术后放疗联合肉毒毒素A注射治愈巨大瘢痕疙瘩一例

李周娜 金哲虎

[摘要]目的：观察术后放疗联合肉毒毒素A注射治疗巨大瘢痕疙瘩的疗效。方法：患者入院后行瘢痕肿物切除术，术后予以直线加速器p射线照射，伤口愈合后行3次肉毒毒素A治疗，随访1年半。结果：腰侧部瘢痕疙瘩手术切除后放疗联合肉毒毒素A药物治疗有效，随访1年半后瘢痕未复发。结论：皮肤张力大的部位手术联合电子线放射治疗及A型肉毒毒素注射治疗后大大降低了瘢痕疙瘩的复发率。

[关键词]瘢痕疙瘩；巨大；放疗；肉毒毒素A；复发率

[中图分类号]R619+.6

[文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2016）01-0063-02

瘢痕疙瘩是一种良性的纤维增生性皮肤病，具有持续增生力，其实质是纤维组织肿瘤，不仅影响皮肤外观且其不断增生引发皮肤破溃、炎症反应，且影响患者身心健康。目前其治疗以手术切除为主，并有多种辅助疗法包括放射、压力衣、激光、冷冻和硅凝胶等联合应用，但不能保证这些方法可以最终将瘢痕疙瘩治愈且不复发，因此联合治疗防止复发已为目前治疗热点。笔者结合科室临床实践，采用术后放疗联合肉毒毒素A注射治疗巨大瘢痕疙瘩1例，观察是否能在原有治疗方案上大大降低复发率，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者，男，32岁。于2013年1月以“左侧腰部瘢痕痛痒溃疡加重3个月”为主诉入住笔者科室。入院后检查：该患者3年前因刀刺伤左侧腰腹部行开胸手术，术后留下约25cm长的手术瘢痕，术后恢复良好。术后3个月、瘢痕处形成小而硬的红色丘疹，逐渐增大，呈软圆形高起皮面，有痛痒。专科情况：左侧腰腹部可见27cm×4cm大小，质地坚硬，颜色灰暗的瘢痕，呈蟹足状向外伸展，表面光滑发亮，可见毛细血管扩张，一处有2cmX4cm大小的溃疡，流黄色脓液（见图1）。组织病理检查示：真皮胶原纤维交织排列，边界不清，可见纤维组织玻璃样改变，真皮乳头层变平，弹力纤维稀少，符合瘢痕疙瘩。

1.2 治疗方法

入院后行瘢痕肿物切除术，术中采用l%利多卡因局部麻醉，距离瘢痕组织边缘0.5cm的范围干净切除，达浅筋膜层（见图2），保证无张力关闭切口，术中用双极电凝进行止血，干净切除溃疡面及糜烂组织，无渗血，用4-0可吸收线皮下组织缝合，用4-0无损伤线表皮缝合，对于不易包扎部位留置引流1-3d。术后24h内即予以VARIAN2IOOC直线加速器6McV高能电子束（B射线）垂直照射，照射野包括创缘外lcm，周围用提前制定的铅模模具保护（见图3），分割剂量300-400cGy/次，照射总剂量为15-20Gy，每日1次，连续照射6次。术后15d拆线，获患者知情同意后瘢痕切除部位皮下注射肉毒素A（100 U/支，兰州衡力），0.9%生理盐水2ml稀释至50U/nd，5U/点，间隔lcm，20个点，总量100U。

2 结果

该患者于治疗后5个月、10个月随访，分别加强肉毒素A注射第2、3次，每次用量≤首次剂量。术后随访1年半，瘢痕愈合良好，未见复发（见图4）。

3 讨论

瘢痕疙瘩是皮肤科常见病之一，是皮肤损伤后大量结缔组织过度增生及透明而引起的良性皮肤肿瘤。患者大多具有瘢痕体质，临床表现为椭圆形、圆形增生性斑块，搔抓及外伤、局部摩擦刺激或单纯手术切除等均是本病的诱因。本病好发年龄为10-30岁，女性多于男性，好发部位为胸骨前、上臂外侧、面颈部和耳部等。目前单一治疗效果欠佳，临床上多采用联合治疗。

单纯手术切除瘢痕的复发率可达40%-100%，且复发后较过去瘢痕增大。为了减少瘢痕疙瘩的复发，目前多在术后24h内采取放射治疗。电子束（B射线）线较表浅的X线照射有更高的控制率，而且电子线在浅表组织中有更好的剂量分配，所以有较少的不良反应。术后及时行电子线放疗可有效防止瘢痕复发，具有剂量可控制和分布均匀、照射视野定位准确、以及治疗时间短，不良反应较小的特点。瘢痕疙瘩术后放疗机制为放射线抑制成纤维细胞增殖及胶原的大量合成。一般术后数小时内成纤维细胞在伤口处出现增生，早期成纤维细胞增殖较快，况且对放疗敏感性高，因此放疗宜尽早实施，应在术后24h内开始放疗，效果最佳。

近年来，肉毒毒素A在除皱嫩肤等领域广泛应用，作用于胆碱能运动神经的末梢，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢的释放使肌纤维不能收缩，肌肉松弛和达到除皱美容的目的而被广泛应用。已有报道其对瘢痕疙瘩也有一定的治疗作用，具体机制推测可能是：①肉毒毒素A降低了切口愈合过程中周围组织和肌肉对切口的牵张作用，并且发现顽固性痛痒的患者使用肉毒毒素A能减轻瘢痕疙瘩的生长，且疗效具有时间依赖性；②肉毒毒素A抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞的增殖活性，可以减少细胞外基质的合成、并且还抑制细胞的结缔组织生长因子的表达，使切口周围细胞凋亡增加且增殖减慢，从而降低瘢痕疙瘩的复发，副作用较低，并发症较少。

笔者在临床观察中发现，胸壁、侧腰部、肩背部的瘢痕疙瘩复发率明显高于其他部位，与这些部位张力较大有关。笔者通过手术联合电子线放射治疗，个别皮肤张力大的部位采用A型肉毒毒素注射后发现大大降低了其复发率，说明电子线放射治疗联合A型肉毒毒素注射可能具有协同作用。