肾上腺解剖学的研究进展

鲍耀波

（广东省东莞卫生学校，广东东莞523186）



肾上腺解剖学的研究进展

鲍耀波

（广东省东莞卫生学校，广东东莞523186）

解剖肾上腺是探究腹腔内各种器官的基础，只有对此认识深刻了，才能把临床腹腔外科做得更好，特别是针对腔镜微创外科。目前的科技发达时代，我们对于肾上腺和它附近的组织结构都有了更加深入的了解和剖析。在对人体进行各种肾上腺手术过程中时，不仅应该关注它本身目前的状况，而且还得留意它的变异特征。

肾上腺解剖研究

Frankel医生在1886年，首次报告了一例十八岁女孩患有双侧肾上腺肿瘤。随着医学腹腔外科学的飞速前进，医务工作者逐渐对肾上腺的解剖更加重视。解剖肾上腺是钻研腹腔每一个器官的基本，通过进行肾解剖才可以探寻出更利于服务即将住院的腹腔外科。下面将对肾上腺解剖学进行阐述。

1　肾上腺大体解剖及相邻关系

1.1肾上腺位置及毗邻

在一个机体之中，内分泌腺体有着多种多样的腺体组成，而肾上腺也是其中较为重要的那一部分，有两个，分别在人体两边，且形状各异，所处的位置是胸椎靠近腰椎的两侧，腹膜后隙。右边肾的腺形像个三角，它位于人体右边肾上很近的内上方，肾上腺的存在脂肪细胞，生存在人体肾脏筋的膜囊里面。前面距离肝脏右叶很近的位置，里侧依着下腔静脉，后面贴着横着的隔离肌。在右边肾1～2 cm，相对左肾腺素要多些。一般来说，它可以呈现六类形态。其中，倒Y形最常见。位于左方的肾上腺，其外观和月牙类似。我们的左肾上腺位于左肾上靠前内方。它们两个都在一样的层面，其前部和胃囊壁等挨着，后方就是横膈。我们肾上腺只有5%不和胰尾在同一层面。它的左边是膈肌角。一般来说，有五种外形。其中，倒Y形最多。令我们关注的是它在每个层面呈现不一样的形态。肾上腺的前方有一个门，但是这个门并不很明显。人体肾上腺的神经与血管都经由这道门进出。人体肾上腺的总重量在10～16 g。它包括外周皮质和中央髓质。我们用一个形象的比喻：它是位于肾脏左右的两个帽子。

对于人们的左右的肾上腺来说，它们周围的组织结构其实并不一样。它们并不十分对称。右边的肾上腺前方是肝脏，它下方是跟下腔静脉相连接的。对于肝脏的位置来说，它们也很相近。人体左肾上腺内侧缘接近人体腹主动脉，其下面和脾脏血管、人体胰腺尾部相邻近，人体胃后壁与其前面上部网膜囊相邻。人体左肾上腺与右肾上腺后方都为腹部横膈，两侧的肾上腺之间的部分是腹腔神经丛［1］。

1.2肾上腺具体解剖结构

1.2.1肾上腺皮质为肾上腺百分之八十到九十。我们可以将人体肾上腺分为网状带、束状带以及球状带着三层。网状带：人体肾上腺网状带约占皮质百分之七，处于皮质最内层。束状带：是最后的一个带，人体肾上腺束状带分泌糖皮质激素，主要起到调节蛋白质与人体糖代谢的功能。人体肾上腺束状带约占皮质的百分之八十六。球状带部分：肾上腺球状带部位对身体水盐代谢的调控有重要的作用。它内部的细胞可以合成并释放盐皮质激素。人体肾上腺球状带的厚度较薄，其大约占到皮质厚度的一半。维持体内钠钾平衡。

1.2.2人类的肾上腺主要分为两个部分：髓质和皮质其中，占10～20%的为髓质。两种组织在交界边缘并不是平滑连接，而是参差不齐的。髓质组织又分为经常提及的肾上腺素细胞以及有重大功效的去甲肾上腺素细胞。人类和猿猴这种哺乳动物的这个器官中只存在这一种。可是这一种里又有两个。一种激素就会释放与此相关联的这种激素所对应的。有少部分的多极交感神经节细胞以单个或者两到三个的形式分散在髓质之中并且细胞的突起是在髓质细胞的地方结束的。

