白癜风的治疗现状与进展

鲁功荣 综述 许爱娥 审校



白癜风的治疗现状与进展

鲁功荣 综述 许爱娥 审校

白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，以皮肤或黏膜色素减退为特征。依据欧洲、日本、沙特阿拉伯、中国的诊疗指南，对白癜风患者进行分期、分型、分部位论证，其治疗方法主要有外用激素、钙调磷酸酶抑制剂、光疗和手术移植等。白癜风的治疗仍是一大难题，目前认为联合疗法治疗白癜风最为有效。

白癜风；指南；治疗；现状；进展

白癜风的病因及发病机制迄今尚未完全明确，其治疗仍十分困难。由于种族、肤色、文化等的影响，各国治疗指南存在差异。2013年欧洲白癜风治疗指南[1]、2013年日本白癜风治疗指南[2]以及2014年沙特阿拉伯白癜风管理协定[3]等依据白斑面积、部位等不同将白癜风患者分为节段型、非节段型、混合型和未定类型来指导白癜风治疗。日本皮肤学协会(JDA)[2]还依据白癜风区域得分指数(VASI)、受影响面积和褪色程度来指导白癜风分级。而2014年中国白癜风诊疗共识[4]则是依据VIDA评分、皮肤CT、临床特征、Wood’s灯等对白癜风进行分型、分期，可分为进展期和稳定期来指导治疗。其中以中国的诊疗指南最为详尽。现将上述欧洲和3个国家白癜风指南的治疗方法概述如下。

1 外用糖皮质激素(TCS)

日本白癜风治疗指南[2]指出，TCS适用于非节段性且白斑面积<20%的白癜风患者，≤15岁外用中效激素每日1次，可连续使用4个月；≥16岁外用强效或超强效激素每日1次，可连续使用4～6个月。若TCS使用2个月后无复色现象，则应更换其他疗法。一项随机对照试验研究[5]纳入44例成人非节段性且白斑面积<20%的患者，随机分为两组：局部0.05%丙酸氯倍他索组和安慰剂组，治疗12周，结果显示治疗组有更好的复色，但不良反应也较多，控制TCS在每周50 g或更少,可有效降低肾上腺皮质功能不全。

欧洲白癜风治疗指南[1]则指出强效TCS用于光暴露部位(面颈部)的白癜风患者，指端白斑效果不佳，隔日1次，可持续6个月。中国白癜风治疗共识[4]中，TCS适用于进展期白斑累及面积<2%～3%的患者。欧洲、日本、沙特阿拉伯、中国治疗指南[1-4]均指出其不良反应有皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛症、痤疮样皮疹和条纹增多等。

2 钙调磷酸酶抑制剂(TCI)

欧洲、日本白癜风治疗指南[1-2]均指出TCI(如他克莫司软膏、吡美莫司乳膏等)对面颈部白斑复色效果最好且副作用小，每日2次外用，可连续6个月，欧洲白癜风指南中甚至可延长到12个月。而在日本他克莫司软膏是唯一能用于白癜风的钙调磷酸酶抑制剂，且封包可增强疗效。中国白癜风治疗共识则提到特殊部位如眶周可首选应用，黏膜部位和生殖器部位也可使用[6]，无激素引起的不良反应，但要注意局部感染。

已有报道[7]吡美莫司治疗非节段性白癜风，该研究纳入9例节段性儿童白癜风，1%吡美莫司每日2次，治疗3个月，4例获得轻中度复色，继续治疗后，其中3例有极好复色，1例中度复色，平均疗程7.3个月。不良反应包括灼烧感、刺痛和瘙痒等。

研究[8]表明，他克莫司对进展期白癜风患者效果更好，34例患者(29例进展期，5例稳定期)经他克莫司治疗后，75.9%的进展期患者趋于稳定，但只有60%的稳定期患者治疗有效，无明显不良反应。也有研究[9-10]表明他克莫司联合窄谱UVB(NB-UVB)或308 nm准分子激光优于单一治疗。

3 光疗

3.1 光化学疗法 欧洲白癜风治疗指南[1]将补骨脂联合UVA(PUVA)作为白癜风的二线疗法而广泛应用，日本白癜风治疗指南[2]也指出其对白癜风的治疗有效，但过多的PUVA光疗射线可导致光毒性反应和皮肤癌，治疗需限制总光量和累积次数。中国和欧洲指南[1，4]指出，PUVA的疗效明显小于NB-UVB，凯林UVA(KUVA)不推荐使用。

