1例陈旧性心梗PCI术后频发室性早搏的处理

杨婷+李静

摘 要 1例77岁男性陈旧性下壁心肌梗死患者入院行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，术后第2天突发胸闷，心电图示频发室性早搏，给予改善心肌血供、维持电解质平衡及抗心律失常治疗后病情逐渐稳定。考虑频发室性早搏与PCI术、血钾偏低、不规范使用胺碘酮及患者睡眠差、情绪紧张相关。

关键词 陈旧性心梗 频发室性早搏 胺碘酮

中图分类号：R541.73 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2016）03-0070-03

Treatment for a patient with frequent ventricular premature contractions complicated with old myocardial infarction after percutaneous coronary intervention

YANG Ting1， LI Jing 2*（1. Department of Pharmacy， The Second Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230601， China；

2. Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT A 77-year-old man with old inferior wall myocardial infarction was hospitalized for percutaneous coronary intervention. On the second day after surgery， the patient suddenly felt dyspnea. The electrocardiogram showed frequent ventricular premature contractions. The patients condition was gradually stabilized after improving blood supply， maintaining electrolyte balance and using antiarrhythmic agents. Frequent ventricular premature contractions might be associated with percutaneous coronary intervention， potassium depletion， irregular use of amiodarone， poor sleep and emotional stress.

KEY WORDS old myocardial infarction； frequent ventricular premature contractions； amiodarone

室性早搏是一种最常见的心律失常，正常人或各种心脏病患者均可发生。缺血、缺氧、麻醉、手术、药物、电解质紊乱、不良的情绪和生活方式是常见诱发因素。无器质性心脏病者发生室性早搏不会增加心脏性死亡的危险性，但对于有器质性心脏病患者尤其是急性心肌缺血者发生室性早搏可能是致命性室性心律失常的先兆。现报告一例陈旧性心梗经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后出现频发室性早搏的治疗过程并分析发生室性早搏的原因，以期引起临床的重视，减少此类心律失常的发生。

1 病史摘要

患者，男性，77岁，因“反复胸闷、气促13年余，加重半年余” 入院。

患者自诉于1998年无明显诱因出现持续性胸痛，当地医院根据心电图和心肌酶动态变化诊断“急性心肌梗死”，经治疗后病情好转（具体不详）。近10年来胸闷、气促反复出现，近半年较前加重，每次发作持续半小时至数小时不等，胸闷严重时伴有出汗，无明显胸痛，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢浮肿。1月前在外院就诊，胸片示：两肺纹理增多；心超示：左室壁室间隔增厚，左室壁收缩活动稍减弱，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度返流，EF值低；24 h动态心电图示：最慢心率57次/min，最快心率135次/min，室性早搏1 115次，1阵室速和9次成对室性早搏，室上性早搏21次。经治疗后未见好转（具体不详）。此次为进一步诊治入院。

患者有高血压病3年余，最高血压150/90 mmHg，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪复方制剂，血压控制可。有支气管哮喘病20余年，长期服用民间偏方，病情控制可。否认糖尿病。否认吸烟饮酒等不良嗜好。

体格检查：血压120/80 mmHg。两肺未闻及啰音，心前区无隆起，心界不大，心率 90次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

实验室检查（第一天）：血脂：TG 2.31 mmol/L，HDL 0.85 mmol/L，LDL 2.02 mmol/L；电解质：K+ 4.0 mmol/L；血尿粪常规、心肌酶学、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能未见异常；心电图：窦性心律，III、avF呈Qr型，QT/QTc 398/464 ms；心超：左室壁非对称性肥厚，EF 70%。

入院诊断：冠心病 陈旧下壁心肌梗死；心律失常：短阵室速、室性早搏；高血压病1级 很高危组。

入院后给予阿司匹林肠溶片 0.1 g qd po；氯吡格雷片 75 mg qd po；单硝酸异山梨酯缓释片 40 mg qd po；普伐他汀片20 mg qn po；地尔硫？缓释片90 mg qd po；厄贝沙坦片 150 mg qd po。入院第三天加用胺碘酮0.2 g tid po。

患者入院6 d来，心率70～80次/min，律齐，血压（115～135）/（70～75） mmHg，无胸闷气促，无头痛等症状，但有纳差，且睡眠欠佳。

入院第七天行冠脉造影，造影示左回旋支近端完全闭塞，右冠全程弥漫性病变，最窄处狭窄90%伴斑块破溃征象。左回旋支闭塞段拟行介入治疗，经尝试后放弃。于右冠串联植入三枚雷帕霉素药物支架。术后患者无特殊不适主诉。血压 115/75 mmHg，心率70次/min，律齐。

