基层医院闭合性肝外伤的临床诊治经验与体会

李艳国

基层医院闭合性肝外伤的临床诊治经验与体会

李艳国

目的 总结基层医院在闭合性肝外伤的临床诊治方面的经验和体会。方法 根据患者自身情况分别采用保守治疗、单纯性肝修补术、肝动脉结扎与清创缝合修补术相结合、大网膜填塞与清创缝合修补术、清创性肝叶切除术、纱垫填塞术等方法进行治疗，总结其经验和体会。结果 所有患者中，治愈60例，愈合率为95.2%，死亡3例，死亡原因为：重型失血性休克2例，手术后合并感染MSOF1例。治愈的60例患者中，出现并发症的有9例，并发症发生率为15%，发生膈下脓肿2例，肺部感染3例，切口感染2例，胆漏1例，粘连性肠梗阻1例，经过保守治疗后均治愈出院。结论 尽快诊断，及时采取合理的治疗方案，加强术后的护理是提高闭合性肝外伤患者愈合率，降低并发症发生率和死亡率的关键。

基层医院；闭合性肝外伤；临床诊治

闭合性肝外伤是急诊外科常见的急症，其临床表现复杂，伤情变化快，一旦发病，失血量极大，很快进入休克状态[1]。因此，及时诊断，采用正确的治疗方法是降低死亡率、提高抢救率的关键。湖南省汨罗市人民医院作为基层医院，对闭合性肝外科的诊治一直不断探索进步，并取得了很好的效果。本文回顾性分析63例肝外伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2014年12月湖南省汨罗市人民医院收治的闭合性肝外伤患者63例，其中男38例，女25例，患者年龄25～72岁，平均年龄（39.0±4.5）岁，致伤因素如下：交通事故31例，高空坠落20例，打击撞击12例，均符合研究的范围。到急诊外科时事故发生30min～5h不等。

1.2 损伤情况 按照美国外科创伤学会的标准[2]，Ⅰ级为肝实质裂伤深度小于1cm，Ⅱ级为1～3cm，大于3cm为Ⅲ级，Ⅳ级为肝实质损伤范围占肝叶的25%～75%，Ⅴ级为大于75%，Ⅵ级为血管和肝撕脱。本研究的63位患者中，Ⅰ级6例，Ⅱ级40例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。

1.3 诊断 入院后根据病史、受伤部位、结合B超或CT检查，及诊断性腹腔穿刺,快速做出诊断。进行腹腔穿刺后，抽出不凝固血液55例，敏感性为89.5%，

1.4 治疗方法 有8例患者予以保守治疗，其中有1例中转开腹行肝修补术，其余55例患者中，采用单纯性肝修补术的有28例，采用肝动脉结扎与清创缝合修补术相结合的有11例，采用大网膜填塞与清创缝合修补术相结合的有5例，采用清创性肝叶切除术的有10例，采用纱垫填塞术的有1例。

2 结果

所有患者中，治愈60例，愈合率为95.2%，死亡3例，死亡原因为：重型失血性休克2例，手术后合并感染MSOF1例。治愈的60例患者中，出现并发症的有9例，并发症发生率为15%，发生膈下脓肿2例，肺部感染3例，切口感染2例，胆漏1例，粘连性肠梗阻1例，经过保守治疗后均治愈出院。

3 讨论

有研究指出[3]，单纯性肝外伤的死亡率为9%，而合并伤患者的死亡率高达50%。因此我们看出，闭合性肝外伤情况复杂，诊断主要依靠病史、临床表现辅助以B超、CT等检查。在确诊过程中，考虑以下情况：（1）之前有腹部及胸部外伤病史；（2）肝区及腹部疼痛；（3）腹腔内出血、有腹膜炎体征等；（4）结合B超和CT等检查，B超和CT检查仍是诊断肝外伤的首要工具，其简单、省时、易操作、阳性诊断率高，使医务人员能迅速了解肝损伤的程度，并指导制定合理的治疗方案。

诊断后需要迅速制定治疗方案，如果选择保守治疗，一定要确保：（1）虽然是闭合性损伤，但是症状轻微、血流动力学稳定；（2）入院后经过基础治疗，生命体征很快恢复平稳，且没有腹膜刺激征；（3）损伤分级在Ⅲ级以下，无腹腔内其他脏器的严重合并伤；（4）保守治疗期间采用禁食、补液、止血、抗感染等措施，严密监视患者生命体征，定期复查B超及CT，一旦出现恶化或血流动力学不稳定的情况，结合复查的B超及CT情况，及时决定进行手术治疗[4-6]。

