徐经世治疗痛风经验

汪　元,徐经世，张国梁，张　莉，李永攀

(1.中国中医科学院中医药传承博士后科研流动站，北京　100700；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥　230031；3.安徽中医药大学国医堂门诊部，安徽 合肥　230061)



·临床经验·

徐经世治疗痛风经验

汪元1,2,徐经世2，张国梁2，张莉2，李永攀3

(1.中国中医科学院中医药传承博士后科研流动站，北京100700；2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥230031；3.安徽中医药大学国医堂门诊部，安徽 合肥230061)

[摘要]国医大师徐经世认为，痛风的病因病机可概括为“痛风非风，病在肝脾肾，责之湿痰瘀”；应采取分期分型相结合的方法辨证论治，活动期根据病程长短分为急性活动期的湿热痹阻型和慢性活动期的痰瘀互结型，缓解期以脏腑阴阳为纲，分为肝肾阴虚和脾肾阳虚两型进行论治；尚应辨证辨病用药相结合，久病配合使用虫类药物，治疗过程中注意顾护脾胃。

[关键词]痛风；临床经验；徐经世

随着人们生活方式的改变，中国高尿酸血症及痛风患病率逐渐升高，目前约有1.2亿患者，且呈年轻化趋势。痛风日益成为临床常见病、多发病。本病病程漫长，反复发作，常伴发肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压病等病症，晚期常出现痛风石，引起关节畸形、功能障碍，甚至并发肾功能衰竭，严重影响患者生活质量。西药多采用非甾体抗炎镇痛药、秋水仙碱、别嘌呤醇等，虽有一定疗效，但毒性和不良反应较多，患者往往不能坚持用药而致病情反复发作。中医以其辨证论治、整体调节的优势在痛风治疗中作用日益显现。国医大师徐经世从事中医临床60余载，运用中医药治疗痛风积累了丰富的经验，现介绍如下。

1　痛风非风，病在肝脾肾，责之湿痰瘀

痛风之名，始于朱丹溪,《丹溪心法·痛风》谓：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证”，但中医之痛风泛指关节疼痛的历节病，并不完全等同于现代医学所指的痛风疾病。徐经世认为，痛风是以关节肿痛为主要表现的病证，当属于中医“痹证”范畴，但其与外感风寒湿热等外邪所致一般痹证不同，其病因病机有其独特之处。徐经世将痛风病因病机的认识概括为“痛风非风，病在肝脾肾，责之湿痰瘀”。痛风发病迅速，具有风邪的特征，但并非外感风邪所致，而是肝脾功能失调，肝失疏泄，脾失健运，导致湿邪痰浊内生，复因嗜食肥甘厚腻，日久湿从热化，痰浊湿热流注关节，痹阻经络而发病。痛风久发，累及于肾，若湿热日久伤阴，阴虚火旺，耗伤津液，脉络瘀阻，可见肝肾阴虚之候；若痛风反复发作，湿邪痰浊久困脾胃，致脾阳更伤，日久累及肾阳而成脾肾阳虚之证。

2　分期分型论治

徐经世临证采取分期分型相结合的方法辨证论治，首先将痛风分为活动期和缓解期，活动期根据病程长短又分为急性活动期的湿热痹阻型和慢性活动期的痰瘀互结型，缓解期以脏腑阴阳为纲，分为肝肾阴虚型和脾肾阳虚型进行论治。

急性活动期可见足趾关节急性红肿热痛，痛势剧烈，不可触碰，夜间尤甚，伴低热、汗出、口干、舌红、苔黄腻、脉濡数。此乃痛风急性发作之候，系素体湿热偏盛，复因饮食不节，过食肥甘厚腻，湿热痰浊内生，流注关节，痹阻经络而成，辨证为湿热痹阻型。当治以清热利湿、活血通络，方用白虎加桂枝汤加减(生石膏30 g，粳米20 g，知母15 g，桂枝10 g，甘草6 g),加忍冬藤、徐长卿、益母草、炒桑枝等以利湿通络、消肿止痛。

