北京社区医院与三甲医院共同管理的2型糖尿病达标率动态变化*

庄　宁　张建东　万　钢　高丽娟　边　川　陈怀宁　杨光燃　袁申元

yanggr_55@126.com



北京社区医院与三甲医院共同管理的2型糖尿病达标率动态变化*

庄宁1张建东1万钢3高丽娟1边川1陈怀宁1杨光燃2,#袁申元2

yanggr_55@126.com

【摘要】目的：分析北京劲松社区医院与北京三甲医院联合管理社区2型糖尿病(T2DM)患者的5年达标动态效果。方法：劲松社区441例T2DM患者随机分为强化管理组(强化组，n=220)和标准管理组(标准组，n=221)；分别采用不同连续联合管理5年，比较两组管理前后各相关指标和联合达标率，以及不同年份两组各指标达标率变化。结果：管理前两组间除舒张压(DBP)外，其它各指标既空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、收缩压(SBP)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C))达标率比较均无统计学意义(P>0.05)，联合管理后，两组组间各项指标达标率和联合达标率均明显高于管理前(P<0.01)，强化组5年联合达标率(40.91%)显著高于标准组(32.13%)(P<0.05)；强化组FPG、HbA1c、血压达标率分别为从54.09%到72.27%、40.00%到70.09%、68.18%到86.81%，也显著高于标准组(P<0.01)。结论：社区医院与三甲医院联合管理模式可有效提高T2DM患者达标率。

【关键词】2型糖尿病；社区管理；联合达标率

糖尿病(DM)作为一种慢性终生性疾病，其病程长、并发症多、病情复杂，极大地危害着患者的健康，同时也给患者家庭和社会带来沉重经济负担和痛苦。2型糖尿病(T2DM)患者长期强化控制血糖可降低微血管并发症。虽然英国的一项DM管理10年的报告显示强化血糖控制对减少心肌梗死的发生没有显著性作用[1，2]，但也有报道经延长血糖控制时间，患者心肌梗死和全因死亡风险减少了13%[3]。还有一项荟萃分析显示，糖化血红蛋白(HbA1c)每下降1%，非致命性心梗相对风险降低15%[4]。中国是DM大国，70%-80%患者死于其并发心血管疾病。为全面减少DM微血管及大血管并发症，本项目组采用三甲医院与社区医院联合管理T2DM的全新模式，效果较好。北京市劲松社区卫生服务中心从2008年开始与三甲医院协作开展社区T2DM综合管理已初步获益[5]。本文报道通过60个月(5年)联合管理，T2DM患者各相关指标及联合达标率变化，为管理DM新模式的推广应用提供经验。

1资料与方法

1.1对象和分组

在北京市劲松社区居住5年以上，符合WHO诊断标准[6]的T2DM患者441例，年龄30-80岁，均自愿参与本项研究。排除：(1)依从性差、严重活动障碍者；(2)严重肝、肾功能不全者；(3)严重精神分裂者。按随机数字表法将其分为强化管理组(强化组，n=220)和标准管理组(标准组，n=221)。联合管理病例纳入时间从2008年8月至2014年8月。强化组与标准组性别、年龄、民族、婚姻状况、职业状况、月收入和病程分布差别等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2管理模式和规范

管理模式：所有患者均由三甲医院两位主任医师全程指导社区医师依据T2DM防治指南[7]，制定个体化管理规范，并固定全科主治医师负责管理。强化组：按规范治疗并且每3个月检测一次HbA1c，每6个月检测一次尿白蛋白排泄率(UAER)，每两个月随访复诊一次，及时调整治疗药物，做好病历记录。标准组：按规范治疗，并且每6个月检测一次HbA1c，每年检测一次UAER，每3个月随访复诊一次，适时调整药物，做好病历记录，两组患者每年检测一次肝、肾功能、血脂、心电图；每年做一次眼底照相。

表1　两组一般资料比较

1.3评价指标和达标标准

1.3.1评价指标：实施联合管理前检查比较两组各项人口学指标的可比性，包括年龄、民族、婚姻、职业、收入、病程等。在实施联合管理前后各检查一次空腹血糖(FPG)、HbA1c、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。以上指标按化验室常规方法操作。

1.3.2有关指标的达标标准：按照指南[7]， FPG<7.2mmol/L，HbA1c<7.0%， SBP<130mmHg， DBP<80mmHg，未合并冠心病者LDL-C<2.6mmol/L，合并冠心病者LDL-C<1.8mmol/L，满足以上各项指标水平者为T2DM联合达标。达标率=达标例数/总例数×100%。

