帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗通定围手术期镇痛的疗效

田晓云　吴晓阜　徐欣昌

作者单位：　山东枣庄矿业集团中心医院　277800



帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗通定围手术期镇痛的疗效

田晓云吴晓阜徐欣昌

作者单位：山东枣庄矿业集团中心医院277800

【摘要】目的研究观察帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗通定对老年全髋关节置换术围手术期镇痛的疗效。方法选取70例老年全髋关节置换术患者，随机分为试验组和对照组，试验组在切皮前30分钟以及术后第1天、第2天静脉滴注帕瑞昔布钠40mg，每12小时1次，并在术后第1天开始口服罗通定片60mg，3次/日。对照组在与试验组应用帕瑞昔布钠相同时间点给予盐酸曲马多片100mg，每12小时1次。记录患者术后疼痛评分、关节功能恢复情况、检测围手术期体温、白细胞总数、超敏C反应蛋白及围手术期血清白介素-6水平。结果在静息疼痛和活动疼痛方面，试验组在术后所有考察的时间点VAS评分均低于对照组(P<0.05)，试验组术后各时间点体温、白细胞总数、超敏C反应蛋白和白介素-6水平均低于对照组(P<0.05)，在直腿抬高、下地活动和出院天数方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗通定对老年全髋关节置换术围手术期镇痛的疗效显著，并具有降低术后炎症应激水平的作用。

【关键词】帕瑞昔布钠罗通定全髋关节置换术

人工髋关节置换术是治疗髋关节终末期病变的重要手段[1]，可以解除疼痛，恢复关节活动功能，提高患者的生活质量，然而髋关节人工置换术围手术期将产生持续性剧烈疼痛，甚至可以达到48小时以上[2]，如果术后得不到良好的镇痛，将导致功能不良，深静脉血栓、焦虑不安、抑郁和变为慢性疼痛[3]，如何有效减轻患者围手术期的疼痛成为医务工作者研究的焦点。

超前镇痛是由Crile在1913年提出之后，经过Woof[4]重提并发展后广泛应用于临床，其作用机制为在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的镇痛措施，通过降低外周和中枢疼痛敏感化，减少伤害性刺激的传入，从而发挥镇痛的作用[5]。本研究在髋关节置换术后联合应用帕瑞昔布钠超前镇痛和罗通定，并从疼痛情况、功能恢复情况、炎症应急反应情况三个方面评估其临床疗效，为临床应用提供参考。

1.材料与方法

1.1材料选取2014年1月1日至12月31日于我院骨科择期行单侧髋关节置换手术70例，其中男性36例，女性34例，年龄62~82岁，平均年龄71.0±8.9岁。纳入标准为：因股骨头坏死、骨关节炎、髋臼发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等拟行单侧全髋关节置换术。排除标准：①既往有麻醉药品依赖性及精神类药物滥用史的患者；②有严重合并症患者，如心脏、脑、肝肾及血液系统疾病的患者；③因急性创伤或翻修行髋关节置换者；④存在使用帕瑞昔布钠、盐酸曲马多、罗通定禁忌症的患者。将该70例患者随机分为观察组与对照组，每组35例。两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并报医院伦理委员会批准。

1.2方法将70例老年髋关节置换手术患者分为试验组和对照组两组，试验组35例分别于切皮前30分钟及术后第1天、第2天分别静脉滴注注射用帕瑞昔布钠(厂家：辉瑞制药有限公司，批号：H54117)40mg，每12小时1次，并在术后第1天开始口服罗通定片60mg，一日3次。对于体重低于50kg的老年患者，帕瑞昔布的初始剂量减至常规推荐剂量的一半即20mg，术后两天的用药剂量为20mg，每12小时1次。对照组35例患者在与试验组应用帕瑞昔布钠相同时间点给予盐酸曲马多片100mg，12小时1次。

1.3疼痛评估疼痛强度采用视觉模拟评分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛[6]。由临床医师根据患者的情况分别对患肢静息时和主动运动时的疼痛进行评估，评分的时间点为入院体格检查时、术后6小时、12小时、24小时、48小时以及72小时，共进行6次评分。