慢性活动期可见关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，关节肿痛固定，局部有皮下结节，关节畸形，活动不利，皮肤紫黯或有瘀斑，舌淡胖，苔白腻或黄腻，脉弦或沉涩。系因患者长期饮食不节，过食膏粱厚味，脾失健运，湿邪内生，病久湿聚为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，凝滞关节，而致关节肿大畸形、功能障碍，辨证为痰瘀互结型。当治以活血化瘀、化痰通络，方用血府逐瘀汤加减(生薏苡仁30 g，当归、川芎、桃仁、红花、地龙各15 g，赤芍12 g，川牛膝10 g)。

缓解期若见关节肿大畸形，局部痛风结石坚硬，关节隐痛，屈伸不利，肌肉瘦削，双膝酸软无力，潮热盗汗，口干，烦躁，小便频数，舌红少苔，脉细数，系因痛风久治不愈，湿热郁久化火，灼伤营阴，阴虚而见内热之象，辨证属肝肾阴虚型。治以滋肾益阴、活血通络，方用知柏地黄丸加减(山药20 g, 生地黄、泽泻、萆薢、牡丹皮、土茯苓各15 g，知母、黄柏各10 g)。

缓解期若见关节冷痛，畏寒肢冷，面色无华，气短乏力，纳呆呕恶，腹胀便溏，面浮肢肿，舌淡胖，苔薄白，脉沉细，系因痛风日久，脾气虚弱，日久伤阳，或湿浊郁久，损伤阳气，或石淋久治不愈，耗伤肾气，导致肾阳虚衰，终至脾肾阳虚。辨证属脾肾阳虚型，当治以温肾健脾、利湿化浊之剂，方用金匮肾气丸加减(山药20 g，泽泻、萆薢、牡丹皮、土茯苓、白术各15 g，桂枝、熟地黄各10 g，附子6 g)。

3　用药特点

3.1辨证辨病用药相结合徐经世临证遣方用药时，在辨证论治基础上常配以秦皮、秦艽、豨莶草、土茯苓、山慈菇、威灵仙、车前草、川牛膝、萆薢等药以清热除湿、消肿止痛。这与现代药理学研究结果甚是契合，研究发现秦皮主要成分秦皮总香豆素和威灵仙的总皂苷成分都具有良好的抗炎镇痛功效[1-2]；车前草所含黄酮类化合物和川牛膝和萆薢的总皂苷成分都可降低血尿酸浓度，抑制痛风石及肾结石形成[3-4]。

3.2久病配合使用虫类药痛风日久，关节肿痛畸形，局部痛风结石坚硬，活动不利，可见病久入络，痰瘀互结之象，此非借虫类药物血中搜逐、攻邪通络不能取效，故临证常加全蝎、土鳖虫、地龙等虫类药以搜邪通络、化瘀止痛。

3.3顾护脾胃贯穿始终痛风虽病在关节，但与脾胃运化功能密切相关。痛风好发于中年男性，多是形体丰腴之痰湿体质，大多嗜食肥甘厚味，导致脾胃脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿滞阻于血脉之中，日久发病。疾病早期当健脾和胃，晚期当补益脾肾，临证用药时也要时时顾护脾胃，组方时适当加入健脾养胃之品，如益气健脾之苍术、白术、茯苓、山药、炒扁豆、莲子、薏苡仁；理气调中之陈皮、法半夏、枳壳、厚朴花；消食健胃之神曲、山楂、鸡内金、五谷虫、谷芽；清化湿热之蒲公英、茵陈、炒黄连、车前草、通草；养阴益胃之北沙参、石斛、白芍、生地黄。

4　合并症治疗

高尿酸血症是代谢综合征的一个重要表现，痛风患者大多合并高血压病、高脂血症、冠心病、肾结石等多种疾病。因此，徐经世还会针对这些合并症处方用药，全面调理。如合并高血压病引起的眩晕，常配伍泽泻、葛根。泽泻气味甘寒，肝肾阴虚者用之可利水泄热，引热下行，起到降低血压的作用，且无伤阴之虑。葛根性甘凉，具醒脾和胃、除烦止呕、蠲痹止痛、平衡升降之效。两者合用一升一降，升清降浊，乃为治疗眩晕的有效药对。若合并高脂血症，多配伍绞股蓝、生山楂、苦丁茶等以消积降脂。若合并冠心病，可配伍三七、丹参、檀香等活血通络化瘀。若合并肾结石，可配伍鸡内金、金钱草、车前草等利湿通淋排石。