1.4统计学处理

2结果

2.1两组管理前后有关指标水平变化

联合管理前强化组与标准组血液FPG、HbA1c、SBP、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)，只有强化组的DBP显著高于标准组(P<0.05)；联合管理后，两组FPG、SBP、DBP、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)，只有强化组HbA1c水平显著低于标准组(P<0.05)。各指标联合管理前后比较，强化组管理后各指标水平均比管理前降低(P<0.05)，标准组除DBP与管理前无统计学差异(P>0.05)外，其它指标均明显降低(P<0.05)。见表2。

2.2两组管理前后有关指标达标率比较

两组组内比较，联合管理后，各项指标达标率和联合达标率均明显高于管理前(P<0.05)；两组组间比较管理前所有达标率均无统计学差异(P>0.05)，联合管理后强化组联合达标率显著高于标准组(P<0.05)。见表3。

表2　两组联合管理前后有关指标水平变化±s)

注:与标准组管理前比较，1)P<0.05；与同组管理前比较，2)P<0.05；与标准组管理后比较，3)P<0.05

表3　两组联合管理前后有关指标达标率(n，%)

注：与同组管理前比较，1)P<0.05；与标准组管理后比较，2)P<0.01

表4　两组各项指标不同年份达标率的动态变化(%)

注：与同年标准组比较，1)P<0.05

2.3两组2008-2014年达标率比较

2008年，两组各项指标达标率及联合达标率均无统计学意义(χ2=0.656、1.242、0.426、1.042、0.098,P>0.05 )。到2009年，强化组HbA1c达标率低于标准组(χ2=6.014,P<0.01)，LDL-C达标率高于标准组(χ2=13.480,P<0.01)。到2010年，强化组LDL-C仍高于标准组(χ2=8.949，P<0.01)，联合达标率强化组高于标准组(χ2=7.405，P<0.01)。到2011年，两组达标率无统计学差异(χ2=0.336 ,P>0.05)。到2012年，只有FPG达标率强化组低于标准组(χ2=3.36，P<0.05)。到2013年，两组达标率无统计学差异(χ2=1.955,P>0.05)。到2014年，强化组HbA1c、LDL-C达标率高于标准组，联合达标率也高于标准组。各年份中，以FPG，HbA1c和血压的达标率较高，FPG在2009-2014年超过60%；HbA1c在2010-2014年均接近或超过60%；血压在2009-2014年均超过70%；LDL-C在各年度里只有2013年和2014年超过50%。联合达标率2008年较低(2.26%-2.73%)，之后超过两位数， 2013年后超过30%。见表4和图1。

图1　不同年度两组各项指标和联合达标率的动态变化

3讨论

DM是以代谢紊乱为主要表现，血管病变为主要结局的临床综合征，只有全面控制DM的多种危险因素，才能有效控制DM的发展和并发症的发生[1，2]。作为一种复杂的慢性疾病，在疾病的控制中，DM患者个体、家庭和社区卫生服务机构的作用越来越受到重视[8，9]，社区医院与三甲医院协同管理模式也应运而生。本研究以三甲医院主任医师长期深入社区会诊指导、培训社区全科医师，协同管理社区DM患者为特色，提高了社区管理水平和效果。

血糖控制是DM管理的重点。本资料中441例T2DM患者历经5年强化管理后，FPG平均值降至6.8mmol/L，HbA1c平均值也降至6.7%，达标率有显著提高，尤以强化组的HbA1c达标率从管理前40.0%上升为管理后70.9%，明显高于标准组的65.1%。较之迟家敏等[10]2008年报道的24.6%(以HbA1c<6.5%为达标标准)以及北京社区糖尿病研究(BCDS)2010年报告[11]的31.8%(也以HbA1c<6.5%为达标标准)高出很多，表明三甲医院和社区医院协同强化管理可以显著提高T2DM患者血糖达标率。

控制血压和血脂也是DM管理的重要内容。UKPDS研究发现，强化血压控制可以降低DM合并高血压患者死亡及DM相关并发症风险[12]。我们前期调查发现，未经联合管理的社区T2DM患者血压达标者仅为17.8%[13]。本文T2DM强化组患者的收缩压比管理前平均下降5.4mmHg、舒张压平均下降2.6 mmHg，达标率达86.81%，比标准组高2%左右。本课题组先期报道，不经联合管理的T2DM患者血脂水平(LDL-C)达标率为30.9%[14]，本次行联合强化管理的T2DM患者LDL-C明显下降，达标率达55.92%，显著高于标准组(49.73%)。

