大光斑、低能量激光辅以还原性谷胱苷肽和积雪甙治疗黄褐斑临床疗效分析

吴晓勇 陈一松 孙碧梅

[摘要]目的：探讨大光斑、低能量激光辅以还原性谷胱苷肽和积雪甙治疗黄褐斑的临床疗效。方法：40例黄褐斑患者，随机分为两组，对照组：20例，使用波长1064nm.频率10Hz、光斑直径8mm以及能量密度2.O-3.3J/c㎡的大光斑低能量调Q开关激光治疗，每周1次，4次为1个疗程，治疗2个疗程；治疗组：20例，在对照组治疗的基础上辅以电子注射器面部注射还原性谷胱苷肽，外用积雪甙霜。还原性谷胱苷肽0.3g加入生理盐水溶解为3.Sml，根据面部黄褐斑具体部位调整注射深度0.8-1.2mm，根据黄褐斑范围调整每次注入量，设定返回比例为30%。积雪甙霜外用每日3次，维持全部疗程。结果：治疗1个疗程后，对照组总有效率为45.O%，治疗组总有效率为55.O%。治疗2个疗程后，对照组总有效率为85.O%.治疗组总有效率为95.O%。两组治疗1个疗程后，总有效率比较P¹>0.05，但治疗组有效率高于对照组，总显效率比较p²<0. 05；两组治疗2个疗程后～总有效率比较p³>0.05，但治疗组有效率高于对照组，总显效率p⁴<0.05.结论：大光斑、低能量激光辅以还原性谷胱苷肽和积雪甙霜治疗黄褐斑是一种有效的方法。

[关键词]大光斑低能量；激光；还原性谷胱苷肽；积雪甙；黄褐斑；电子注射

[中图分类号] R758.4+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）02-0050-03

黄褐斑（melasma）是临床常见的获得性色素沉着性皮肤病，亚洲青年已婚女性常见，该病发病机理复杂，相关发病因素较多。中医属“黧黑斑”、“而尘”、“而鼾”、“蝴蝶斑”、“肝斑等范畴，目前尚无十分理想的治疗方法，因此，黄褐斑一直是困扰爱美女性和广大医疗科研工作者的难题。2014年5月2015年5月，笔者科室采用大光斑、低能量激光辅以还原性谷胱昔肽和积雪甙治疗黄褐斑患者，取得了较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014年5月-2015年5月笔者科室门诊女性黄褐斑患者40例，年龄23-51岁，平均为35.6岁；发病时间1.5-10年，平均5.1年；皮损而积0.9cmX1.2cm-4.9cm×8.9cm，皮损主要分布于两颊部，亦有分布于鼻部、额部等。皮损颜色为淡褐色至深褐色，多对称分布，边界较清。所有病例随机分为治疗组和对照组，每组20例。两组在年龄、病程、分型、而积大小方而比较，无显著性差异P>0.05），具有可比性。

1.2 仪器和药物

调Q开关激光（京渝激光，MLB200A型），电子注射器（韩国Panaceco.ltd生产Dermashine），左旋谷胱昔肽（上海复旦复华药业有限公司生产），规格0.6g/支，批准文号国药准字H20031265，积雪甙霜（上海现代制药股份有限公司生产），规格1Og/支，批准文号国药准字231020564。

2 治疗方法

2.1 方法

治疗前告知患者治疗过程、治疗后反应及注意事项并签署知情同意书。采用盐酸丁卡因凝胶表而麻醉，麻醉成功后常规消毒铺巾。对照组：使用波长1064nm、频率1OHz、光斑直径8mm、能量密度2.0-3.OJ/C㎡的大光斑、低能量调Q开关激光治疗，每周1次，8次为1个疗程；治疗组：在对照组治疗的基础上辅以还原性谷胱苷肽水光针而部注射并外用积雪甙霜。还原性谷胱苷肽0.3g加入生理盐水溶解为3.5ml，根据而部黄褐斑具体部位调整注射深度0.8-1.2mm，根据黄褐斑范围调整每次注入量，返回比例设计为30%。积雪甙霜每日外用3次，维持整个疗程。两组病例治疗创而在前7d不可接触水，不外用其他药物。

2.2 疗效判定标准

医生根据数码照片评估：每次评价由2名固定的医疗美容科主治以上医师进行，对有异议的结果，由第3位副主任以上医师再评价，取结果一致者。基本治愈：肉眼视色斑而积消退>90%，颜色基本消失；显效：肉眼视色斑而积消退>60%，颜色明显变淡；好转：肉眼视色斑而积消退>30%，颜色变淡；无效：肉眼视色斑而积消退<30%，颜色变化不明显。总有效率以基本治愈+显效+好转计，显效率以基本治愈+显效计。