3.2 NB-UVB和微光疗 日本治疗指南[2]将NB-UVB作为成人白癜风的一线治疗，也可用于儿童患者，躯干和四肢的疗效优于手足者。目标NB-UVB(又称微光疗)对于局部面积<10%及节段性白癜风(多见童年时期)患者有效，且较全身NB-UVB更有优势[11]，面颈部最明显，患者的病程对结果影响不大。微光疗[12]可选择性手动发射到白斑部位进行治疗，能减少光疗扩散的副作用，且可根据不同的部位来定不同的治疗剂量。

3.3 308 nm准分子激光 Do et al[13]报道了308 nm准分子激光治疗80例节段性白癜风患者至少3个月，结果表明白斑复色与治疗疗程和累积UV剂量呈正相关性，与疾病时程呈负相关性。Al-Shobaili et al[14]研究48例患者有105片白斑，308 nm准分子激光治疗每周2次，最多48次或达完全复色为止，结果显示有63块白斑复色率达75%，12块白斑复色率达51%～75%，9块白斑复色率达26%～50%，无明显不良反应，表明308 nm准分子激光治疗白癜风患者安全有效并可提高生活质量。一项随机自身对照试验[15]纳入14例白癜风患者有48处对称白斑，分别308 nm准分子激光和308 nm准分子灯治疗，相同剂量每周3次，共20次。结果表明，308 nm准分子光和308 nm准分子激光治疗白癜风疗效无明显差异。

4 系统疗法

欧洲、日本和中国的指南[1-2,4]指出，对于快速进展期或VIDA>3分的白癜风患者，口服或肌内注射激素可以使进展期白癜风尽快趋于稳定。一项回顾性研究[16]中，口服小剂量地塞米松(每天2.5 mg)对治疗进展期白癜风有显著效果。Finamor et al[17]研究发现，每天给予35 000单位的维生素D对于治疗白癜风是相对安全和有效的。

对于非节段性白癜风，研究[18]显示130例患者随机分为2组,口服抗氧化剂组和不用抗氧化剂组。给予口服菲斯果提取物(100 mg)、维生素E(4.7 mg)和类胡萝卜素(10 mg)每日3次，治疗6个月。两组同时给予局部治疗或光疗，其中10例失访。治疗组头颈部有意义复色。对照组头、颈部、躯干和上下肢无复色率很高，其不良反应如炎症、红斑、新发白斑。研究[19]显示口服甲氨蝶呤(MTX)每周25 mg对于治疗白癜风安全、有效。

5 手术移植

中国、沙特阿拉伯、欧洲治疗指南[1,3-4]均指出，移植适用于稳定期节段型和局限性白癜风患者；欧洲指南中，移植还可用于治疗非节段型白癜风。各国指南显示进展期白癜风、瘢痕体质、Koebner现象阳性病史及炎症后色素沉着过度为移植禁忌证。

日本白癜风治疗指南[2]显示，手术有刃厚皮片移植、表皮片移植、微移植、自体非培养黑素细胞悬液移植和自体培养黑素细胞移植。欧洲白癜风治疗指南[1]中，手术包括穿孔嫁接(组织移植)、表皮泡嫁接、超薄表皮片移植和自体培养黑素细胞混悬移植。而中国诊疗指南中常用的移植方法还包括单株毛囊移植和自体非培养毛囊外根鞘细胞悬液移植等。移植治疗与光疗联合治疗可提高疗效。研究[20]表明，自体非培养毛囊外根鞘细胞悬液移植治疗效果与患者的临床特点和治疗方式密切相关，从枕部生发区提取细胞制成悬液，用抗-HMB45和抗-CD200控制悬液中黑色素细胞和毛囊滤泡干细胞的质量。复色率大于75%，黑色素细胞和毛囊滤泡干细胞的数量及无炎症反应是自体非培养毛囊外根鞘细胞悬液移植治疗稳定期白癜风复色的关键因素。因此，提高这些技术有助于获得更好的移植效果。

6 联合疗法

日本、欧洲、中国等治疗指南[1-4]均表明，联合疗法治疗白癜风是目前最为有效的方法，可缩短复色疗程、减少不良反应，尤其用于对单一疗法耐受和难治性白癜风患者，可使用光疗联合不同的外用药物或系统用药；也可手术联合药物治疗。

