李其忠运用调理气机升降法治疗胃脘痛经验

杨　扬，李其忠

(1.上海中医药大学，上海　201203；2.上海中医药大学中医药文化传播中心，上海　201203)



李其忠运用调理气机升降法治疗胃脘痛经验

杨扬1，李其忠2

(1.上海中医药大学，上海201203；2.上海中医药大学中医药文化传播中心，上海201203)

[摘要]李其忠临证多从脏腑气机升降入手辨治胃脘痛，肝旺中虚者，制强扶弱，和其升降；湿浊内阻者，宣上畅中，调其升降；食积血瘀者，消积化瘀，复其升降；阳虚失运者，温煦脾肾，助其升降。升降复常则气无凝滞，血无羁留，痰浊无以附着，毒邪无从所聚，胃脘之疾自然而愈。

[关键词]胃脘痛；气机升降；临床经验

李其忠是上海中医药大学博士研究生导师，从教业医40载，临床擅长调治虚损性疾病和亚健康状态，在治疗肝胆病、脾胃病、急慢性肺系疾病等方面尤有心得。兹对李其忠从气机升降失常辨治胃脘痛的经验作初步总结。

胃脘痛，或因于寒热之邪，或起于忧思恼怒，或源于饮食失当，或缘于素体禀赋亏虚，或咎于误治药毒等。李其忠认为，其病机虽重在胃气不和，胃降不及，但其多与脾运不健、脾清不升有关，诚如《临证指南医案·脾胃》所言：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要。”[1]

1　制强扶弱，和其升降

肝性刚烈，好恃强凌弱，复因忧思恼怒，所愿不遂，气郁伤肝，失其疏泄条达之性，则肝气横逆乘脾犯胃者，临床最为多见。其每以胃脘胀痛，连及两胁，或见嘈杂、泛酸、嗳气、口苦、易怒等症最为常见。

肝郁化火，乘脾犯胃，治当疏肝清火、健脾和胃。李其忠习用张仲景之四逆散合朱丹溪之左金丸加味，或径用《太平惠民和剂局方》之逍遥散、《证治准绳》之柴胡疏肝散化裁。常用柴胡、炒白芍、炒枳壳(大便偏干者重用炒枳实)、炒白术、茯苓、制香附、黄连、黄芩、佛手、陈香橼等。其中，制香附一味，李其忠认为其疏肝利胆、和胃止痛，且理气不伤阴，用之最为合宜。佛手苦温，能疏肝健脾、理气消胀、和胃止痛，促进消化，用之亦颇妥帖。

不同体质，不同病因，所患胃脘痛，常寒热虚实杂见。胃中嘈杂灼热，急躁易怒者，系肝火犯胃，李其忠处方常加蒲公英、白花蛇舌草、焦栀子等。舌质偏红，苔少欠润，口干口苦者，多为胃阴本虚，或火旺伤阴，加用甘凉濡润之品，如川石斛、北沙参、麦门冬、制玉竹、制黄精。肠腑津亏，大便干结者，加火麻仁、郁李仁、杏仁、瓜蒌仁。伴胆汁反流，时有泛酸，胸前区有烧灼感者，每加金钱草以清利胆腑，乌贼骨、煅瓦楞以制酸止痛。常有泛恶者，加旋覆花、姜半夏、姜竹茹。

久病多虚而见疲乏无力，甚者脘腹、后阴重坠者，李其忠常用李东垣之补中益气汤或张景岳的举元煎加减，且方中常加仙鹤草，该药民间俗称“脱力草”，擅治脱力劳伤。便溏较重者，加煨木香、煨葛根、怀山药、扁豆衣、干姜等健脾益气、温中实便之品。

案1侯某，女，52岁，2015年5月30日初诊。

患者病发多年，久治不愈，胃脘胀痛，连及胁肋，情绪易怒，晨起口苦，时有泛酸，嗳气频作，舌偏红，苔薄白，脉弦细略数。胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎，胃黏膜糜烂、充血，近贲门处有一息肉样隆起。辨证为肝火犯胃、胃失和降。

