徐经世理脾阴法浅析

张国梁，李　艳，赵进东，李永攀，张　莉

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥　230031；2.安徽中医药大学国医堂，安徽 合肥　230061)

徐经世理脾阴法浅析

张国梁1，李艳1，赵进东1，李永攀2，张莉1

(1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031；2.安徽中医药大学国医堂，安徽 合肥230061)

[摘要]历代医家治脾胃,多重脾阳而忽脾阴，新安医家吴澄较系统地阐述了理脾阴之说。徐经世根据脾胃生理功能及病理特点，结合前贤“理脾阳”“养胃阴”的思想，提出“补不峻补，温燥适度；益脾重理气，养脾用甘平”的理脾阴观点，弥补李东垣脾胃学说之未备，与叶桂“养胃阴”之说相得益彰。

[关键词]理脾阴；不居集；徐经世；临床经验

徐经世，号筱甫，系安徽中医药大学第一附属医院主任医师，第二届“国医大师”，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药传承博士后合作导师。徐经世临证60余载，学验俱富，对肝胆脾胃诸多病证的论治颇具心得，并根据临床经验继承并发展了“理脾阴”的学术思想，成为传承新安医学的重要组成部分。

1理论溯源

《黄帝内经》虽未提出“脾阴”一词，但在相关论述中已包含脾阴的生理功能、脾阴不足的病因病机和治疗等方面的内容。《灵枢·本神》提出“脾藏营”，认为脾具有贮藏营血的功能。从阴阳的角度而言，营血为“阴”，脾阴以“营血”形式存在，是有形之物。五脏六腑皆可分阴阳，以静止、内守、下降、滋润等为主要属性的精微物质当为脾阴，脾阴与脾阳相互协调、相互依存，才能共同发挥其主运化、主升清、主统血的功能，达到濡养脏腑之目的。又十二经脉中，凡属脏及其循行于肢体内侧的经脉为阴经，下肢内侧为足三阴经，脾经命名为足太阴脾经，从阴阳的角度而言，脾固然有脾阴之理。唐容川言：“脾阳不足，水谷固不化。脾阴不足，水谷仍不化也。”说明脾之运化功能不仅源自脾阳，与脾阴也密切相关。唐容川以釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟为例，形象说明了上述观点。

新安医家吴澄明确脾阴虚乃“相火者……炽而无制，则为龙雷，而涸泽燎原……上入于脾，则脾阴受伤”。王泰林认为“思虑伤脾之阴”，指出内伤七情，五志化火，或思虑过度，脾阴暗耗。《素问·生气通天论》曰：“味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚”，指出苦味太过，苦燥伤脾阴。此外，外感六淫之邪，消灼阴精，亦可致脾阴亏损。《格致余论》曰：“脾土之阴受伤，转输之官失职。”《丹溪心法》谓：“脾土之阴受伤……遂成鼓胀。”可见，脾阴不足，则影响胃之消化、气血生化、布津精等，而生一系列病证。

虽医家对脾阴证遣方用药各有特色，然皆宗《素问·五脏生成》之“脾欲甘”，均守《素问·刺法论》之“欲令脾实……宜甘宜淡”之训。即养脾阴须甘淡之药。张仲景创麻子仁丸以治脾约证之脾阴不足。明代张景岳曾制理阴煎，该方系理中汤之变方，变温补脾阳为温补脾阴。吴澄《不居集》曰：“如六脉数而不清，滑而无力，大便闭结，嘈杂，中消多食易饥。此脾阴虚，本经血虚胃热，以清补为主。”倡导用“芳香甘淡之品补中宫而不燥其津液”的理脾阴法，而不拘泥于“古人多以参芪术草培补中宫”之说。主要选用太子参、山药、石斛、扁豆、薏苡仁、茯苓、白芍等，创制了理脾阴正方、中和理阴汤、理脾益营汤、资成汤等方剂。吴氏在理脾阴的同时，又注重顾及脾气，多选芳香醒脾之药，如荷叶、荷鼻、莲肉等轻清之品，不仅升发脾之清阳之气，使气机调畅；又可免柴胡、升麻之温性燥伤脾阴，加重病情；还可减少滋阴药之黏腻之性，妨碍脾之升散。

2临证发微

徐经世认为，理脾阴之基石首推新安医家吴澄所著的《不居集》，且于《石山医案》《医学心悟》《医宗金鉴》等新安医著用功尤勤，在继承新安医学基础上，将理脾阴理论进一步凝练与升华。