对于局部进展期白癜风，研究[21]表明，系统激素、激光和外用他克莫司三联疗法作为其一线疗法非常有效,14例进展期白癜风患者，5例节段性白癜风，9例面部白癜风，其中1例有桥本甲状腺炎。14例均口服低剂量泼尼松[0.3 mg/(kg·d)]4～8周，0.1%他克莫司每日2次，激光(起始剂量100～200 mJ/cm2)每周2次，持续12周。每4周照片记录，12周后可见复色。痊愈5例(35.7%)，复色极好4例(28.6%)，复色好1例(7.1%)，尚可2例(14.3%)，复色差2例(14.3%)。3例患者有激光和系统激素引起的不良反应，但并不严重。Saldanha et al[22]研究了自体表皮移植后外用艾洛松软膏的疗效，6个月后照片取证发现外用艾洛松软膏的复色面积比未用者更大。对于稳定期白癜风，Zhang et al[23]进行的随机对照研究发现，不同形式的NB-UVB光疗联合自体培养黑素细胞移植的疗效不同，NB-UVB光疗(20次)+移植+NB-UVB光疗(30次)复色率最高，复色区颜色均匀，未发现瘢痕或其它严重的不良反应。对于稳定期或缓慢进展期白癜风患者，已有研究[24]表明，NB-UVB联合阿法诺肽较单独使用NB-UVB疗效更好，NB-UVB光疗1个月后(每周2～3次，要求每月至少10次)，在第28、56、84、112天时皮下注射阿法诺肽16 mg联合光疗，再接受NB-UVB单独治疗1个月，共6个月。临床上有显著好转，复色更快。不良反应有色素沉着、瘙痒，胃肠道反应，较严重的是高血压。

对于泛发型白癜风患者，研究[25]显示口服欧亚水龙骨(一种生长在中美和南美本土的热带蕨类植物，有抗氧化和光保护的作用，保护紫外灯照射区，减少光老化、色素沉着和组织改变)[26]每日3次，每次250 mg，联合NB-UVB每周2次，对比单独使用NB-UVB，治疗25～26周后观察疗效，联合组的复色率明显高于单独NBUVB组，且头、颈部复色最明显。Matin et al[27]对150例伊朗白癜风患者进行回顾性分析，结果显示308 nm准分子激光联合0.1%他克莫司较单独用308 nm准分子激光疗效明显更好。

7 其它干预疗法

7.1 毛发区治疗 Anbar et al[28]列入22例双边对称稳定期且白斑面积<5%的患者，比较拉坦前列素，NB-UVB及两者联合的疗效。0.005%拉坦前列素每日2次，光疗每周2次，3个月后观察疗效，单独用拉坦前列素较安慰剂组效果显著，毛囊周及其边缘均有复色。拉坦联合NB-UVB治疗较单独NB-UVB效果显著。表明拉坦前列素治疗白癜风有明显效果，联合NB-UVB并非必要但效果更好。有研究[29]显示抽取毛囊滤泡移植(PUE)治疗1例12岁稳定期白癜风眉毛处白发的患者， 6个月后可见复色，12个月达完全复色。无复发并有极好的肤色吻合度。毛囊黑素细胞移植使白癜风患者的白发重新变黑也已获得成功。

7.2 遮盖疗法 日本、欧洲等指南[1-2]指出遮盖疗法用于重度稳定期暴露部位的白癜风患者，目的是为了提高患者的生活质量。

7.3 脱色疗法 用于全身广泛、稳定且治疗抵抗的白斑患者，很少用于日本，普遍应用于欧洲和美国等[2]。可使用脱色剂(如单苯乙醚对苯二酚)或激光(如Q转换激光，Q-开关红宝石激光)疗法等。

7.4 心理疗法 白癜风患者的心理治疗也很重要，情绪、精神不稳定对白癜风的治疗很有影响。心理治疗干预可以很大程度地降低抑郁、改善心理、提高自身免疫功能，从而改善患者生活，减缓白癜风的发展，甚至扭转色素脱失过程。

8 小结

有关白癜风的治疗，迄今尚无统一的标准。治疗方法因人而异，针对患者的年龄、皮损部位、疾病的分型、分期综合考虑，各类患者均可采用联合疗法，未来的研究方向是寻找阻止黑素细胞破坏的方法以及寻找一些对黑素细胞生长和增殖起促进作用的药物。

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国家自然科学基金(编号：81472887)

安徽医科大学杭州临床学院、杭州市第三人民医院皮肤科，杭州 310009

鲁功荣，女，硕士研究生； 许爱娥，女，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-mail：xuaiehz@msn.com

时间：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.039.html

R 758.4+1

A

1000-1492(2016)11-1713-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.039

2016-06-15接收