TURP术中膀胱爆炸伤（附11例报告）

林乐　朱伟　黄超　高祥勋

【摘要】 目的 探讨经尿道前列腺切除术（TURP）术中膀胱爆炸伤的原因及防治措施。方法 回顾性分析 11例TURP术中发生膀胱内气体爆炸患者的临床资料。结果 11例患者术后均恢复顺利， 排尿顺畅。结论 在电切过程中可产生可燃性气体， 在膀胱前壁液气交界处电火花可能会产生爆炸， 故临近手术结束修整膀胱颈前及时将膀胱内气体排空是避免膀胱爆炸伤发生的重要措施。

【关键词】 经尿道前列腺切除术；膀胱爆炸；防治措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.196

Bladder explosion in TURP （with 11 case reports） LIN Le， ZHU Wei， HUANG Chao， et al. Department of Urinary Surgery， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

【Abstract】 Objective To investigate causes and prevention and treatment measures for bladder explosion in transurethral resection of the prostate （TURP）. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 11 patients with bladder explosion in TURP. Results All the 11 patients had good rehabilitation and smooth urination. Conclusion Combustible gas in resection may cause explosion in anterior wall of the bladder between gas and liquid junction. Therefore， it is important for bladder gas evacuation before vesical neck repair in prevention of bladder explosion.

【Key words】 Transurethral resection of the prostate； Bladder explosion； Prevention and treatment measures

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析1995～2013年11例经尿道前列腺切除术（TURP）术中发生膀胱内气体爆炸的临床资料， 患者年龄62～83岁， 均诊断为良性前列腺增生。

1. 2 手术方法 手术均采取腰硬联合麻醉， 手术方式为TURP， 电切功率150/60 W， 手术时间为50～90 min。前列腺手术临近结束用Ellike冲出组织碎屑后， 再次置入电切镜电凝止血或修切组织的瞬间突然闻及“噗”异常闷响， 膀胱区突然隆起后塌陷。患者诉下腹部不适。镜下观察膀胱无法充盈， 视野模糊， 加快冲洗液速度发现膀胱有明显破裂。9例发生在连续电切经Ellick冲洗后电凝止血时。2例电切过程中发生。11例腹膜内型膀胱破裂患者， 检查下腹部膨胀， 腹腔穿刺抽出液体。立即中转改开放探查腹腔未发现肠管及其他腹腔脏器组织损伤， 膀胱前壁呈星状不规则裂开， 吸净腹腔渗液行膀胱修补， 留置腹腔引流管、耻骨后引流管和膀胱造瘘管各1根。留置F22三腔气囊导尿管， 持续膀胱冲洗。术后3 d去除耻骨后引流管， 术后7 d去除尿管， 12 d拔除膀胱造瘘管。1例患者可见膀胱腹膜外约3 cm裂口， 予以膀胱修补， 并留置导尿管2周。

2 结果

11例患者出院后随访1～3个月， 无并发症发生， 排尿较术前明显改善。

3 讨论

TURP术中膀胱内爆炸是非常罕见的， 但一旦发生后果可能严重。Davis建立体外模型试验后发现电切后组织热分解产生以氢气为主及其他烷烃类气体， 这些易燃气体与空气中氧气混合是发生膀胱爆炸的主要原因[1， 2]， 通常状况下膀胱内的氧气浓度较低不易发生气体爆炸。膀胱爆炸发生的时间点多是在用Ellik冲洗膀胱内前列腺组织碎块后， 再次电切或电凝前列腺创面时发生爆炸。分析其原因为在用Ellik反复冲洗前列腺组织时膀胱腔内进入了一定量的空气， 空气中含有的氧气和电切中产生的易燃气体混合， 氧气浓度增加起到助燃助爆的作用， 此时如冲洗液没有隔离电切或电凝的部位， 电切环的电火花会瞬间引爆膀胱内混合气体。爆炸的气体骤然膨胀， 膀胱内压力骤然上升从而发生了膀胱爆炸。