徐经世认同《灵枢·本神》中所指的“脾藏营”的观点。中焦脾胃运化水谷，输布精微，维持生命，又脾胃为营血化生之源，故为“后天之本”。“营”当属经脾胃纯化过的精微，精微物质即脾阴。然脾阴又不同于胃阴，胃阴多指胃之津液，用于濡润、腐熟、消化水谷，似现代医学中所说的胃液。

徐经世认为，李东垣偏于补脾阳而略于补胃阴，偏于升脾而略于降胃；叶天士补益胃阴过于滋腻，有碍脾阳的升发。其根据脾胃生理功能及病理特点，综参前贤“理脾阳”“养胃阴”的观点，提出新时代下的“理脾阴”之学术观点为“补不峻补，润燥适宜；益脾重理气，养脾用甘平”四要素，以期弥补李东垣脾胃学说之未备，与叶桂“养胃阴”之说相得益彰，使脾胃升降平衡，五脏随之而安。“圆活变通”，是徐经世在方药把握上的精妙之处。其认为疑难杂症重在调节，“诸虚不足，先调脾胃”“久病多郁，调肝理气”“久病缓攻，俟其生机”[1]，治疗用药既要抓住主要矛盾，又要综合权衡，统筹兼顾，效成法而不拘。尤其于药对之宜，生制之异，惟求协同以增其效，制约以矫其偏。徐经世对“阴常不足”理论进行发挥[2],形成独特的理脾阴用药特色。

2.1补不峻补，润燥适宜徐经世强调，临证用药既不能克伐太过有伤于脾，又当适度掌握方药配伍及剂量大小，针对不同病情，常以平和多效方药，运筹帷幄，补不宜峻，当缓图之，培补中宫，不燥津液，而理脾阴。并采用双向调节，以达到脾胃升降平衡，五脏即随之而安。正合张景岳“善治脾胃者，即可以安五脏”之言。

辛香理气药，少投则可行气化湿，悦脾醒胃，过用则破气化燥反损脏腑，暗耗脾阴，对阴血不足及火郁者更当慎之，以防止耗阴助火，故用丁香、沉香等辛窜温燥之品，均不过投，常配伍白芍以制约其性。脾阳喜燥恶湿，用药忌柔用刚；脾阴喜润恶燥，用药忌刚用柔。因此，在脾的调治过程中，对温燥及滋润药物的使用，慎重有加，以防出现脾阴耗伤或补困脾阳之弊端。即使出现脾阴不足或脾阳不振之证，亦应牢牢把握脾之生理特性，以刚柔相宜、燥润相济为原则，掌握寒温、燥湿之度。如白术与白芍相伍，健脾阳而不燥脾津；有脾阴不足之象，以山药滋养脾之阴，加以石斛、沙参亦可润养脾之阴。

2.2益脾重理气，养脾用甘平脾为阴土，性善升运，而大凡滋补之品多为阴药，滋腻之药每易助湿且碍脾之运化，故补脾阴不宜纯用滋补，而以平补为贵，不燥伤津液、营血。徐经世提出“护脾而不碍脾，补脾而不滞脾，泄脾而不耗脾”三原则。脾阴虚者治宜甘寒滋润，既可理脾阴，又可健脾阳，使气机枢纽之机正常，以达到运行水谷精微于五脏之目的，从而使气血得以充盛，阴阳得以平衡。常选用补而不燥、滋而不腻、行而不滞的平补之品，如天花粉、葛根、五味子、山药、石斛、麦冬、沙参、玉竹、莲肉、扁豆、甘草、糯米。

脾阳主升，脾阴主降，脾得阳始运，脾得阴始和。甘味补中，故以甘温之剂运其气，辛甘之剂助其阳，甘寒之剂滋其液，酸甘之剂化其阴。临床运用理脾阴法时，常配以绿萼梅、香橼皮、白扁豆等运脾和中之属，使方中静中有动、滋而不腻；对湿热较著者则宜慎用滋阴法，或酌加藿香、佩兰等芳香开窍之品。同时，还须避免香燥耗阴和消导苦寒之品，常用熟地黄配伍砂仁、黄柏、陈皮等，以防滋腻伤中。