2.3 统计学分析

所有数据均采用SPSS statistics中文17.O统计软件进行处理，计件资料采用x?检验。

3 结果

治疗结果见表1，所有病例疗程结束后随访1个月未见明显复发。

4 讨论

黄褐斑是一种病因病机不明确的色素沉着性疾病，治疗方法很多，但均存在效果不确切、治疗周期较长、复发率高等不足。目前认为，其病因可能与妊娠、口服避孕药、内分泌紊乱、某些药物、化妆品、遗传、微量元素缺乏及紫外线照射等多种因素有关。形成机制多认为与黑素细胞功能亢进或活性增加致黑素形成，因此，抑制黑素活性和增生，阻断黑素颗粒形成以及加速其降解是治疗黄褐斑的基本原理和策略。

调Q开关1 064nm波长激光被黑素部分吸收，避免了短波长激光532nm黑素吸收过高而加重炎症反应的缺点；同时，所采用的大光斑、小能量、多次反复的操作方法可只针对黑素颗粒进行选择性光爆破，理论上尽量避免或减少对Me的激活，使Me功能失活或抑制，降低色素沉着的发生。这与激光治疗黄褐斑的新理论“亚细胞选择性光热解作用”非常吻合。换言之，激光照射病变部位皮肤，其黑素颗粒选择性吸收而不破坏周围正常组织，黑素颗粒吸收能量后迅速膨胀瞬间爆破形成小碎片继而被巨噬细胞吞噬，通过淋巴管或血管排泄，以及传送至角质层脱屑排出。笔者选择的治疗能量是2.0-3.OJ/C㎡，根据王玲等的研究结果，选择的能量密度越接近人表皮黑素细胞能耐受的阈值时，治疗效果会越好。因为在这一特定的能量密度照射条件下Q开关Nd：YAG l064nm激光不仅破坏了黑素小体，同时引起的光生物效应还可以明显抑制黑素的合成，黑素细胞此时受到的损伤最小。确定不会引起人表皮黑素细胞损伤的最大照射能量即实验中人表皮黑素细胞可以耐受的能量密度阈值为3J/C㎡。

电子注射技术俗称水光针，从韩国引进，其基本原理是通过多针头将药物直接、准确、快速地注射到皮肤相应的层次。该技术具有痛苦少、恢复快、效果好、便于操作，风险小等优点。本研究通过该设备将还原型谷胱甘肽直接注射到皮肤相关区域和层次，使得用药量较小，但是起效更快、效果更好。还原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，是含有活性巯基的三肽，它能与酪氨酸酶中的铜离子结合使该酶丧失活性，色素形成减少。谷胱甘肽还可以抑制络氨酸酶向前黑素小体转移从而抑制黑素小体的形成，减少黑素的形成和加速其分解。而水光法注射使得药物更接近病灶，更能快速达到治疗效果。

积雪甙是从中草药伞形科植物积雪草中提取出来的有效成分，据《神农本草经》记载，积雪草具有清热利湿、解毒消肿之功效。积雪甙通过对细胞周期蛋白CyclinBl、CyclinC及增殖细胞核抗原（PcNA）表达的影响，使大量细胞处于细胞周期的S+G期，这可能就是积雪甙促进创而愈合的机制。积雪甙能促进成纤维细胞DNA合成和胶原蛋白合成。细胞核间接分裂形成毛细血管和毛细血管网，为血管壁外间叶细胞分化出胶原纤维、弹力纤维及血管外膜细胞再生创造条件，促进创而修复。积雪甙为酪氨酸酶混合型抑制剂，能抑制细胞酪氨酸酶活性和黑素合成，能促进瘢痕处成纤维细胞凋亡，减少免疫细胞数目，封闭血管，同时能激活上皮细胞，加快表皮修复。积雪甙将其抑制黑素合成和促进创而修复两者完美结合，在修复激光形成的极小创伤同时抑制黑素合成，减轻了激光的损失还能抑制黑素的合成。

综上，大光斑、低能量调Q激光可以选择性爆破黑素颗粒而不破坏正常组织，尽量避免或减少对Me的激活，使Me功能失活或抑制，降低色素沉着的发生。还原型谷胱甘肽使酪氨酸酶丧失活性，减少色素的生成。积雪甙具有抑制黑素合成和修复创而的双重效果。所有病例随访1个月未见复发，三者的完美结合促进黑素的消退、抑制其合成，并促进激光创而的愈合，是治疗黄褐斑的有效方法之一。