《伤寒论》第149条探析

韦汉文，张国骏，耿玉千

(天津中医药大学，天津 300100)



·文献研究·

《伤寒论》第149条探析

韦汉文，张国骏*，耿玉千

(天津中医药大学，天津 300100)

关于《伤寒论》原文第149条，诸多医家均对条文中的“柴胡汤证”有所阐发，且多认为半夏泻心汤证的病机为寒热错杂。研究认为“发热”一症是诊断柴胡汤证的关键；半夏泻心汤证的病机为脾胃受损，运化失职，痰湿中阻，导致脾胃气机痞塞，升降失常，而非寒热错杂。

呕而发热；痞；柴胡汤证；半夏泻心汤

《伤寒论》一书文简理奥，笔者有幸拜听张国骏教授授课，对《伤寒论》第149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”有所感悟，认为条文中的柴胡汤证以及半夏泻心汤证两处颇有讨论的必要。对此，笔者贸然提出以下拙见，望同道斧正[1]。

1　对“柴胡汤证具”的认识

1．1诸家之论成无己[2]认为：“伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发热，邪在半表半里之证，是为柴胡证具。”成氏直言其病变层次在半表半里，对其为何是病变层次在半表半里的“柴胡汤证”则模棱两可。陈修园[3]认为：“太阳伤寒至五日，为少阴主气之期，六日，为厥阴主气之期。大抵五、六日之间，是少、厥、太三经之交也。太阳主开，呕而发热者，欲从枢外出之象，其余皆为柴胡证悉具。”陈氏从《内经》关于外感热病的一般传变规律与三阴三阳开阖枢的角度论述了“伤寒五六日，呕而发热”为柴胡汤证，笔者认为这种解释的不足之处系过于理论化，忽略了从《伤寒论》角度认识此证。《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》[4]：“今伤寒五六日，呕而发热者，是邪传少阳之病也。”亦未详解。《伤寒论讲义》[5](五版教材)及《伤寒学》[6](普通高等教育“十一五”国家规划教材)均解释为“伤寒，病本在表，经五六日，邪气有内传之机，证见‘呕而发热’，说明邪传少阳。少阳属胆与三焦，凡阳经为病，必见发热。邪在胆，逆在胃，胃气上逆则作呕，故发热而呕是少阳主证，即‘柴胡汤证具’。”仅从“伤寒五六日”邪气有内传之机，便直言“呕而发热”是邪传少阳的“柴胡汤证”未免武断，且文中关于“呕而发热”的机理均是在定其为柴胡汤证的基础上解释的，有先入为主之嫌。此易致后学对条文的理解产生偏颇。

1．2原文辨析发热作为主症出现，表现为病在三阳。呕者，亦可见于三阳病，如太阳病的“体痛，呕逆(第3条)”、“鼻鸣干呕(第12条)”；阳明病如第185条“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”第243条“食谷欲呕，属阳明也”；少阳病如第266条“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食……”，“心烦喜呕(96条)”等等。既然如此，缘何但见“呕而发热”就为柴胡汤证呢？

发热一症，虽三阳病俱见，但有所不同。太阳病之发热，如原文第1条太阳病提纲证所说“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”外邪束表，卫气被遏，肌表失于温煦，故见恶风寒，此为太阳病的必见症，贯穿太阳病始终。第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒……名为伤寒。”太阳病之发热虽为必见症，而有迟、早之不同，但恶寒在太阳伤寒中必定先见[7]。此言发热而不言恶寒，知其非为太阳病。阳明病邪热炽盛，充斥、蒸腾于内外，故其发热为身热而恶热，且多伴汗出等症，如原文第182条“问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”第183条“问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”[8]以此亦可排除阳明病，根据排除诊断法可知此发热属少阳为病。少阳病柴胡证，其热型不仅可表现为往来寒热，亦可表现为发热，如原文第394条“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。”又如第379条直言“呕而发热者，小柴胡汤主之。此条亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》第15条，在诸多以呕吐为主症的病证中，更是将发热作为诊断其为柴胡汤证的依据。所以在“伤寒五六日”邪气有内传之机时，证见“呕而发热”，可诊断其为少阳柴胡证，故曰“柴胡汤证具”。

排除诊断法在《伤寒论》中比比皆是，如第5条“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”即是仲景使用排除诊断法判断疾病发展趋势[9]。余如第61条、第166条、第174条等等皆运用了排除诊断法判断疾病证候[10]，不一一列举。故可以依据排除诊断法判断“伤寒五六日，呕而发热者”为柴胡汤证，且“发热”一症为确诊为柴胡汤证的关键。

2　对半夏泻心汤证的认识

仲景对半夏泻心汤的记述，除了第149条述及的“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”外，还见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇》第10条“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”[11]可知半夏泻心汤主治胃脘痞满，或见呕吐、肠鸣之症。第149条半夏泻心汤证乃是由于少阳柴胡证误下后脾胃受损，运化失职，痰湿内生，致脾胃斡旋气机的功能失常，气机痞塞而成，故现痞满；脾胃斡旋气机功能失调，升降失常，故除了痞满，亦可表现为胃气不降之呕吐、嗳气，气机逆乱，脾气不升之肠鸣等症[12]。第157条的生姜泻心汤证的脾胃虚弱，腐熟运化失职，气机升降失常，水湿内盛下趋的程度较半夏泻心汤重，表现为“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”。第158条的甘草泻心汤证是三泻心汤中的最重证，其脾胃虚弱，不能腐熟运化，气机痞塞，升降失常的程度亦为三泻心汤证中最重，见“其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。”“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”，即脾胃虚弱，气机升降失常，可谓将三泻心汤的病机一语道出。因其痞本于脾胃虚弱[13]，故愈下则愈虚其本，而见“复下之，其痞益甚”。

