TURP、TUEP治疗良性前列腺增生的临床效果比较

王建文，张志宏，徐勇，刘冉录

(天津医科大学第二医院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)



TURP、TUEP治疗良性前列腺增生的临床效果比较

王建文，张志宏，徐勇，刘冉录

(天津医科大学第二医院 天津市泌尿外科研究所，天津300211)

摘要：目的比较经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺剜除术(TUEP)治疗良性前列腺增生(BPH)的临床效果。方法选择BPH患者319例，根据手术方案不同分为TURP组185例、TUEP组134例。术后随访36个月，观察两组术后尿道狭窄发生率、狭窄长度、狭窄位置以及治疗前后最大尿流率、残尿量等指标。结果TURP组及TUEP组术后出现尿道狭窄分别为14、11例(P>0.05)，狭窄长度分别为(2.2±0.6)、(1.7±0.6)cm(P<0.05)；行尿道扩张术分别为7、6例(P>0.05)，行内镜下冷刀切开术分别为7、5例(P>0.05)。两组术后最大尿流率、残尿量均明显低于术前(P均<0.05)，但TUEP组最大尿流率改善更明显(P<0.05)。结论TURP、TUEP治疗BPH均有较好效果，但TUEP改善尿道狭窄的效果好于TURP。

关键词：良性前列腺增生；尿道狭窄；经尿道前列腺电切术；经尿道前列腺剜除术

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍的最常见病因。BPH可导致患者尿道延长、受压变形以及尿道阻力增加，导致膀胱内压升高，继而引起排尿期、储尿期相关症状，甚至引起上尿路功能及结构损害，临床出现下尿路梗阻症状，严重影响患者的生活质量[1]。手术是解除下尿路梗阻的较好方法。目前主要手术方法为经尿道前列腺电切术(TURP)、经尿道前列腺剜除术(TUEP)等微创手术，均能改善患者下尿路梗阻症状[2，3]，但术后均易出现尿道狭窄等并发症。本研究比较TURP、TUEP治疗BPH的临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料选择2005～2014年同期我院收治的BPH患者319例，均经直肠彩超、尿动力学等检查明确诊断。纳入标准：①年龄≥50岁；②体能状态评分(ECOG评分)≤2分；③国际前列腺症状评分(IPSS评分)≥15分。排除既往有前列腺手术史者、可疑为前列腺癌者及合并膀胱结石者。术前告知患者TURP、TUEP术式相关情况，患者自愿选择手术方案。其中行TURP 185例(TURP组)，年龄(67.8±4.6)岁，BMI(23.3±1.6)kg/m2，前列腺体积(72.8±10.6)mL，前列腺特异性抗原(2.2±0.2)ng/mL，术前使用抗凝药物15例，术前留置尿管11例，全身麻醉120例、椎管内麻醉65例；行TUEP 134例(TUEP组)，年龄(66.4±5.1)岁，BMI(23.6±1.6)kg/m2，前列腺体积(69.8±10.8)mL，前列腺特异性抗原(1.8±0.2)ng/mL，术前使用抗凝药物12例，术前留置尿管8例，全身麻醉89例、椎管内麻醉45例。两组临床资料具有可比性。

1.2手术方法两组均取膀胱截石位，采用日本 Olympus公司等离子内窥镜电切系统(F24)，电切功率为80～180 W，电凝功率为40～80 W，术中冲洗液为生理盐水。TURP术式：采用电切环先切除中叶增生腺体，随后切除两侧叶；深度达外科包膜，远端至精阜水平，近端切至膀胱颈，注意保护双侧输尿管口，以精阜为标志，仔细修剪前列腺尖部，避免损伤尿道外括约肌，修整创面整齐后仔细止血，将切除的组织碎块经由操作通道冲出。TUEP术式：采用电切环自精阜近端切开尿道黏膜，将其撬起往近端逆推，寻找到增生的前列腺腺体及外科包膜之间的间隙；顺时针或逆时针剥离增生的前列腺组织，剥离至仅6点及12点处与膀胱颈相连；完整切除剥离的前列腺组织，修整手术创面，充分电凝止血；使用组织吸取器将所切除组织取出。两组术后均留置F18导尿管，持续冲洗膀胱。

1.3疗效观察术后随访36个月，出现排尿困难症状(最大尿流率低于10 mL/s)、经膀胱尿道造影等影像学检查明确存在狭窄段，尿动力学检查排除其他疾病后诊断为尿道狭窄[4]。尿道狭窄患者检测最大尿流率、残尿量及尿道狭窄段长度。对尿道狭窄段较短或管腔较大者行尿道扩张术，尿道狭窄段较长或管腔较小行内镜下冷刀切开术。比较两组治疗前及治疗3个月(治疗后)最大尿流率、残尿量。