1.4功能恢复情况患者髋关节的功能恢复情况主要包括：术后完成直腿抬高所需天数(可主动直腿抬离床面)、术后下地活动所需天数(无人搀扶情况下行走)及术后出院所需天数。

1.5炎症应激反应于术前1天，术后6小时、12小时及24小时测定两组患者围手术期体温，同时在相同的时间点抽取患者上肢静脉血用于测定白细胞总数、超敏C反应蛋白(Hs-CRP)及围手术期血清白介素-6水平，其中白介素-6的测定采用酶联免疫吸附试验双抗夹心法。

2.结果

2.1两组患者疼痛评估比较在静息疼痛和活动疼痛方面，观察组和试验组在入院体格检查时的VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。在静息疼痛方面，试验组在术后6小时、12小时、24小时、48小时、72小时的VAS评分低于对照组，其中在术后6小时、12小时、24小时、48小时试验组的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在活动疼痛方面，试验组在术后所有考察的时间点VAS评分均低于对照组，其中在术后6小时、12小时、24小时、48小时两组的差异有统计学意义(P<0.05)。具体结果见表1和表2。

表1　髋关节置换手术患者手术前后各时间点

表2　髋关节置换手术患者手术前后各时间点

2.2两组患者功能恢复情况结果试验组和对照组中各有2例患者因为下肢深静脉血栓和术后部位脱臼未完成直腿抬高、下地活动和出院天数的数据统计。与对照组比较，试验组在完成直腿抬高、下地活动方面无明显差异。在出院天数方面，因为试验组有5例患者发生术后切口感染，对照组有4例患者发生术后切口感染，住院时间有所延长，但是两组间差异无统计学意义(P<0.05)。具体结果见表3。

表3　两组患者功能恢复情况比较(天)

2.3炎症应激反应结果试验组和对照组术前体温、白细胞总数、超敏C反应蛋白以及白介素-6均无明显差异。试验组和对照组术后6小时、12小时以及24小时的超敏C反应蛋白和白介素-6较术前明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)，术后24小时的体温和白细胞总数较术前差异有统计学意义(P<0.05)。试验组术后各时间点体温、白细胞总数、超敏C反应蛋白和白介素-6水平均低于对照组，其中两者在术后12小时、24小时体温、白细胞总数、超敏C反应蛋白和白介素-6差异有统计学意义(P<0.05)，但两者在术后6小时体温和白细胞总数差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果见表4。

3.讨论

患者术后肌肉及临近部位关节的早期活动、主动、无痛的活动，对于功能恢复至关重要，但术后患者因剧烈疼痛而惧怕肢体活动，阻碍早期功能锻炼，从而出现软组织萎缩、关节粘连等病理变化，最终导致肢体功能不可逆性损害[7，8]。而有了超前镇痛的良好效果则能克服这一难题。

罗通定和帕瑞昔布钠可以从不同的途径减轻疼痛。罗通定是延胡索乙素的左旋体，为选择性中枢多巴胺D2受体阻断剂，能够阻断脑内多巴胺受体，增加和痛觉有关的脑啡肽原和内啡肽原的mRNA表达，促进脑啡肽和内啡肽的释放[9，10]，同时能在脊髓和脊髓上水平抑制外周痛觉传导，起到良好的镇静止痛作用[11]。

帕瑞昔布钠为可以静脉和肌肉注射的高选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂，可同时抑制外周及中枢前列腺素合成，从而发挥镇痛抗炎及抑制痛觉过敏作用，同时帕瑞昔布钠还具有解热、抗炎的作用，有利于髋关节置换术后患者的恢复。且有文献报道帕瑞昔布钠不增加麻醉药术后的不良反应[12，13]。

表4　两组患者炎症应激反应变化情况

注：*该时间点试验组与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，#该时间点与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。

