王键辨治疑难杂症3则

卜菲菲，胡建鹏

(1.安徽中医药大学人文学院，安徽 合肥　230012；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥　230038)



·临床经验·

王键辨治疑难杂症3则

卜菲菲1，胡建鹏2

(1.安徽中医药大学人文学院，安徽 合肥230012；2.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥230038)

王键教授临床诊治疑难杂症根据“久病多虚，久病多瘀，久病入络”的核心病机，强调辨主证进行治疗。其以调理气血为本，从痰、瘀论治，善用虫类药，扶正与祛邪并举，重视情志因素对人体的影响。法随证转，法中寓方，方中有变，灵活施治。

疑难杂症；王键；临床经验

王键教授系新安王氏内科第六代传人，临床诊疗头颈部顽疾痼疾具有丰富经验。现将其治疗疑难杂症的3则医案作简单介绍，以冀对临床有所裨益。

1　颈动脉炎案

李某，男，38岁，2014年10月3日初诊。

患者3个月前因颈部不明原因疼痛就诊，检查后诊断为颈动脉炎。刻诊颈部疼痛，或跳痛，或刺痛，伴有心慌气短，日前有上下漫延之趋势。形体偏瘦，体质自幼偏弱。脉来微细弦数，舌体偏瘦，舌质淡红，苔薄白，姑予以脉痹之候入治。方用：土茯苓30 g，干地黄、金银花、紫丹参、虎杖各20 g，全当归、炙僵蚕各15 g，炒川芎、炒牡丹皮、炒赤芍、水牛角各12 g，降香、麦冬、北五味子、川黄连各10 g，田三七粉(分吞)5 g。二诊：上方服用月余，自觉症状明显减轻。既已见效，遂嘱按原方续服。

按颈动脉炎是以血管性疼痛为主的颈动脉综合征，又称为颈动脉痛、血管性颈痛等，中医称为“脉痹”。“脉痹”一证，始自于《素问·痹论》：“痹在于脉则凝而不流”“风、寒、湿三气杂至合而为痹”。正气不足，风寒湿热之邪侵袭血脉，气血不达四肢，导致脉络空虚凝涩，肢体失养则乏力、麻木，阳气不能外达则肢冷。明·秦景明《症因脉治·卷三》曰：“心痹之症，即脉痹也。”心主血脉，因此伴有心慌胸闷的表现。

王键审其病因，辨明标本属性，以“气虚而致血瘀”立论，认为脉络瘀阻是脉痹的病机关键，故投以全当归、炒川芎、田三七粉等药物气味浓厚走散，既能活血化瘀，又能益气通脉。同时，苦寒之品水牛角和黄连相配伍，旨在清解血分之热，与祛瘀通络之药配合应用，外邪透出血分而解，可以达到更好的治疗脉痹效果。气壮血充，化生有源，经脉运行通畅，从而改善颈部血液循环以及颈椎退行性病变。诸药驱邪，既针对性强又不失辨证的灵活性，明显提高了治疗效果，共达行气通脉、化瘀通络之功。

2　三叉神经痛案

葛某，女，59岁，2013年11月12日初诊。

患者20年前开始牙痛，随后拟诊右侧三叉神经痛。叠经中西医施治，时轻时重，未能治愈。刻诊面色晦暗少泽，舌质淡苔微黄而厚腻，脉微弦细濡，右侧头面部疼痛时作，甚则掣痛有触电之感，苦不堪言，心中烦躁，夜寐欠酣，大便溏薄，晨起口苦，因痛而张口受限。方用：土茯苓30 g，蚤休、皂角刺、虎杖各20 g，炒川芎、法半夏各15 g，淡竹茹、露蜂房各12 g，香白芷10 g，制全蝎5 g，细辛3 g，蜈蚣2条。二诊：药后症情略有减轻，但晨起发作仍较剧烈，但次数减少，间歇时间延长，夜寐渐酣，口苦减轻，苔仍微黄而厚腻，脉微弦细濡，再守原方加减。原方细辛改为5 g，加夏枯草15 g，制香附10 g。三诊：前方续服用7剂，疼痛显著缓解，情绪好转明显，脉微细弦，舌质偏红暗，苔厚腻微黄，再守原法出入。方用土茯苓30 g，虎杖20 g，法半夏、夏枯草、炙僵蚕、钩藤(后下)各15 g，桃仁、炒川芎、制香附、香白芷、露蜂房、陈胆南星各12 g，川黄连、炒牡丹皮各10 g，制全蝎、细辛各5 g，蜈蚣2条。

按三叉神经痛主要是指三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛。休作无常，乍痛乍止，常发生于中老年人，女性偏多，属于中医学的“面风”“面风痛”的范畴。

王键认为，治疗疾病当先审其病程的长短，再辨其表里。本案患者属于郁火内炽，炼液为痰，痰火交结，久则化风袭络，姑以清热化痰，熄风通络入治。《丹溪心法·头痛》云：“头痛多主于痰，痛甚者火多”。方中法半夏、淡竹茹清热涤痰，白芷、川芎等风药疏调气机、祛风止痛，细辛、僵蚕气清,善升清降浊。同时，三叉神经痛病程日久，常见有痰瘀痹阻面络，日久血瘀，姑以牡丹皮、桃仁活血化瘀，制全蝎、蜈蚣熄风通络，解痉镇痛。此外，应避风寒，畅情志，减少情绪的刺激及导致本病发生的诱因，如此标本兼治，病得痊愈。

