社工在“医养结合”养老服务中发挥作用的实践与启示

涂宇明

社工在“医养结合”养老服务中发挥作用的实践与启示

涂宇明

“以家庭养老为主，社区养老为依托，机构养老为辅”是符合我国国情的多元化养老目标，为实现“老有所养”且“老有所医”，探索养老资源与医疗资源整合融通的“医养结合”养老服务，对应对老龄化社会需要是十分必要的。“医养结合”养老不仅仅在于为失能或半失能老人提供医疗服务，更重要的是要开展健康教育、疾病预防和康复训练指导，延长老人生活自理期，降低失能概率，提高生活质量，争取健康老龄化。文章阐述“医养结合”养老模式内涵、经验及现实困难，以厦门某养老社会服务中心个案为例，分析社工在“医养结合”养老服务中发挥的服务提供者、关系联络人、资源链接者角色作用。

医养结合；养老服务；社会工作

一、“医养结合”养老模式内涵

“医养结合”养老模式涵盖五要素：［3］

一是服务主体，即“医养结合”服务提供方，如各级医院、福利院、老年公寓、社区卫生服务中心、居家养老服务中心等。

二是服务客体，即“医养结合”服务对象。涵盖各类老人，包括健康、基本健康、不健康、生活不能自理几大类别。其中，生活不能自理的老人是服务重点，如残障、慢性病、大病恢复期、绝症晚期等状况的老人。

三是服务内容，即“医养结合”服务项目。不仅包括日常生活照护、精神心理慰藉、社会生活参与，还提供医疗健康服务，如保健、预防、治疗、康复、临终关怀等。据卫生部统计数据，我国老龄人口慢性病患病率是普通人口的3.2倍，人均医疗费用是普通人口资源消耗的1.9倍。因此，“医养结合”服务不仅在于治疗，更要注重预防和康复，延长老年人生活自理期，降低老年人患病失能的概率。

四是服务方式。目前，“医养结合”方式主要有三种：（1）养老机构（或社区）增设医疗机构；（2）医疗机构内设养老机构；（3）养老机构（或社区）与医疗机构合作。

五是管理机制，即“医养结合”相关扶持政策、管理部门、管理方式、管理制度等。

各地“医养结合”养老模式的探索取得了不少经验。如长沙市馨园老年人关爱中心，集生活照料、医疗护理、康复服务、临终关怀于一体；天津康泰老年公寓联合长江医院设立“国医堂”、门诊部、内外科室、康复理疗室等；郑州市第九人民医院携手36家养老机构，成立“河南省老年医养协作联盟”；合肥滨湖医院开设融健康教育、医护、康复、养老为一体的无陪护老年科；重庆医科大学附属一院兴建的青杠老年护养中心，是该市首家大型五星级综合性养老机构，依托医院医疗资源，可实现养老、医疗、护理、康复全程无缝衔接；河北省最大的三甲医院——河北医科大学第二医院，也于2013年开始筹建集老年养护与综合医院为一体的养老服务中心。［4］

在噪声存在的条件下，当弱信号的内积值小于噪声值时，此时将发生错误重构.在本文方位向联合稀疏的条件下，由于所有信号支撑集是相同的，即lk,1=…=lk,n=…=lk,N.因此在每次求取支撑集位置时，利用的是N次观测信号的内积和最大原则，即

二、“医养结合”养老模式存在的现实困难

医疗机构往往难以提供细致养老服务。大型医院的紧缺医疗资源，主要应对急性病症的救治，大量处于慢性病症、大病恢复期、康复治疗等阶段的老人，如长期滞留医院，既难以承受沉重的经济负担，又无法满足实际需求，也浪费医院的原本治疗功能和紧缺资源。大型医院往往已人满为患，加之养老行业本身属低利润，对综合水平高的大型医疗机构而言，内设养老机构的积极性并不高；而小型基层医院由于人才匮乏和设施简陋，提供养老服务的能力不足。

养老机构内设置医疗机构的场所标准和人力成本也相对较高。如独立的诊室、输液室、观察室、治疗室、处置室等场地要求（卫生部《诊所基本标准》，2010年），24小时医务服务至少须配备2名全科医生、2名护士及医技人员等，这对微利养老机构来说已是不小的负担，若要建成康复院或护理院，成本将更高。这是当前我国养老机构覆盖人群结构性缺陷的主要原因。我国的人均养老床位拥有率远低于发达国家，甚至发展中国家的平均水平，本供不应求，但由于难以提供医疗服务，许多养老机构为规避风险，不接纳失能、患病老人。各地普遍出现护理院一床难求，而面向生活自理老人的普通养老机构床位闲置率居高不下的境况。

“医养结合”型养老机构因运营成本高，导致收费较高，如北京市首家“医养结合”养老院，每月收费标准分为7800元、9800元和12800元三个档次；前文提及的合肥滨湖医院养老院，仅生活照护每月收费近4000元，医疗费用另按住院费用结算。综观各地“医养结合”型养老机构，一般费用都在当地居民人均收入的2～3倍以上，这是大部分老人难以承受的。需要“医养结合”服务的多为失能半失能、残障、患病、高龄老人，服务主体高费用与服务对象低收入之间的矛盾，也导致资源配置效率降低，真正有需求的老人难以入住机构。如山东省规模最大的现代养老机构——青岛市福山老年公寓，内设康复专科医院，配备康复治疗专家、医师、护士、护理员等，集医、护、养为一体，设施先进，功能齐全，规模大（1000张床位），且建筑高端、环境优美，但因收费标准高，虽建成两年多，入住率仍未达30%。［4］