超前镇痛可以减少外周和中枢疼痛敏感化，一方面可以使患者的痛阈维持在较高水平，面对术后自身活动产生新刺激时没有过激的疼痛反应，产生较好的镇痛效果[14]。另一方面，药物的镇痛作用时间可以超过理论上的药理作用时间，减少患者强烈疼痛的记忆时间，改善对手术以及术后疼痛的恐惧心理，提高患者的自信心，从而促进患者早日下床进行功能恢复[15]。本研究结果显示，试验组无论是在静息疼痛还是活动疼痛方面，在术后6小时、12小时、24小时、48小时、72小时的VAS评分明显低于对照组，在72小时时患者的静息疼痛评分小于1，手术造成的疼痛刺激已经基本消除，此时的疼痛主要为患者活动方面的疼痛，但研究中患者的疼痛评分小于3，属于患者可耐受的范围，从而使患者不因惧怕疼痛而减少锻炼，有利于患者的功能恢复。虽然研究结果表明两组患者在直腿抬高天数和下地的天数都少于对照组，但是与对照组相比，试验组患者直腿抬高的天数以及下地的天数均有减少的趋势。

前列腺素是体内最重要的炎症介质，可以导致体温升高并引起炎症反应，帕瑞昔布钠通过选择性抑制环氧合酶-2活性而降低PG的合成，从而降低术后体温和炎症反应水平[16]。罗通定除具有镇痛，镇静、安定和中枢性肌肉松弛的作用外，还具有抑制炎症反应的作用。陈燕启等[17]报道在缺血再灌注时，罗通定可通过抑制蛋白-κβ的降低和核因子-κβ的活性，下调肿瘤坏死因子-αmRNA和白细胞介素-1βmRNA的表达，抑制炎症反应。本研究中罗通定联合帕瑞昔布钠超前镇痛组在术后12小时和24小时的炎症反应水平明显低于对照组，证实帕瑞昔布钠联合罗通定在一定程度上抑制了机体的炎症反应并加速患者机体的康复，提升患者功能恢复的速度，降低患者的住院天数，具有一定的社会和经济效益。

帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗通定在老年全髋关节置换术术后的镇痛效果显著，并降低术后炎症应激水平和促进关节功能恢复。该项研究在临床实践中已经开始尝试并取得了一定的疗效。因此，帕瑞昔布钠超前镇痛联合罗通定在老年全髋关节置换术围手术期的研究有待进一步在临床推广应用，从而更好地服务于患者。

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Curative effect observation of elderly Total Hip Arthroplasty Perioperative of Parecoxib Sodium Preemptive Analgesia with Rotundine

(TIANXiaoyun,WUXiaofu,XUXinchang.TheCentralHospitalOfZaozhuangMiningGroup，Shandong277800,China.)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the curative effect of elderly total hip arthroplasty perioperative of parecoxib sodium preemptive analgesia with rotundine.MethodsSelected 70 cases of elderly patients with total hip arthroplasty， randomly divided into experimental group and control group， The experimental group intravenoued parecoxib sodium 40mg on 30min before the incision and the first and second days after surgery，q12h.And the first day after surgery oraled rotundine 60mg，tid.The control group gived tramadol hydrochloride 100mg in the same time of parecoxib sodium，q12h.The patients ’ postoperative pain score，joint function recovery were recorded，and the perioperative body temperature， total number of white blood cells， hypersensitive c-reactive protein and perioperative serum level of interleukin -6 were detected. ResultsThe VAS of the patients in the experimental group at the stages were lower than those in the control group (P<0.05).The postoperative Patients’ temperature at each time point， total number of WBC， hypersensitive c-reactive protein and interleukin-6 levels were lower than those in the control group(P<0.05)；In the straight leg-raising above or on Ambulation and the days of discharged， the differences between the two groups had no statistical significance (P>0.05). ConclusionsThe effection is significant about elderly total hip arthroplasty perioperative of parecoxib sodium preemptive analgesia with rotundine, and stress levels have reduced of the role of postoperative inflammation.

【Key words】Parecoxib sodium, Rotundine, total hip arthroplasty

收稿日期：2015-12-9

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.024