3　烟雾病案

张某，男，50岁，2014年7月11日初诊。

患者2011年因脑血管“烟雾病”入院，检查示：双侧颈内动脉末端闭塞伴烟雾病血管形成，随后两次行血管融通术。日前MRI检查示：烟雾病术后改变，脑内多发缺血梗死，软化灶，左侧顶叶皮质少量出血。刻诊记忆减退，语言表达障碍，为数字听觉迟钝，思维与语言表达之间出现相反情形，小便黄赤，右手活动欠灵活。有时情绪易于烦躁，脉来细弦微涩，舌质偏红，苔薄白。姑从化痰熄风、通络宁神入治。方用：茯苓、鸡血藤各30 g，竹沥半夏、全当归、炙僵蚕、钩藤(后下)各15 g，石菖蒲、川郁金、川芎、杜红花、明天麻各12 g，陈胆南星、炙远志各10 g，制全蝎、田三七粉(分吞)各5 g，蜈蚣2条。二诊：前药连续服用3周，诸症均有不同程度的改善，情绪基本稳定，脉微细弦且涩，舌尖微红，苔薄白，以化痰熄风、通络宁神之法。原方加天竺黄12 g，桃仁15 g。另：炒川芎改为15 g，明天麻改为15 g，茯苓改为40 g。

按烟雾病是一种原因不明的慢性进行性闭塞性脑血管病，以双侧或单侧颈内动脉末端和大脑前或中动脉近端狭窄或闭塞伴狭窄近端颅底异常增生血管网形成为特点[1]。目前烟雾病的病因不明，机制不详，一般认为与先天大脑动脉发育畸形或后天反复感染等因素有关。

王键论治烟雾病从整体上把握，以“怪病多因痰作祟”立论，辨证和辨病相结合，在整体辨证的基础上贯穿化痰熄风、通络宁神的主导思想。投以天麻平肝熄风为要，“血中之气药”川芎为臣，上达巅顶，下入血海；川郁金、石菖蒲芳香行气开窍，引药入脑，通达血脑屏障，一扫壅塞不通之弊；钩藤、鸡血藤等藤类药，引血分之药直达脑络，祛风通络；“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，非虫蚁搜剔探其幽隐则断难奏功”，络脉病久位深，故以蜈蚣、制全蝎等虫类药加上活血逐瘀药物桃仁、红花入血分，破瘀血，诸药上达病所，以奏“祛瘀生新”之效。本病易发生脑出血，应随时注意门诊复查。临床表明，这一治疗思路对于改善烟雾病的临床症状具有重要意义，值得进一步深入探究。

4　结语

上述3个案例虽然疾病不同，临床表现各异，但都取效甚佳。王键认为，辨证论治是中医的精髓和核心，辨证要与辨病相结合，才能使患者得到及时、正确的治疗[2]。3则医案选方各异，体现了中医同病异治的原则；而其中均有虫类药的使用，这一点又体现了中医异病同治的原则。王键倡导主证主方主药，主证反映疾病的本质，病不辨则无以治，证不辨则无以痊。王键常说，用药如用兵，处方如布阵。疑难顽怪之疾，常虚实夹杂，证明则方清，只有透过表象，审证求因，方证结合察其源流，定其方略，才能起到纲举目张、事半功倍的作用。同时，运用虫类药物，如熄风解痉之僵蚕、蝉蜕，活血化瘀之地龙、土鳖虫，平抑肝阳之石决明、牡蛎，搜风解毒之露蜂房、全蝎。“顽疾痼疾非虫蚁搜剔，探其幽隐则断难奏功”。虫类药物对经络痹阻的久治不愈之症颇有良效，但应注意祛邪不伤正，效捷不过猛，中病即止[3]。此外，王键重视心理疏导，一些患者由于长期患病，容易产生急躁、焦虑、恐惧等心理，应对其介绍一定的医学常识，解除其精神负担，嘱咐其注意起居饮食，调整心态。正如《寿世青编》云：“唯知疗人之疾，而不知疗人之心。是犹舍本而逐末也，不穷其源而攻其流，欲求疾愈，安可得乎？”如此辨证准确，再精选方药方可获得卓效，对于提高临床疗效大有裨益。

[1]于嵩林,王成伟.烟雾病的治疗进展[J].国际神经病学神经外科学杂志,2010,37(1):42-45.

[2]吴坚,邵晓明,周正华,等.朱良春教授疑难病辨治思路及遣方用药规律浅析[J].中医学报,2012,27(3):299-301.

[3]吴毅彪.王乐匋诊治心脑病证临床用药特点[J].中国医药学报,1996,11(2):35-36.

国家中医药管理局安徽新安王氏内科流派传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2012〕228号)

卜菲菲(1992-)，女，硕士，助教

R249.2[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.05.016

2015-01-29；编辑：张倩)