1.3肾上腺形态学测量

每位学者关于肾上腺的描述都不同。根据Holmes学者关于多达220例尸体解剖观察后得出了人体肾上腺的重量和人体体重以及人体表面积的关系。同时，其还指出性别差异也会造人体肾上腺重量的差别［1］。但学者方竹培通过分别对成人以及儿童统计得出，儿童各个肾上腺地测量数据和成人的测试数据相接近，而这很好地说明了人体肾上腺组织在儿童时期就发育良好。学者Peter指出新生儿肾上腺组织较大。这主要是对于刚出生的小孩。其有着相对比较厚实的胎儿皮质，然后再慢慢地减少，在到了出生后的第二个月末，也就只有出生时的二分之一，却不会一直减下去。从两岁的后半期，重量又在慢慢地增加，直到青春期才达到了出生之时的重量。成年人每个肾上腺重约5 g，前后径长、宽、分别为：10 mm、50 mm、30 mm［2］。解剖学者张朝佑在其著作“人体解剖学”中记述肾上腺长、高、宽分别是：50 mm、10 mm、30 mm，男性：左侧重7.17 g，右侧重7.11 g；女性：左侧重7.20 g，右侧重6.86 g。杨在春肾上腺长、宽、高分别是4.0～5.0 cm、2.0～3.5 cm、0.2～0.9 cm，重5.0～7.5 g；王继先等描述成人肾上腺重8.10～19.10 g，上下径是2.18～2.40 cm，前后径是0.46～0.76 cm。

2　肾上腺血管及淋巴

2.1肾上腺动脉

在肾器官中拥有极为丰富的血管。其中，对肾上腺的血液供应由三支动脉提供，在进入后形成血管网，为组织提供营养。如果小动脉到达肾上腺皮质，那么，其中大多数都会形成血窦。另外，肾上腺的动脉分为下面三支：上、中、下。肾上腺上动脉发自膈下动脉。肾上腺中动脉发自腹主动脉。肾上腺下动脉发自肾动脉。AndreuB认为：肾上腺三支动脉分支出许多小动脉形成网状结构分布在肾上腺的表面。

2.2肾上腺静脉

2.2.1肾上腺静脉正常解剖在肾部器官中，对于血管以及血液流动的方式是与其他器官有差异的，静脉与动脉是不伴行的。血液经过血管在主静脉中汇合，在统一输出肾脏进入外部静脉。左边的肾上腺静脉血管大多数情况下是1根，少数是2根，最后在左边肾静脉处集合。右边的肾上腺静脉血管一般只有1根，在下腔静脉处集合。右肾上腺的手术技术含量比较高，尤其是切除的手术中静脉进行结扎的时候，应谨慎对待下腔静脉。其原因在于静脉本身比较短而且大多都汇入其右后臂。双侧肾上腺静脉回流在人群中有一定的变异，不同人群中的走形有差异。肾上腺的皮质是没有静脉回流。

2.2.2右侧肾上腺静脉变异其中，有1/3左右的右肾上腺静脉就会向右肾流动。除此之外，Tsuzuki和Nakamura研究出，在人体当中，大概有10%的右侧肾上腺静脉最终会返回到副肝的右静脉。而P.Sebe却持不同观点：右侧肾上腺静脉中的血液有7%通过循环，流到肝部的右静脉组织。只有一小部分流向副肝部右侧静脉。

身体左边的肾脏的肾上腺体的静脉发生改变，基本变化达到整个肾脏的5%左右，左边的肾上腺静脉腔进入到变化之后的两个左侧肾脏静脉前面的分支和它是能够吻合的。约有百分之一的左肾上腺静脉直接汇入下腔静脉［2］。

2.3肾上腺淋巴回流

在人的身体中，全身都有淋巴管。其中，肾上腺上面也有一些淋巴，其被膜以及皮质等部位也有很多淋巴。如果将肾上腺融入到膈下的淋巴结当中，那么它的上部集合淋巴管就会有一定的上行。人体中很多集合淋巴管都是和肾蒂当中的淋巴管进行汇合并且沿着多组血管在肾蒂当中流动。人体左肾上腺中，少部分集合淋巴管可以沿着左侧内脏大神经上行最后注入纵隔后淋巴结。而人体右侧淋巴管注入腔静脉淋巴结、主动脉腔静脉间淋巴结与腔静脉后淋巴结。同样的，在人体的左侧，淋巴管也会注入三个不同的地方，包括起重要作用的主动脉外侧淋巴结以及动脉后淋巴结和与之相对的前淋巴结。