3验案举隅

杨某，男，43岁，2008年11月4日初诊。患者患有乙型病毒性肝炎病史20余年，因无明显症状而疏于治疗，3个月前出现右胁部胀痛，脘腹胀满，饮食少进，多食则胀甚，偶有恶心欲吐。2008年7月26日在某医院行腹部CT和B型超声检查均提示肝占位性病变，诊断为原发性肝癌，已行经导管肝动脉化学治疗栓塞术3次，本次介入时间为2008年10月16日。现右胁肋胀痛，纳食不香，稍食即胀，口干苦，二便调畅，面色萎黄，大便色黄，乏力，右上腹仍可触及包块，睡眠尚可，舌绛红，苔薄黄，脉弦细。此乃肝郁气滞、脾阴不足之象，病属“积聚”范畴，按其病证，拟开郁醒脾为治法。醋鳖甲、谷芽各25 g，北沙参、山药、绿萼梅各20 g，枳壳、石斛各15 g，陈皮、灵芝、竹茹各10 g，炮穿山甲6 g。共10剂。

2008年11月18日二诊，服药后胃脘胀满、恶心欲吐好转，食欲略增，仍有肝区疼痛，口干苦，面色苍黄，晦滞，夜间睡眠较差，小便稍黄，大便尚可；复查肝功能提示丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素较前下降，甲胎蛋白70.41 ng/mL；舌绛红，苔薄白微黄，脉弦细。拟方：醋鳖甲、谷芽各25 g，北沙参、山药、绿萼梅各20 g，枳壳、香橼、石斛各15 g，陈皮、竹茹、灵芝、土鳖虫各10 g，炮穿山甲6 g。共15剂。

2008年12月26日三诊，服前药月余，诸症改善明显，口干苦、肝区隐痛皆除，纳食增加，睡眠尚可，面色渐红润，小便稍黄，大便尚可；复查肝功能示各项指标趋于正常，甲胎蛋白59.23 ng/mL，复查B型超声示肝脏肿块较前略有缩小；舌红，苔薄，舌微黄，脉弦细。拟予滋养肝脾之阴，以善其后。白芍、薏苡仁各30 g，醋鳖甲、山药各20 g，北沙参、绿萼梅各20 g，石斛、郁金、半枝莲各15 g，土鳖虫10 g，炮穿山甲6 g，甘草5 g。

2009年6月8日四诊，上方服用至今，自感情况良好，无其他不适症状，现在北京务工，嘱其每日以西洋参5 g、石斛10 g、灵芝10 g泡茶饮服。

按近年来，肿瘤患者与日俱增。手术及放射治疗、化学治疗后的患者，其临床证候多属虚象。治以扶助正气为先，然补气不惟四君，补血不任四物，重在调整五脏六腑之功能，而五脏六腑之中，尤以脾胃的功能最为关键。肿瘤手术及放射治疗、化学治疗后，每见有纳呆、腹泻、呕吐、腹胀等脾胃受损之象，故当先调其脾胃，方可言之扶正。

本案病至后期，肝癌介入术后，气血衰少，消灼真阴，津液不足，导致脾阴亏损，纳谷不香，稍食则胀。徐经世嘱理脾阴须甘平养阴，以沙参、石斛、山药、白芍平补脾阴，或再结合其具体病证，予绿萼梅、香橼、枳壳、陈皮、谷芽等芳香悦脾之药以调理脾胃，以穿山甲、土鳖虫、鳖甲活血化瘀，软坚消积，以半枝莲、生薏苡仁解毒利湿，西洋参、灵芝扶正益气，郁金、绿萼梅疏肝理气，皆随证而用之。虽为重症顽疾，而法不乱，药不杂，守治半年而症减体复。可见，其处方用药也体现“补不峻补，温燥适度，益脾重理气，养胃用甘平”的原则。盖坤土为万物之母，四运之轴，五脏之中心，脾胃又合为后天之本。前贤张锡纯曰：“脾阴足自能灌溉诸脏腑”，即脾阴足，可以权衡五脏，灌溉四旁，生心营，养肺气，柔肝血，填肾精。此外，若言治本病，其对肝的调理亦为必要。因肿瘤患者，每有忧思惊恐过度而致肝郁，此即由病而郁，医者须及时予以调治，切不可再因郁而致他患，而治郁之逍遥散、越鞠丸皆可灵活加减施用，务必使肝条脾健，正气旺盛，精神愉悦。

参考文献：

[1]张莉,徐升,李永攀,等.徐经世临证思维探析[J].安徽中医药大学学报，2014,33(4):42-43.

[2]郑勇飞,陶永,张国梁,等.徐经世对“阴常不足”理论的临床发挥[J].辽宁中医杂志,2013,40(7):1461-1463.

基金项目：国家中医药管理局徐经世国医大师传承工作室

作者简介：张国梁(1961-)，男，主任医师，硕士生导师

[中图分类号]R249[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.017

(收稿日期：2015-09-27；编辑：张倩)