2结果

术后随访期间TURP组及TUEP组出现尿道狭窄分别为14例(位于膀胱颈8例、非膀胱颈6例)、11例(位于膀胱颈4例、非膀胱颈7例)，P>0.05；尿道狭窄狭窄长度分别为(2.2±0.6)、(1.7±0.6)cm，P<0.05。TURP组采用尿道扩张术7例、内镜下冷刀切开术7例(P>0.05)，TUEP组分别为6、5例(P>0.05)。两组其余指标比较见表1。

3讨论

BPH是中老年男性常见的良性病变，一般50岁以后开始出现临床症状， 主要表现为膀胱出口梗阻症状，如排尿困难、分次排尿及急性尿潴留等，严重时可导致尿路感染、肾积水及尿毒症等。目前在保守治疗疗效欠佳时多采用微创手术治疗缓解症状，TURP、TURP是常用术式，已得到广泛认可，均具有手术创伤小、耐受性好、术后恢复快等优势，但术后均可出现尿道狭窄[5，6]。

表1　两组术后尿道狭窄者治疗前后最大尿流率和残尿量比较±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与TURP组治疗后比较，#P<0.05。

TURP手术是从前列腺部尿道内腔逐层向深部前列腺外科包膜行切除，通常增生的前列腺组织血供丰富，切除前列腺时渗血明显，尤其是在体积较大时，术中出血量明显增加，对患者造成额外打击。而术中出血量较大时，往往会造成手术视野模糊，增加手术难度。增生的前列腺组织形状接近于球形，在使用电切环逐层向深部电切时，往往无法只保留外科包膜并完整切除增生的腺体组织[7，8]。术中术者为了彻底切除增生的腺体组织，会在接近外科包膜时多次电切，增加了穿破外科包膜及尿外渗的风险，故术后尿道狭窄发生概率增加。尿道外括约肌一般位于前列腺远端，术中一旦损伤外括约肌易引起尿失禁，术者在TURP术中为避免损伤尿道外括约肌，常规以精阜作为前列腺远端的标志进行切除[9]。但通常增生的前列腺侧叶等部位可以越过精阜近侧，故修剪前列腺远端时，可能导致部分腺体组织残留，并引起尿道狭窄。

TUEP按照解剖层面进行手术，术者使用电切环沿外科包膜钝性剥离增生腺体。该手术创面基本被外科包膜所代替，而外科包膜由于长期增生腺体组织的压迫，导致其被纤维结缔组织和腺上皮代替，因此术中创面出血较少，创面修复速度较快，可以进一步缩短导尿管留置时间，患者恢复较快[10]。TUEP术中在逆推剥离前列腺组织时，可从源头彻底精确止血，可避免多次电凝止血对周围组织的热损伤。且残留的组织较少，新形成的尿道内腔表面更加光滑、管径更大，尿道狭窄发生率相对较低。有研究表明，TUEP手术时间、导尿管保留时间及出血、感染等并发症发生率均低于TURP， 因此认为降低术后尿道狭窄发生率方面效果更好[11]。

本研究两组尿道狭窄发生率比较差异无统计学意义，但TURP组术后尿道狭窄者尿道狭窄段较长。其原因：与TUEP比较，TURP术中对手术区域进行反复多次电切及电凝等操作，电切镜在尿道内反复推拉，导致尿道黏膜挫伤、撕裂、出血、炎症水肿等引起瘢痕组织形成。本研究两组术后尿道狭窄者尿道狭窄分布位置不尽相同。TURP术后尿道狭窄多在膀胱颈处出现。其原因是前列腺腺体通常于膀胱颈处显著增生，TURP术中需要对该区域腺体组织进行反复多次电切，手术创伤可能更大。而TUEP由于切除部位创伤小，且并未显著地集中于膀胱颈处，尿道狭窄的位置更加分散。

术后尿道狭窄的处理方法主要根据狭窄段长度、狭窄段内径及狭窄位置等选择。对狭窄段较长、内径较小或位于后尿道者可采用内镜下冷刀切开术；狭窄环内径较大者通常经过尿道扩张后可基本达到治疗效果[12]。而其他类型尿道狭窄，如尿道狭窄段过长或内径极小时，可采用开放手术治疗[13,14]。本研究结果显示，两组尿道狭窄者治疗后最大尿流率及残尿量均明显改善，但TUEP组最大尿流率改善更明显。其原因与TUEP手术对尿道黏膜创伤更小、手术区域炎症反应更轻有关[15]。

综上所述，TURP、TUEP治疗BPH均有较好效果，但TUEP术后尿道狭窄的治疗效果好于TURP。

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(收稿日期：2015-07-21)

中图分类号：R697.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)04-0051-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.019

通信作者：张志宏(E-mail： zhangzhihongminiao@163.com)

基金项目：天津市科技计划项目(11ZCGYSY02300)。