“土郁夺之”证治初探

李淑红，刘华一，唐艳萍

(1.天津中医药大学，天津　300193；2.天津市南开医院，天津　300100；3.天津市中医药研究院附属医院，天津　300120)

“土郁夺之”证治初探

李淑红1，2，刘华一3，唐艳萍2

(1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市南开医院，天津300100；3.天津市中医药研究院附属医院，天津300120)

[摘要]“土郁夺之”为《内经》五郁治则之一，土郁即脾土为肝郁、食滞、寒湿、湿热所壅滞，脾胃失其运化升降之证。治疗应辨其虚实，通过疏肝理气、消食导滞、温阳化湿、清热利湿之法，以疏通脾土，使脾胃升清降浊功能恢复正常，则郁气可解。

[关键词]土郁夺之；土郁；脾郁；辨证论治

“土郁夺之”为《黄帝内经》五郁治则之一，出自《素问·六元正纪大论》：“土郁夺之……然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”[1]。《古今医统大全·郁证门》：“滑氏云：调气过折以其畏，此治郁之法也。谓欲调其气，当即其过者而折之以其所畏。盖以郁之为郁也，或内或外，或在气或在血，必各有因。治之之法，或汗或下，或吐或利，各当求其所因而折之。”张介宾论述“土郁夺之”：“夺，直取也。土畏壅滞，凡滞在上者夺其上，吐之可也；滞在中者夺其中，伐之可也；滞在下者夺其下，泻之可也，凡此皆谓之夺，非独止于下也。”土郁以“夺”论治，“夺”其“壅滞”，以去其郁，“壅滞”的产生有实有虚，气、血、痰、火、湿、食皆可为郁，故其治疗亦当辨虚实，或调和气血，或攻下导滞，或补土化湿，或疏肝调气，土郁当攘而夺之，以复其健运之常，即疏通脾土，使脾胃升清降浊功能恢复正常，则郁气可解。现就土郁理论、辨证论治与临床应用进行探讨，并附临证验案四则以佐证之。

1土郁即脾郁

“郁”为聚集壅满之意，主要是指气机运行失畅，即当行者不得行，当升者不得升，当降者不得降，当出者不得出，当入者不得入，当变化者不得变化[2]，是一种以“结聚而不得发越”“抑而不通”为特征的状态。脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源，是人体气机升降运动的枢纽，传化水谷精微以灌溉四旁，脾以升为健，胃以降为和，脾胃功能正常，化生水谷精微，充盈他脏而皆能归于正常。“郁病多在中焦……四脏一有不平，则中气不得其和而先郁也”[3]，脾胃居中焦，故脾病易为他脏所累而互相影响。《证治汇补·郁症》：“食滞中焦，痰凝脾脏，热蕴肠胃，皆土郁也。”“土郁”多因湿邪阻滞，但气、血、痰、火、食及他脏之病均可影响脾胃气机而为郁[4]。

2土郁之证治

土郁以“夺”论治，首当辨明壅滞之病因病机，中焦脾胃乃气机升降之枢纽，脾胃升清降浊功能的正常发挥，是人体脏腑之气的升降、交通、相济平衡的保障。戴思恭云：“过于中者，其中气则常先四脏，一有不平，则中气不得其和而先郁，更因饮食失节，停积痰饮，寒湿不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也。”郁病多先发为气机不畅，进而影响脾胃升降，故诸郁发生，脾胃当先。脾胃居中，他脏不平，即影响脾胃功能；反之，脾胃功能失常，也可引起他脏不平。故土郁之证的治疗首当鼓舞中州、健运脾胃。脾胃功能正常，郁病不攻自解。

2.1肝木克土，当疏肝理气情志不遂，肝气郁结，木郁而克伐脾土，脾气不升，胃气不降，脾胃气机不畅而为郁，多见腹痛腹胀、胸脘堵闷、痛窜胁背、嗳气频作、食少不饥、恶心呕吐等症，时轻时重，气怒诱发。故以疏肝健脾和胃、理气止痛之法，以夺肝木克脾之郁，而顺其通降之性。常用方药有柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遥丸、四逆散等。

案1张某，男，30岁，2015年4月就诊。脘腹及胁肋部胀满，嗳气频，偶隐痛，食后症重，便后痛减，胸闷善太息，口干苦，欲饮，口中异味，纳差，寐差，大便2～3 d一次，质干难解，先干后稀，小便可，舌红苔黄，脉沉细。腹部彩色超声检查未发现明显异常，腹部平片提示“肠郁张”。治以疏肝健脾、和解清热。生白术、生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)各30 g，当归、柴胡、茯苓各15 g，白芍、黄芩、半夏、党参、桂枝、炙甘草各10 g，熟大黄(后下)6 g。5剂后脘腹及胁肋胀满消失，偶有胀痛，牵及两胁，大便1～2 d一次，不成形。上方加延胡索15 g，再服3剂，症俱消。

按此乃便秘，肝气郁结，克伐脾土，脾气郁结所致，运用逍遥散疏肝健脾，柴胡加龙骨牡蛎汤和解清热，消胀除烦，故肝气舒，脾气复升。

2.2寒湿困脾，当温阳化湿叶天士云：“太阴脾土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”湿邪或寒湿困脾，失于运化，损伤脾阳，阻滞中焦而成郁者，可见脘腹疼痛，腹泻，肠鸣，遇寒加重，得温痛减，不思饮食，肢体倦怠，大便溏薄，呕吐清水，舌淡胖，苔白厚腻，脉濡细。故治脾之要，多宜温燥，脾虚湿停之患，当攘而夺之，当以散寒温中化湿之法以复其健运。临床常用方剂有白术附子汤、甘草附子汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、越婢加术汤、五苓散、参苓白术散、枳实导滞丸等。