处方：白花蛇舌草、代赭石(先煎)各30 g，煅瓦楞子、乌贼骨各18 g，茯苓、蒲公英各15 g，炒白芍12 g，柴胡、制香附、佛手、制半夏、旋覆花各9 g，枳实、枳壳、黄连、吴茱萸、 炙甘草各6 g。共7剂。

2015年6月6日二诊，药后胃痛缓解，泛酸几除，近觉口干咽燥、夜寐欠安，舌脉同上。守前方去乌贼骨、代赭石，加石斛、酸枣仁各15 g，麦冬9 g。共14剂。

按胃脘疼痛，连及两胁，伴泛酸、嗳气、口苦、易怒等症，显系肝火犯胃、胃失和降。法从疏肝泄热、和胃止痛，以冀热除气行、升降复常。方中四逆散合左金丸，以疏肝和胃泄热；加香附、佛手，以增行气止痛之功；加蒲公英、白花蛇舌草，以增强清胃泄热之力；加半夏、旋覆花、代赭石，以和胃降逆；配合乌贼骨、瓦楞子，以治酸止痛。二诊加入石斛、麦冬养胃生津。

2　宣上畅中，调其升降

浙沪一带，本为多湿之地，复加饮食不慎，或贪凉饮冷，或嗜茶好酒，致内外交迫，湿滞中焦，脾胃受困，升降失司，而致胃脘疼痛者，亦较多见。临床多见胃脘胀满，甚者作痛，平素纳呆，口多黏腻，偏溏难解，苔或白或黄而腻，脉濡数或滑数。湿困中焦，阻滞气机，化湿行气，健脾和胃，固然重要。但肺主宣降而为主气之脏，要宣化痰湿，切不可忽略宣散肺气，肺气畅则水道通，中焦湿阻才易宣达，如三仁汤之杏仁，藿香正气散之桔梗，皆为宣肺气以助湿化而设。李其忠常以藿朴夏苓汤为主方化裁，伍以平胃散、二陈汤，加苏梗、佩兰，芳香化湿，畅达气机。其中苏梗一味，入脾胃二经外，兼入肺经，宽胸利膈，宣展气机。脾病多寒而胃病多热，凡寒热错杂之候，取半夏、干姜之辛，黄连、黄芩之苦，辛以开而苦以降，以调中焦升降，即张仲景之半夏泻心汤。

案2沈某，男，36岁，2015年3月28日初诊。

患者自诉患有浅表性胃炎，十二指肠球部多发性溃疡。半年来，胃脘胀满不舒，大便每日2次，便质黏腻不爽，神怠乏力，形体困重，胸闷气短，近时稍有咳嗽，舌淡红，苔黄腻，脉弦数。辨证为湿阻脾胃、中焦气滞。

药用：薏苡仁30 g、炒白芍12 g，茯苓15 g、紫苏梗、藿香梗、制半夏、柴胡、炒枳实、制香附、黄芩、槟榔、草果、杏仁、桔梗各9 g，厚朴、黄连、炙甘草各6 g。共7剂。

二诊：药后患者自觉身体困重之感明显减轻，脘腹胀满也有缓解，大便每日1次，苔腻渐化。守方去草果、槟榔，加苍术9 g。共14剂。

按患者具有湿热体质，多由于长期暴饮暴食，嗜食辛辣甜腻、醇酒厚味等原因所致[2]。其周身困重，神怠乏力，胸闷气短，便质黏腻不爽，舌苔黏腻，辨为湿热并重，扰乱气机，阻碍升降。处方主以藿朴夏苓汤合四逆散，参入明代医家吴又可之达原饮，以畅达气机、祛湿化浊。厚朴、半夏与黄连、黄芩并投，辛开苦降、燥湿清热，也有《温病条辨》三仁汤之意。杏仁、桔梗二药，主入肺经，宣肃肺气，止咳兼化湿。二诊湿热渐轻，去草果、槟榔，乃虑其苦燥伤阴之弊。紫苏梗、藿香梗等梗类药多有化湿降气止呕之功。