实验室检查（第七天）：心肌酶：cTnT 0.194 ng/ml、CK-MB 25 U/L；心电图：窦性心律，III、avF导联呈Qr型，QT/QTc 430/460 ms。

入院第八天，胺碘酮片0.2 g tid po 改为0.2 g qd po，加用低分子肝素4 100 IU ih q12h。下午3时患者诉胸闷、心慌不适，无胸痛、出汗，查体：血压110/65 mmHg，HR 86次/min，律不齐，听诊未闻及啰音。心电图示频发室性早搏，部分呈二联律，III导联呈Qr型，V2～V4导联T波双相，V5～V6导联T波倒置，QT/QTc 334/439 ms。立即给予硝酸异山梨酯片10 mg舌下含服，随后硝酸异山梨酯注射液1.2 mg/h ivgtt，胺碘酮注射液0.15 g iv。安抚患者情绪，嘱其注意休息。40 min后患者胸闷、心悸症状好转，复查心电图示窦性心律伴偶发室性早搏，III导联呈Qr型，V4～V6导联T波低平，QT/QTc 382/435 ms。实验室检查（第八天）：心肌酶：cTnT 0.225 ng/ml，CK-MB 20 U/L；电解质：K+ 3.5 mmol/L。给予门冬氨酸钾镁口服溶液10 ml tid po，胺碘酮片改为0.2 g bid po。患者病情逐渐好转，入院第九天要求出院。出院时查体：血压120/65 mmHg，心率68次/min，律齐，双肺未闻及啰音。复查电解质K+为4.0 mmol/L。出院医嘱：阿司匹林肠溶片 0.1 g qd po；氯吡格雷片 75 mg qd po；地尔硫？缓释片90 mg qd po；普伐他汀片20 mg qn po；厄贝沙坦片 150 mg qd po；胺碘酮0.2 g bid po，出院第五天改为胺碘酮0.2 g qd po。出院药学监护：注意有无心慌胸闷再发，是否有出血倾向如黑便、血尿、皮肤瘀斑、鼻、口腔粘膜等部位出血，有无肌痛、肌无力等症状，监测心率、心电图、肝肾功能、电解质、肌酶等。尤其需要注意，长期服用胺碘酮，出院后1个月内应随访心率、心电图、电解质等，之后建议服药第1年每3个月随访一次甲状腺功能、胸片、心电图、肝功能、电解质等，此后至少每半年随访一次上述指标，如有不适及时就诊。

2 药师分析与建议

2.1 频发室性早搏的原因

2.1.1 基础疾病

患者以冠心病陈旧性心梗入院，入院后虽然已行PCI术，但冠脉并未完全开放，手术中可能损伤心肌或有小的栓子脱落，阻塞远端血管，造成急性心肌缺血，故术后心肌酶学指标偏高，心电图提示有T波改变。这种急性心肌缺血是诱发室性早搏的原因之一。

2.1.2 电解质紊乱

患者入院第八天下午胸闷气促发作时监测电解质提示K+ 3.5 mmol/L，虽然未达到低钾血症标准，但考虑血K+偏低，细胞内K+浓度更低，引起心脏自律性增高，可能诱发室性早搏。

2.1.3 药物因素

患者入院第三天服用胺碘酮控制室性早搏。该药心血管不良反应常表现为窦缓、窦停或窦房阻滞、房室传导阻滞、QT间期延长伴尖端扭转性室速，主要出现在低血钾和并用其他延长QT的药物时。患者发病时测血钾偏低，但心电图并未提示有上述心律失常发生，QT间期正常，且患者刚开始服用胺碘酮5 d即减量，尚未达到有效血药浓度，故此次频发室性早搏与胺碘酮不良反应相关性不大，但早期未给予合适的负荷剂量，可能与不能尽快有效地预防和控制心律失常的发生有关。