2.4肾上腺血管与腹腔镜肾上腺手术

1992年，印度的Gaur教师第一次报告后腹腔的方法，能避开腹腔打击以及肠道危害，认为腹膜后面的上尿路手术似乎更加合适。再次报道之后，腹腔镜肾上腺手术逐渐成为肾上腺疾病首选的治疗方法。它的缺点是术中容易出血，操作稍有不慎就会转换成开放式手术。准确地掌握这个器官中所包含的所有的神经以及纤维等等的方向走向是使我们手术能成功的重点。一定要在过程中冷静，从容地进行标准操作。这是得到了国际上的认证。充分掌握肾上腺中央静脉的深层次的解剖结构及结构变异能够优先减少腹腔镜肾上腺手术出血的风险。而且，在实际进行腹腔镜医疗时，针对于肾上腺中的两个特殊血管-中央静脉、动脉-的结扎问题，即是否可以用相近似的操作方法进行，相关领域的研究还未达成一致。Andrew B.JoelMD认为：在肾上腺的手术中，人体的肾上腺上动脉和肾上腺中动脉非常难以分离出来的，即使将他们二者分离出来，也可以用电凝或超声刀来止血。在手术中，如果将肾上腺下动脉进行分离，只需要对其进行常规的夹闭。DincH与Igwilo OC曾说过：在没有解决肾上腺上与肾上腺中的动脉的情形中，只需要选择性经导管栓塞肾上腺下动脉后，就能成功治疗肾上腺外伤性损伤。在医学手术中，我们需要对动脉跟肾上腺等地方增加留意，只要后者能够在这种过程中分开，就能够容易使用到超声刀能工具设备。通常情况下，前两者都不会再分离后封闭。MuaverR与Jesshke K则指出：在对患者进行腹腔镜肾上腺部分切除手术时，外科医生并不需要控制肾上腺动脉进而达到止血的目的［3］。

3　肾上腺神经支配

对于通常所说的肾上腺髓来说，它们中大多是听从于交感神经。对于从肾上腺的小动脉到达腺髓质的神经节纤维来说，它们很多都来自于第一腰椎至十胸椎。它们在细胞中分布较广。在肾上腺皮质细胞中只有很少的神经细胞。其中还包括由外部进入的几条副交感神经。对血管壁的支配仅由少量的神经细胞作用，以此来使营养的运输得到保证，血液供应充足。其他学者却认为，机体的肾可利用神经带路且把内容传送于下丘脑位置，然后参加肾皮质的机体是从下丘脑-垂体-肾腺轴。近年来，随着免疫组化和生物活性碳的最新研究结果显示，在哺乳动物的肾上腺组织之中有许多的多种肽能神经存在。学者Lundberg JM指出人体肾上腺组织之中也由多种肽能神经元进行支配［3］。

4　肾上腺的内分泌调节

肾上腺会产生4种激素同。它们形态各异。其中，以球状形式显示的是醛固酮，以束状带形式显示的是皮质醇，而以网状带形式显示的是脱氢表雄酮和雌二醇。髓质分泌肾上腺素。人在发怒或恐惧时，肾上腺素的分泌量便大增。它会让人体毛发竖立，怒发冲冠，横眉立目，瞳孔放大，俨然是一副威武不屈的样子。肾上腺激素能在一定程度上使肝糖通过一系列反应之后变成葡萄糖，进而融入血液当中，提高血液的含糖量。除此之外，它还能加快心率，使肠胃的功能受到影响，还能使得血管扩张，血量增多，进而提升收缩度，加强肌肉的战斗力。

我们通常所说的糖皮质激素跟主要成分为醛固酮的另一类激素其实是由肾上腺皮质发散出来的。作为接受各种激素命令的快递员，受体存在于很多细胞内。举例说明，就在我的此命令的信号传输到自身的细胞中，它就会按照指令对体内的各种元素进行强力的吸收，增加了它自身的活动并且在我的这个命令传到身体和各个方面里。除此之外，糖皮质类的激素能够很好地约束人体免疫系统。肾上腺素主要是起保证人体生理活动的正常进行，平衡各种营养物质的生化反应；还可以用来治愈很多疑难杂症，像风湿病、过敏、哮喘、休克等等都取得了不错的效果。

若出现皮质增生的情况，那体内就会有多余的皮质激素，进而产生一系列症状。首先，体毛加重，体内毒素开始积聚在表层，脸上出现凹凸不平的状况，使得身体体型发生变化。其次，会出现血压不正常、女性经期失调、男性出现早泄及精神状态不佳等症状。医学上，将这些症状的出现定为“柯兴氏综合症”。而且，一旦对皮质激素类药物产生依赖性，不仅会有“柯兴氏综合症”的症状，甚至还有其他并发症，例如：身体方面有肥胖、糖尿病、胃溃疡、骨骼发生变化、免疫力下降等，严重者可能会导致死亡。

［1］方竹培，王怀才.肾上腺的应用解剖学［J］.解剖学通报，1983，6（2）：119-124.

［2］Williams P L，Bannister L H，Berry M M，et al.Gray's Anatomy［M］.38th ed.New York：Churchill Living Stone，1995.

［3］Kent M V D G，Dennis S，Christophter H C.Van De Graaff Human Anatomy［M］.America：McGraw Hill Higher Education，2001.