厦门市一些机构在“医养结合”养老服务中，探索社工介入发挥作用，部分案例取得良好成效，对解决现实困境带来有益的启示。

三、厦门某养老社会服务中心案例

Y，男，83岁高龄老人，2015年2月在家摔倒，送医院急救，确诊为右脑梗、左偏瘫。出院回家后瘫痪在床，无法活动，自认为年事已高，中风后生活无法自理，余寿可能都得在床上度过，心态悲观，情绪极度低落。

2月底，从社区志愿者处得知消息后，中心主任和社工即登门探访，了解老人的基本情况，组建由社工、医生、志愿者和社区领导构成的个案工作小组，跟进服务。首先，社工及时领医生上门，对老人身体状况进行检查和评估，随后每周一次入户探访，进行心理疏导护理和康复训练指导。主要从五个方面进行：

一是检查评估老人身体状况，介绍康复训练对恢复身体功能的重要性，讲解如何进行康复训练。

二是用耐心体贴关切和专业康复指导取得老人及家属的信任、支持和配合，共同讨论制订有针对性的康复计划。

三是加强心理护理，中心主任、社区书记也都多次登门探访，表达社区和机构对老人康复的关心，对老人进行宽慰鼓励，并介绍成功康复者的经验，增强老人康复治疗的信心。

四是肯定老人为自身康复所做的努力，鼓励老人调动自身潜能，积极配合进行康复训练，发挥康复进程中的主观能动性。

五是根据康复进程进行训练指导：最初进行肢体功能训练，如健肢主动活动训练、患侧肢体被动活动训练、腰腹肌活动训练等，然后是站立训练、站位平衡训练、正确步态行走训练等。

3月中旬，老人已可以离床站立起来，社工随即视康复进展为老人送去助行器，帮助老人平衡、站立、迈步。有了助行器，老人康复训练的信心和积极性更高，训练也更安全便利。到了4月中旬，老人已可独自走到客厅，中心主任和社区书记又送去助行杖，帮助老人稳步行走。5月4日，老人在儿子陪护下，步行下楼走到了服务中心表达感谢。不久，老人吃饭、穿衣、梳洗等个人日常生活能力都在康复训练下逐步恢复自如，几乎看不出曾经脑梗瘫痪的迹象。80多岁的高龄老人，脑梗偏瘫后经及时正确的康复训练，恢复成效如此之好，老人自己及家人都喜出望外，机构和社区也非常欣慰。

统计数据表明，脑卒中存活患者中，70%以上会有不同程度的功能残疾后遗症，严重影响患者的日常生活自理能力和身心健康，降低生活质量。康复训练是恢复肌体功能、降低病残程度的重要辅助治疗手段。然而，目前我国社区康复工作尚未系统开展，患者出院后康复训练存在着随意性和盲目性，康复效果并不乐观。［5］

本案例中，养老服务中心社工及时介入，经由正确评估，把握康复最佳时机，链接医疗资源，系统化、持续性干预，为老人的顺利康复起到了重要作用。

四、社工在“医养结合”养老服务中发挥的作用

1.直接服务者

得知老人状况后，社工及时介入，并每周登门，持续跟进，了解老人需求，掌握康复进展，提供心理护理、情绪疏导和精神支持，增强了老人康复治疗的信心。

2.关系联络人

康复训练离不开家庭的密切配合和悉心照顾。本案例中，不仅最大限度激发老人的自我康复训练潜能，也对家属提供支持，鼓励家属积极主动参与，康复计划中也包含了对照顾者的培训指导，形成人性化的家庭康复训练方案。

3.资源链接者

社工主要链接了康复所需的专业医疗资源，带领医生上门诊查，评估老人身体状况，制订康复计划，指导康复训练；链接其他机构，提供助行器等康复器具，助力康复进程；链接社区和志愿者资源，给老人康复提供多方面的支持和关怀。

“以家庭养老为主，社区养老为依托，机构养老为辅”是符合我国国情的多元化养老目标，为实现“老有所养”且“老有所医”，探索养老资源与医疗资源整合融通的“医养结合”养老服务，对应对老龄化社会需要是十分必要的。“医养结合”养老不仅仅在于为失能或半失能老人提供医疗服务，更重要的是要开展健康教育、疾病预防和康复训练指导，延长老人生活自理期，降低失能概率，提高生活质量，争取健康老龄化。

针对多数老人居家/社区养老的国情，医疗资源不仅要进入养老机构，还应进一步探索老年医疗“社区化”和“家庭化”。厦门某养老社会服务中心案例，社工作为服务提供者、资源链接者、关系联络人，在高龄老人康复进程中，整合链接资源，热诚耐心服务，发挥引导、助力、促进作用，取得较好成效，给我们带来有益启示。在“医养结合”养老服务中，社工可整合链接相关资源，在健康教育、疾病预防、早期干预、康复训练指导等方面发挥重要作用，为健康老龄化做出贡献。

［1］杨根来谈我国养老服务职业教育［EB/OL］.2015-05-27［2015-08-30］.

http://news.xinhuanet.com/gongyi/yanglao/2015-05/27/c_127843621.htm.

［2］吴任慰，等.福州市老年人社区康复需求现状与分析［J］.南京医科大学学报（社会科学版），2011（2）：127-130.

［3］黄佳豪，等.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策［J］.中国卫生政策研究，2014（6）：63-68.

［4］赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究［J］.兰州学刊，2014（9）：129-136.

［5］张春慧.家庭跟进式护理对社区老年脑卒中患者康复依从性的影响［J］.中国老年学杂志，2013（7）：1636-1637.

（作者单位：厦门城市职业学院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.15.036

厦门城市职业学院校企合作课程开发项目《社区社会工作实务》（项目编号：Xqkc2014118）；2015年厦门城市职业学院教学改革研究项目“社会工作专业（老年服务与管理方向）‘政校行区，四方合作’人才培养模式探索”（项目编号：JGYJ1521）］