此外， 患者刚经历手术，睡眠差、情绪紧张可能也是诱因之一。

2.2 频发室性早搏的治疗

2.2.1 消除诱因

安抚病患情绪，消除紧张、焦虑的情绪对于室性早搏控制有益。

2.2.2 防治电解质紊乱

补钾尽量口服，必须静脉补钾浓度要低，速度要慢。补钾需持续一段时间，因缺钾后细胞内外液的钾恢复完全平衡较慢，操之过急易导致高钾血症。补钾同时需注意补镁，单纯补钾不易纠正缺钾。该患者陈旧性心肌梗死合并心律失常，血钾偏低，建议口服门冬氨酸钾镁较为合适，门冬氨酸是草酰乙酸前体，在三羧酸循环、鸟氨酸循环及核苷酸合成中都起重要作用。它对细胞亲和力很强，可作为载体使钾离子、镁离于易于进入胞浆和线粒体内，以维持神经组织、心肌、平滑肌等细胞的正常兴奋性和内环境的稳定。向心肌输送电解质，促进肌细胞去极化，维持心肌收缩能力，同时可降低心肌耗氧量，在冠状动脉循环障碍引起缺氧时，对心肌有保护作用。

2.2.3 基础疾病治疗

该患者陈旧性心肌梗死PCI术后急性心肌缺血是诱发室性早搏的重要原因，故临时换用了硝酸酯类药物加强急性期抗缺血治疗。病情稳定后继续进行长期冠心病PCI术后二级预防治疗。该病例给予了口服单硝酸异山梨酯片、地尔硫？缓释片抗缺血，普伐他汀片调脂稳定斑块，厄贝沙坦片控制血压、延缓心肌重构改善预后，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板。

2.2.4 抗心律失常药物的使用

室性早搏是器质性心脏病发生心源性猝死的独立危险因素。心梗后室性早搏的患者，用I类抗心律失常药不能改善预后。荟萃分析显示，胺碘酮对这类患者有良好的治疗效果，且致心律失常副作用发生率低[1]。需要注意的是，胺碘酮半衰期长且有明显个体差异，治疗前几天，大部分药物在组织中蓄积，尤其是脂肪组织，数天后开始清除，一至数月后可达稳态血药浓度。由于上述特性，应给与负荷量以便使组织迅速饱和，尽早发挥治疗作用。建议口服胺碘酮负荷量0.2 g tid 5～7 d，0.2 g bid 5～7 d，以后0.2 g qd维持[2]。当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，病情紧急时可静脉注射用药[3]，逐步过渡到口服。该患者入院第三天开始口服胺碘酮0.2 g tid，入院第八天即改为0.2 g qd po，可能尚未达有效血药浓度，故入院第八天发生频发室性早搏后立即静脉注射胺碘酮，之后按照推荐负荷剂量逐步过渡到维持剂量长期口服治疗。但需注意胺碘酮半衰期长，长期服用不良反应也多，且胺碘酮和多种药物之间存在相互作用，如该患者胺碘酮与地尔硫？合用可能增加心动过缓、房室传导阻滞等不良反应风险。故患者用药后应加强药学监护和出院宣教，嘱其门诊继续定期监测心电图、肝功能、电解质、甲状腺功能、胸片等，评价心律失常控制是否稳定，有无副作用等[4]。

3 总结与体会

室性早搏的治疗首先应控制病因、去除诱因。在此基础上，对频发的室性早搏和症状明显者选用合适的抗心律失常药物。该患者陈旧性心梗PCI术后并发心肌缺血频发室性早搏，经过硝酸酯类药物抗缺血，胺碘酮抗心律失常，门冬氨酸钾镁维持电解质平衡等治疗后，患者病情逐渐稳定。对于此类患者病情稳定后应注意：①冠心病的二级预防，包括生活方式改善（如低盐低脂饮食，保证足量的新鲜蔬菜和水果的摄入；稳定情绪，消除紧张、焦虑；保证充足的睡眠；戒烟限酒；适当体育锻炼）和药物治疗（坚持服用改善预后和预防发作的药物）；②对于频发室性早搏和症状明显者需长期合理使用抗心律失常药如胺碘酮，并加强药学监护。

参考文献

[1] 朱俊. 胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用[J]. 中华心血管病杂志， 2009， 39（6）： 559-561.

[2] 中华医学会心血管病学分会， 中华心血管病杂志编辑委员会， 抗心律失常药物治疗专题组. 抗心律失常药物治疗建议[J]. 中华心血管病杂志， 2001， 29（6）： 323-336.

[3] 覃学美. 静脉应用胺碘酮治疗急性心肌梗死后室性心律失常临床观察[J]. 第四军医大学学报， 2009， 30（15）： 1366.

[4] 中国生物医学工程学会心律分会， 中华医学会心血管病学分会， 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2008， 22（5）： 377-385.