5　病案举例

孙某，男，44岁，因“左侧足趾关节肿痛反复发作6年，加重1周”于2014年9月20日就诊。既往有“痛风”病史，间断口服非甾体抗炎镇痛药、碳酸氢钠、别嘌呤醇等药物治疗，患者饮食控制欠佳，关节肿痛时有反复。近1周因饮食不慎再次出现左侧足趾关节急性红肿热痛，行走困难，自服布洛芬治疗，疼痛稍有缓解。刻下症见：形体偏胖，痛苦面容，左足关节肿痛，局部发热，活动受限，左足背可见数个大小不等痛风结石，质硬不移，口干，脘腹胀满不适，嗳气，舌黯红，边有瘀斑，苔薄黄，脉濡数。实验室检查示：三酰甘油2.17 mmol/L，总胆固醇5.70 mmol/L，尿酸555 μmol/L，血沉78 mm/h。

初诊：根据患者症状及实验室检查结果，诊为痛风急性发作，病由中州失衡，肝脾不调，湿热内生，痹阻经脉所致，治以清热利湿、调和中州、通络除痹之法。方药：生石膏、生薏苡仁各30 g，知母、徐长卿、益母草、炒桑枝、枳壳各15 g、桂枝、姜竹茹、陈皮、土鳖虫各10 g。共10剂，水煎服，每日1剂。

二诊：病史同前，前药服后，关节肿痛减轻，胃部不适改善明显，舌淡黯，边有瘀斑，苔薄黄微腻，脉弦数。拟予清化湿热、通络蠲痹之剂。原方去益母草、石膏，加苍术15 g、忍冬藤30 g。共10剂，水煎服，每日1剂。

三诊：病史同前，药后关节疼痛改善明显，足趾关节肿痛已除，四肢关节疼痛时间缩短，程度减轻，余无不适。拟守原方出入：炒白芍、忍冬藤各30 g，徐长卿、炒桑枝各20 g，秦艽、威灵仙、豨莶草、鸡血藤、生山楂各15 g，土鳖虫、陈皮各10 g，全蝎6 g。共15剂，水煎服，每日1剂。

四诊：1个月后复诊，关节疼痛基本消失，偶感腰膝酸软，夜间口干、盗汗。嘱予知柏地黄丸8丸，每日3次，维持口服月余，饮食清淡，加强运动。

6　结语

痛风的发生与饮食无度、生活习惯不良等因素密切相关，徐经世还倡导“治未病”，告诫患者要注意养生调摄，在治疗的同时要饮食清淡，戒烟酒，多饮水，少食肥甘厚腻之品。平素未发病时，应采取适当的方式进行身体锻炼，起居有规律，保证充足的休息和睡眠，使“正气存内”，防患于未然。

参考文献：

[1]曹世霞,祝捷,张三印,等.秦皮总香豆素对急性痛风性关节炎大鼠模型IL-1β、IL-8、TNF-α的影响[J].四川中医,2011,29(3)：68-70.

[2]赵阳,梁丽珍,李厚金,等.威灵仙的化学成分研究[J].中山大学学报(自然科学版),2012,51(3):63-67.

[3]曾金祥,毕莹,魏娟,等.车前草提取物降低急性高尿酸血症小鼠血尿酸水平及机理研究[J].时珍国医国药,2013,24(9):2064-2066.

[4]陈光亮,吕红霞,王媛媛,等.萆薢牛膝总皂苷对尿酸钠诱导的大鼠急性痛风性关节炎的防治作用[J].中药药理与临床,2010,26(1):34-37.

基金项目：全国中医药传承博士后项目；科技部“十二五科技支撑计划”全国名老中医传承工作室项目

作者简介：汪元(1979-)，女，博士，副主任医师

[中图分类号]R589.7[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.013

(收稿日期：2015-12-18；编辑：张倩)