一旦确定手术治疗，准备工作要迅速，为患者争取时间，争分夺秒，可快速进入手术室。手术方式视术中探查情况而定，目前我们临床手术方式主要包括：（1）缝合法，适用于I级和II级的浅表肝外伤，其优点为止血确定，创伤面整齐，可将大网膜、止血纱布等填入创面后缝合止血；（2）填塞法，适用于大量失血、输血造成凝血功能障碍，暴露出血部位困难，或一时血源紧张，为了防止拔出填塞物时再次大规模出血，可将塑料膜或者带蒂大网膜垫在纱布和肝组织间，减少术后拔出时出血的发生，在术后48～72小时后血液动力学达到稳定水平及凝血机能正常后逐渐取出填塞物，减少肝周脓肿情况的发生；（3）清创性肝切除术，规则性肝切除术手术复杂，失血量多，手术时间长，对患者的恢复并不好，而清创性肝切除术，失血少，手术时间短，对患者来说，恢复效果往往更好；（4）肝动脉结扎术，在临床上也经常使用，对于中央型肝破裂、肝贯通伤等患者，或是位置较深的动脉破裂出血的患者，难以直接从创口直视并结扎，就选择结扎肝动脉，效果也很好。

术后要对患者加强护理，保证其腹腔引流的畅通，及时使用抗生素，防治感染，严密监视其心、肺、肝、肾等功能的变化，纠正水、电解质及酸碱平衡，禁止使用损害肝功能的药物，予以营养支持治疗，对于严重肝损伤诱发的MODS患者应在早期及时使用呼吸机，适量给以利尿剂和糖皮质激素，并请相关科室进行会诊[7]。本研究所有患者中，治愈60例，愈合率为95.2%，死亡3例，死亡原因为：重型失血性休克2例，手术后合并感染MSOF1例。治愈的60例患者中，出现并发症的有9例，并发症发生率为15%，发生膈下脓肿2例，肺部感染3例，切口感染2例，胆漏1例，粘连性肠梗阻1例，经过保守治疗后均治愈出院

综上所述，尽快诊断，及时采取合理的治疗方案，加强术后的护理是提高闭合性肝外伤患者愈合率，降低并发症发生率和死亡率的关键。

[1] Asensjo JA，Demetriades D，Chahwan S，et al.Approach to themanagement of comples hepatic injuries[J].J Trauma，2002(48)：66-69.

[2] 江利冰,张茂,马岳峰.美国东部创伤外科学会最新指南荟萃[J].中华急诊医学杂志,2014,23(2):138-142.

[3] 席纪江，甄宗礼.闭合性肝外伤的临床诊治体会[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（15）：1866-1867.

[4] 武云飞,沈兆亮,李卓,等.闭合性肝外伤的治疗体会[J].中国医学工程,2015（2）:137.

[5] 林忠生.闭合性肝外伤诊治现状[J].广西医学，2009，12(31):1859-1861.

[6] 周锐,刘峰,王建祥.外伤性肝破裂患者感染预防的临床研究[J].中华医院感染学杂志,2014(24):75.

[7] 王同山，朱月清，丁亚平.37例外伤性肝破裂的诊治[J].中国临床医学，2007，14（3）：211-212.

Objective To summarize the basic-level hospitals experience in clinical diagnosis and treatment of closed liver trauma. Methods According to patients' condition with conservative treatment, simple repair liver and hepatic artery ligation combined with debridement suture repair, greater omentum tamping and debridement suture repair, debridement sex liver resection, ShaDian tamping technique methods such as treatment, summarize the experience and understanding. Results All the patients, cured 60 cases, the healing rate was 95.2%, 3 cases died, the cause of death for: heavy uncontrolled hemorrhagic shock in 2 cases, amalgamative infection MSOF1 cases after the operation. Cure of 60 cases of complications in 9 cases, the incidence of complications was 15%, under the diaphragm abscess occurred in 2 cases, pulmonary infection (3 cases), incision infection in 2 cases, bile leakage in 1 case, adhesion sex intestinal obstruction in 1 case, after conservative treatment were cured after discharged from hospital. Conclusion Diagnosis as soon as possible, take timely and reasonable treatment, strengthening postoperative care is to improve the patients with closed hepatic trauma healing rate, reduce the incidence of complications and mortality.

The basic-level hospitals; Closed liver trauma; Clinical diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.030

湖南 414400 湖南省汨罗市人民医院 （李艳国）