案2刘某，女，57岁，2015年2月就诊。脘腹痞满，隐痛，喜温按，遇寒加重，活动后缓解，口干欲饮，心悸，畏寒，饮后即胀满，乏力，纳寐可，大便每日两次，质稀，小便调，舌淡黯，有齿痕，中后苔薄白腻，脉细滑。腹部彩色超声检查未见异常，胃镜检查提示“慢性胃炎”，大便常规检查未见异常。以参苓白术散合五苓散加减治疗。生薏苡仁30 g，泽泻25 g，白扁豆、白术、山药、茯苓、猪苓各15 g，桔梗、莲子、党参、砂仁、桂枝、甘草各10 g。共3剂。服药后脘腹痞满减轻，无腹痛，畏寒好转。上方再服5剂，诸症悉除。

按此乃痞满，寒湿困脾，水液运化不利，故用温阳散寒除湿，寒化湿除而病愈。

2.3食滞胃肠，当消食导滞脾胃居中州，胃为阳腑，脾为阴脏，邪气犯胃或饮食失洁，胃阳被遏，气机郁闭。若饮食不节、饥饱失常、情志不遂等导致胃失通降、食滞胃肠、胆汁上泛，则见胃脘堵闷疼痛、不思饮食、烧心反酸、恶心呕吐、嗳气呃逆、口干口苦、便秘、舌红、苔黄腻等。以消食导滞、健脾和胃法治食滞胃肠之土郁，以和胃气、除壅滞、化食积。临床常用方剂有半夏泻心汤、平胃散、香砂养胃丸、枳实消痞丸、橘半枳术丸等。

案3侯某，男，60岁，2014年12月就诊。胃脘胀满，烧心反酸，口中异味，口干口苦，后背痛，两胁胀，体力差，情绪急，纳差，寐差，大便两日一次、成形、解不尽、质软，小便可；舌红胖，中裂纹，苔黄厚，脉沉弦。胃镜检查提示“胆汁反流性胃炎”。半夏泻心汤、小柴胡汤合越鞠丸加减：莪术20 g，半夏、柴胡各15 g，黄芩、黄连、党参、炙甘草、干姜、陈皮、香附、苍术、神曲各10 g，川芎、栀子各6 g。共5剂。药后胃脘胀，喜按，饥饿时胃脘烧灼感，反酸，胁肋胀痛、口干口苦缓解。加枳实10 g、白芍20 g，继服7剂后症消。

按此乃胃脘痛，病机为食滞胃肠，脾胃升清降浊功能失常，脾气为食积所郁。故以越鞠丸合半夏泻心汤消积化滞，调和升降，脾气升清、运化功能正常则食积自化。

2.4湿热阻滞，当清热利湿脾喜燥而恶湿，脾病则运化失司，或暑季湿热盛，易致湿浊中阻，蕴而生湿，湿久化热，湿热阻滞，脾胃功能为湿热所郁。症见脘腹痞闷，不思饮食，口苦而黏，恶心呕吐，口干而不欲饮水，尿短赤，大便溏臭，或泻下急迫而不爽，或腹痛，痢下赤白，或吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔水，或面目肌肤发黄，腹部胀大硬满，或有低热，身体困重，纳少，大便不调等；舌质红，苔黄腻，脉濡缓。湿热为郁当治以清热利湿，芳香之品可开脾郁，理气散结而夺之。临床常用方剂有甘露消毒丹、中满分消丸、连朴饮、二妙丸、二陈汤等。

案4陈某，女，64岁，2015年7月就诊。胸骨后疼痛，腹胀，咽痛晨起为甚，胃脘部烧灼感，反酸，晨起咳痰白黏，饭后为甚，食不消化，汗出恶风，口黏，口干不欲饮，纳可，寐佳，大便每日一次，多不成形，小便调；舌红黯胖，边有齿痕，苔中部两侧黄腻，右脉滑缓，左脉稍弦。胃镜检查提示“反流性食管炎”“慢性胃炎”。辨证属湿热郁阻。方以甘露消毒丹合半夏泻心汤加减：薏苡仁30 g，滑石(包)、石菖蒲、浙贝母各15 g，藿香、白豆蔻、连翘、桂枝、射干、黄芩各10 g，通草、蒲黄各6 g。服药3剂，上述症状明显缓解，后以上方为基础加减调理半月，疾病未再复发。

按此乃暑湿，湿热阻滞气机，三焦失衡，以甘露消毒丹清热利湿、化浊解毒，畅其气机，恢复三焦气机平衡，加薏苡仁增加健脾化湿之效。

3结语

《黄帝内经》有关土郁理论为治疗土郁之先导，开创了治疗土郁的先河。郁病病机除气机不畅之外，多兼有他脏之郁或六气之郁等，病机复杂，临床兼症较多，且郁久多影响其他脏腑，诸郁既可在导致疾病的病因方面相互兼夹，又可在病位方面相互兼夹，使病情愈加复杂。故治疗时应该多方面考虑，临床应辨证论治，抑其有余，扶其不足，防止传变。土郁的治疗经历代医家的发挥而日趋完善，为土郁理论奠定了基础，对现今的临床有着重要的指导意义。临床应熟练掌握各种治法之间的关系，灵活应用。

参考文献：

[1]黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，1963：66.

[2]张介宾.类经：运气类[M].北京:学苑出版社,2005:1329.

[3]汪昂.医方集解[M].鲍玉琴，杨德利，校注.北京:中国中医药出版社,1997：101.

[4]李用粹.证治汇补[M].上海：上海卫生出版社,1958:33.

作者简介：李淑红(1978-)，女，博士，医师

通信作者：唐艳萍，cb1699@sina.com

[中图分类号]R22[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.03.005

(收稿日期：2015-09-09；编辑：张倩)