预防膀胱内气体爆炸伤的重中之重是排空膀胱内气体， 结合本组病例作者的体会：①注意排出灌洗液中混入的气体；②注意排出膀胱顶前壁积聚的气体[3]；③减少Ellick冲洗时空气的进入， 每次冲洗瓶内需盛满生理盐水尽量不给空气留有空间。如果发现膀胱内气泡较多， 建议打开镜鞘排气阀甚至暂时拔出电切内套件通畅膀胱出水通道并按压下腹膀胱区尽量将气泡排出排尽后再继续手术。电切鑻尽量避免在顶前壁气泡中时脚踩电切踏板激发电火花操作， 以免增加膀胱气体爆炸的风险。电切靠近膀胱颈12点附近的前列腺组织可以倾斜手术床或助手轻轻侧按膀胱区使气泡移位后操作。

膀胱内爆炸发生时机多为前列腺电切基本结束之际， 建议电切前半段无需定时排气尽量缩短手术时间， 减少电切电凝时在膀胱内所产生的总气体量。当开始应用 Ellick冲洗前列腺组织块后， 最好取出操作镜， 保留外鞘， 适当按压膀胱区将膀胱内液及气体排出。进镜后膀胱顶前壁无多量气体再进行电切和电凝操作。大体积前列腺>100 g， 表面血管丰富怒张， 预计手术时间较长， 术中出血多的病例还可以术中在电切镜观察膀胱腔直视下用电切镜配套的膀胱穿刺套件行耻骨上膀胱穿刺造瘘， 留置临时多侧孔膀胱造瘘金属套管减少膀胱内气体的聚集， 同时增加膀胱出水回路， 降低了膀胱内压力， 改善术野的清晰程度， 有利于前列腺出血创面的止血操作， 从而缩短手术时间， 提高前列腺电切的效率。术毕视持续膀胱点滴冲洗肉眼血尿情况决定是否继续术后留置膀胱造瘘引流管。若电切止血满意， 停止冲洗状态下电切镜直接观察前列腺创面仍无活动性出血， 经镜鞘引流孔出水澄清， 则可以不必留置术后的膀胱造瘘引流管。

此外作者观察到膀胱内液体越充盈发生爆炸时损伤越规则， 对患者膀胱造成的损伤越小。若在膀胱排液的后阶段膀胱比较憋不充盈的情况下发生爆炸时损伤越不规则， 常四分五裂， 对患者膀胱造成的损伤越大。可能原因为膀胱充盈时电切等渗液占据膀胱腔大部分， 气体局限于膀胱顶前壁空间较小， 发生爆炸时还有膀胱内积存液体的缓冲减压作用。爆炸伤时顶壁左右侧壁均可裂开， 但膀胱三角区输尿管口常无受累， 仍可及时停止操作改开放手术2-0薇荞可吸收缝线膀胱修补并留置膀胱造瘘管、F22号硅胶导尿管及耻骨后橡皮引流管。若膀胱镜下或探查发现为腹膜外型膀胱破裂腹膜完整可不必腹腔探查留置腹腔引流管， 但若探查发现腹膜有破损， 腹腔内有尿性液体积存， 则需要吸净腹腔内液体， 大量生理盐水冲洗腹腔后留置腹腔引流管。

参考文献

[1] Davis TR. The composition and origin of the gas produced during urological endoscopic resections. Br J Urol， 1983， 55（3）：294-297.

[2] Srivastava A， Sandhu AS， Sinha T， et al. Intravesical explosion during transurethral resection of prostate-a reminder. Urol Int， 2006， 77（1）：92-93.

[3] 张军， 靳风烁， 张勇， 等. 经尿道前列腺电切术中发生膀胱内爆炸5例分析.现代泌尿外科杂志， 2011， 16（2）：112-113.

[收稿日期：2015-10-08]