE)患者，差异具有统计学意义(P<0.05)而各组患者间补体C3没有显著差异，因而无统计学意义。血清心肌酶及纤维蛋白原与脑梗塞TOAST分型间存在密切联系。

9 D-二聚体

CE组血浆中的D-二聚体含量在急性缺血性卒中各型中，明显高于其它亚型组；同时发现LAA组中的D-二聚体含量也比SAO组、SUE组和SOE组血浆中含有的D-二聚体高。

10胱抑素C(Cyst-c)

TOAST亚型的不同Cyst-c水平也不同，Cyst-c浓度升高在LAA中最明显。提示不同病因可能引起脑梗死的不同亚型。

11残余蛋白(RLP-C)

对于血脂中的高密度脂蛋白和低密度脂蛋白与大动脉粥样硬化症的相关性，已经得到承认，除此之外血清三酰甘油水平的增高也同大动脉粥样硬化症的存在相关性，尤其是残余蛋白水平的增高，可能的机制是残余脂蛋白通过促使大动脉中层平滑肌细胞的增殖,引起单层内膜细胞功能紊乱并诱导其死亡，导致炎症过程的发生，促使包括FAS在内的炎症介质释放，导致了其他脂蛋白的代谢紊乱，最后出现动脉粥样硬化症的改变。因此,降低残余脂蛋白在血浆中的含量,抑制其异常的病理过程,可以降低动脉粥样硬化症的发生发展。RLP-C水平在大动脉粥样硬化组较其他各亚型组高。[9]

12血清骨保护素(OPG)

骨保护素(OPG)属于肿瘤坏死因子的受体，从其功能特点出发，也被命名为破骨细胞抑制因子(ostelclastogenesis inhibitory factor，OCIF)，其主要功能就是抑制破骨细胞的功能。近年来，伴随着边缘学科的广泛开展，基础医学的研究人员与细胞分子生物学及药理学工作人员的广泛深入的探讨研究，已经揭示出骨保护素对于破骨细胞抑制的机制，从而影响到正常骨组织生长代谢的过程，利用这一机制骨保护素在很多骨科疾病中作用突出，同时研究表明骨保护素(OPG)可以在血管第一层内膜细胞、中层平滑肌细胞中表达和释放，骨保护素(OPG)主要影响内膜细胞结构光滑完整性来预防炎症介质的血管损害作用。因此对冠心病(AMI动脉粥样硬化、糖尿病的并发症等起到重要的作用。

LAA组血清骨保护素(OPG)与SAO组和对照组相比，OPG水平明显增高，具有统计学意义(P<0.05)。SAO组与对照组血清OPG水平比较结果相近，差异无统计学意义。

参考文献：

[1]Adams HP J r, Bendixen BH, Kappelle LJ, etal. Classification of subtype of acute ischemic stroke, Definition for use inamulti center clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J] .Stroke, 1993, 24 (1):35-41.

[2]乔淑冬, 高晓红, 刘娜,等. Hcy、Hs-CRP及Fg水平在缺血性脑卒中亚型间的差异[J]. 中国神经免疫学和神经病学杂志, 2010, 17(6):421-422.

[3]安雨生. Hcy与脑梗死TOAST分型不同亚型的关系及治疗研究[J]. 中国医药指南, 2012, (36):275-276.

[4]朱艳丽. 高同型半胱氨酸血症与脑梗塞TOAST亚型关系及治疗研究[J]. 中国医药导刊, 2015(6)：49.

[5]王松林, 王云甫，周会平,等. 脑梗死急性期血浆同型半胱氨酸与TOAST分型关系的临床意义[J]. 现代医药卫生, 2014, (20):3088-3090.

[6]周会平, 王金桃, 刘毅坚. 脑梗死急性期血浆同型半胱氨酸与TOAST分型关系的临床意义[J]. 现代医药卫生, 2014, (20):3088-3090.

[7]肖雅娟, 刘改祥. 血清胱抑素C、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白与不同类型脑梗死的相关性分析[J]. 包头医学院学报, 2014(6)：38-40.

[8]梁容仙, 廖仁昊, 胡伟东,等. 急性脑梗死患者氧化低密度脂蛋白、高敏C-反应蛋白水平变化及其与TOAST分型的关系[J]. 陕西医学杂志, 2010, 39(4):439-441.

[9]郑丽娜，额尔敏朝鲁.Ⅰ型糖尿病足坏疽与血浆Hcy、VB12的关系[J].内蒙古民族大学学报(自然科学版)，2013(3)：331-333.

责任编辑：程艳艳

Correlation between Plasma Biological Parameters and Each Subtype of TOAST Typing

LI Ping1, TONG Xiuqing1, CHU Hongbo2

(1.Attached Hospital to Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, China;2.Special Education College,Changchun University, Changchun 130022, China)

Abstract：TOAST typing, acknowledged by the world, is an etiology classification standard widely used in ischemic stroke, which is not only a kind of etiology classification method, but also closely related to patients′ risk classification, treatment and prognosis, so it is of wide and important clinical value to explore the biological indexes related to typing. This paper analyzes the correlation between plasma biological parameters and TOAST typing, hoping to provide references for checking the causes and prevention of individual ischemic encephalopathy.

Keywords：plasma; biological indicators; TOAST typing

中图分类号：R331

文献标志码：A

文章编号：1009-3907(2016)02-0037-04

作者简介：李平(1988-)，女，内蒙古通辽人，硕士研究生，主要从事神经内科方面研究；仝秀清(1971-)，女，内蒙古呼和浩特人，主任医师，硕士，主要从事神经病学研究；楚洪波(1976-)，男，吉林松原人，副教授，硕士，主要从事软组织损伤治疗研究。

收稿日期：2015-12-18