由此可知，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤病机相同，程度有别，其脾胃虚弱，痰湿中阻，气机痞塞，升降失常的程度是依次加重的，也提示半夏泻心汤病机为脾胃受损，运化失职，痰湿内生，致脾胃斡旋气机的功能失常，气机痞塞。

诚然，“以方测证”是学习《伤寒论》的方法之一，但因此推论半夏泻心汤中辛温之半夏、干姜与苦寒之黄连、黄芩并用的病机当为“寒热错杂”，未免武断，从三泻心汤证的症状来说，可以诊断出脾胃受损，气机升降失常之病机，无法诊断出寒热错杂，正如第158条所言“但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”[14]。况且若用寒药就必定治热，用热药就必定治寒，则其中医思维未免过于僵化。半夏泻心汤为治“痞满(硬)”之证，方名“泻心”即泻胃消痞，治法为消痞，药物为辛开之半夏、干姜与苦降之黄芩、黄连搭配。以此可知，半夏泻心汤一定要体现出“泻”的功能特征，仲景本意是取其辛开苦降以“泻”心下之痞，调节脾胃气机升降[15]。临床应用中痞证虽有寒热偏向之不同，但只要抓住了半夏泻心汤证脾胃受损，痰湿中阻，气机升降失常，痞塞于中之病机，可适当调节姜、夏与芩、连的比例，此为应变思维，亦不出仲景之意[16]。

总之，从过度“以方测证”推论半夏泻心汤证的病机为寒热错杂未免僵化了中医思维，这种倒推法也无益于临床，甚至有脱离临床之嫌。半夏泻心汤证的病机应为脾胃受损，运化失职，痰湿内生，致其斡旋气机的功能失常，气机痞塞，而非寒热错杂。

3　小结

固然，少阳病柴胡证以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等症为基本特点，但是柴胡汤证属半表半里，意即外连于表，内连于里，所涉及的病位广，病症杂，变化多，其“但见一证便是”应辨证看待。如第149条的“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，“呕而发热”作为主症，“发热”一症有别于太阳病、阳明病热型，为确诊“柴胡汤证”的关键，最具诊断价值。虽然半夏泻心汤“寒热并用”，但其病机却非“寒热错杂”，而是“胃中虚，客气上逆”，即脾胃受损，运化失职，痰湿中阻，导致脾胃气机痞塞，升降失常；其用药亦是取其辛开苦降，调节脾胃气机，和胃消痞。只有准确理解并结合仲景原文，才能准确认识到仲景对疾病辨治的思维，进而才能正确的指导临床[17]。

[1]毕虹博,张国骏.《伤寒论》第306条探析[J].长春中医药大学学报,2013,29(6):1133.

[2]张国骏.成无己医学全书[M].北京:中国中医药出版社,2005:95．

[3]林慧光.陈修园医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:415．

[4]吴谦.医宗金鉴[M].北京:人民卫生出版社,1963:46．

[5]李培生,刘渡舟.伤寒论讲义[M].上海:上海科学技术出版社,1985:82．

[6]熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,2003:156．

[7]许华,张雪丽,张静.《伤寒论》六经发热特点浅释[J].中国中西医结合儿科学,2012,4(1):14.

[8]俞长荣,俞宜年.试析《伤寒论》中的发热[J].中医杂志,1981(9):42.

[9]谷培恒,周铭心.《伤寒论》排除辨证法浅析[J].北京中医,1997(1):9.

[10]张冬爽,杨学琴,陶晓华.《伤寒论》排除诊断法应用探讨[J].中国中医药信息杂志,2015,22(2):105.

[11]王小溪,王丽,寇姗.半夏泻心汤证病机初探[J].现代中西医结合杂志,2012,21(36):4062.

[12]霍炳杰.《伤寒论选读》第6版半夏泻心汤病机释义之我见[J].河北中医,2012,34(2):222.

[13]阳国彬,刘玉芳.《伤寒论》泻心汤类方在胃癌治疗中的价值初探[J].天津中医药大学学报,2016,35(2):80.

[14]姜建国,倪方利.半夏泻心汤的疑难问题与临床应用[J].山东中医杂志,2005,24(10):583.

[15]姜建国,李树沛.伤寒析疑[M].北京:科学技术文献出版社,1999:182．

[16]张国骏.伤寒论临床教程[M].北京:人民卫生出版社,2009:196．

[17]张国骏.再论《伤寒论》104条[J].天津中医学院学报,1998,17(1):26.

Brief discussion on 149 th inTreatise on Febrile Diseases

WEI Hanwen,ZHANG Guojun*,GENG Yuqian

(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300100,China)

On the original text inTreatiseonFebrileDiseaseson article 149th,many doctors are to the provisions of the |“Bupleurum decoction syndrome” has been elucidated and think of pathogenesis of Banxia Xiexin decoction syndrome is intermingling of cold and heat.The research argues that “fever” is the key to diagnosis of Bupleurum decoction syndrome;pathogenesis of Banxia Xiexin decoction syndrome is spleen and stomach damage,transport of dereliction of duty,in phlegm resistance,leading to swelling of the spleen and stomach,and disturbance in ascending and descending,rather than the intermingling of cold and heat.

vomiting and fever;distention and fullness;Bupleurum decoction syndrome;Banxia Xiexin decoction

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.067

韦汉文(1989-)，男，硕士研究生，主要从事《伤寒论》辨证论治体系研究。

张国骏，教授，硕士研究生导师，电话-18102160142,电子信箱-whw63649826@163.com

R222

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2095-6258(2016)05-1070-02

2016-05-07)