按照T2DM防治指南[6]的要求，只有提高联合达标率才能说明DM管理有效，才有可能使强化组终点事件减少，从而减少病人的痛苦和死亡[15]。本课题组对441例T2DM患者实施社区医院和三甲医院联合管理3年时的联合达标率为强化组13.59%，标准组15.69%，而联合管理5年后，强化组联合达标率上升为40.91%，标准组升高到32.13%。进一步说明联合管理时间延长，对社区DM的综合防治效果更好。

DM的长期管理既要控制血糖、HbA1c等糖代谢指标及血压、血脂、肥胖等心血管危险因素[16]，还要实时观察相关指标的波动，以利于制定社区有效干预管理方案。 但有关文献对上述指标的动态变化少有报道。本研究在5年的连续管理过程中发现，T2DM患者FPG、HbA1c、血压、LDL-C水平呈现逐步改善的趋势，但各项指标达标率仍显示有明显波动，尤以强化组波动较明显。原因可能与参与医师持续强化管理的理念容易懈怠有关，一旦患者有了进步，医师可能会放松管理；也与病人能否持之以恒坚持合理饮食与适量运动、积极配合管理有关。所以必须不断强化综合控制的重要性，不断强化管理目标。同时加强对患者自我管理的教育和引导，强调一对一生活方式的干预，提高患者的依从性和自觉性，以降低DM患者远期并发症风险[17]。

国外研究显示，通过综合管理降低DM患者心血管事件发生率需8-10年[18]。我们的联合管理已逾5年，结果业已表明，强化管理组T2DM患者的血糖、血压达标率得到显著提升，血脂改善达标率在5年中也稳步升高，但程度没有血糖和血压明显，这可能与管理过程中，社区全科医师更关注血糖和血压，对LDL-C的调控重视不足有关。因而要求专家和全科医师进一步强化血脂达标理念和长期坚持的信心，并传递给病人，通过多方配合，实现综合达标率的显著提升，同时达到降低心、脑血管事件的目的。

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庄宁 (1974-) 女 ，汉族 ，副主任医师， 研究方向：糖尿病社区防治与管理

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Dynamic Changes of the Control Rate in Type 2 Diabetes Patients Managed by Community Hospital and Tertiary Hospital Jointly in Beijing

ZHUANG Ning1, ZHANG Jian-dong1, WAN Gang3,GAO Li-juan1, BIAN Chuan1, CHEN Huai-ning1,YANG Guang-ran2,#, YUAN Shen-yuan2

1Jingsong Community Health Service Center, Beijing 100021,China；2Department Endocrinology of Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China;3Medical Record Statistics Room, Beijing Ditan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100015, China；#Corresponding author

【Abstract】Objective: To explore the dynamic effects of 5 years outcome rate of patients with type 2 diabetes who was joint managed by jinsong community and tongren hospital. Method: 441 patients with type 2 diabetes in Jinsong community were randomly divided into to the intensive group(n=220) and the standard group(n=221) randomly. They were managed by unified model respectively for five years. The changes in the indicators and the joint standard-achieving rate were compared before and after 5 years' treatment.Results: There were no significant differences in compliance rates between the two groups before comprehensive management (P>0.05). After comprehensive management, the joint standard-achieving rate in the intensive group control increased from 2.73% to 40.91%, which was significantly higher than that in the standard group(32.13%). The control rates of fasting plasma glucose, glycolated hemoglobin and blood pressure in the intensive group were increased from 54.09% to 72.27%, 40.00% to 70.90% and 68.18% to 86.81%, respectively which were significanlly higher than that of standard group (P<0.01). The differences were statistically significant.Conclusion: The joint management mode of community hospitals and 3 A hospitals could improve the standard-achieving the patients with type 2 diabetes.

【Key words】Type 2 Diabetes; Community management; Joint standard-achieving

作者简介：本文第一

[中图分类号]R197

[文献标识码]A

[文章编号]1005-1740(2016)01-0024-06

*[基金项目]首都医学发展科研基金(2007-1035);首都卫生发展科研专项(2011-2005-01);国际糖尿病联盟桥基金(ST12-024)

本文2015-03-12收到，2015-12-22修回