3　消积化瘀，复其升降

《医学正传·胃脘痛》云：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相杂，妨碍升降，故胃脘疼痛”。食滞瘀血羁留胃腑而作痛者，在临床也并非鲜见，其多以脘腹胀痛而兼见口中秽臭，或反胃吐酸，苔多厚腻等为特征。胃之为腑，传化物而不藏，实而不能满，食滞瘀血，壅滞胃脘，作胀作痛，妨碍升降之机，治当消积化瘀，复其升降。

《丹溪心法》之保和丸，于此最为合适。山楂、神曲、莱菔子分消肉食、酒食、谷面之积，半夏、陈皮化痰湿之滞。李其忠临证常加用炒谷芽、炒麦芽、炙鸡内金，积滞重者，取枳实导滞丸之意，枳实与枳壳并用，酌加槟榔、制大黄等，推成出新。如伴幽门螺杆菌感染阳性，且舌红苔黄者，加黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草；伴局部糜烂及不同程度的肠上皮化生者，多从痰瘀交阻，胃络不和立论。先贤叶天士有“初则在经在气，久则入络入血”之说，辄加入石见穿、虎杖根、刺猬皮、三棱、莪术、山慈菇、丹参、金铃子散、失笑散等清热消积止痛逐瘀之属。若素体胃气已虚，不堪攻伐，取《证治准绳》之健脾丸之意，于消导中配益气健脾的炒党参、焦白术、炒山药等，攻补兼施，复脾升胃降之常。

案3尤某，男，83岁，2015年3月9日初诊。

患者患有慢性萎缩性胃炎，中度肠上皮化生，高脂血症，平素应酬颇多。近年来，胃脘部常有胀痛，有时连及右胁，口中臭秽，晨起口苦，大便3 d一次，舌偏黯红，苔白腻，脉弦紧。辨证为食滞胃脘、痰瘀互结。

药用：白花蛇舌草、石见穿、生山楂各24 g，虎杖根、丹参、茯苓各15 g，黄芩、延胡索、川楝子、刺猬皮、炒枳实、莪术、炙鸡内金各9 g， 黄连、制大黄、炙甘草各6 g。共7剂。二诊：药后脘痛渐缓，大便趋通，自诉口臭口苦亦减。守前方去虎杖根，加怀山药15 g，共14剂。

按食滞胃脘，痰瘀互结，系胃脘痛辨证中属邪实为主者。本案处方以黄连、黄芩配枳实、制大黄，苦寒缓泻，以冀胃肠之腑复其通降之性；金铃子散行气活血以止痛；虎杖根、白花蛇舌草、石见穿清热解毒，以防其肠化生加重；莪术、丹参、生山楂、炙鸡内金，化瘀消积。其中，莪术与丹参相配治慢性萎缩性胃炎多有显效[3]。理法方药，丝丝入扣，故其疗效较佳。

4　温煦脾肾，助其升降

胃脘痛日久不愈，多可累及中阳，甚或伤及元阳，而有脾肾阳虚之虑。临床所见，年迈体虚或素体阳虚之人，患胃脘痛者更易出现此类病证特点，如痛势隐隐缠绵，喜温喜按，疲乏畏寒，纳少便溏。李其忠每遇此证，多取张仲景甘温之剂黄芪建中汤加减治之。寒痛虚泻甚者，多参合附子理中丸、四神丸、良附丸等为一方。为增强温补肾阳作用，方中或加仙茅、淫羊藿、巴戟天等，寓“补火生土”之意。

案4余某，女，76岁，2015年6月15日初诊。

患者5年前查得慢性胃炎，胃脘时痛，饥则痛甚，遇寒加剧，热敷胃脘则痛缓。平素大便欠实，甚则泄泻，神疲畏寒，常有头晕，舌淡红，苔薄白腻，脉沉细。辨证为脾肾阳虚、寒凝失运。

药用：炒薏苡仁30 g，炙黄芪、茯苓、怀山药、煨葛根各15 g，炒白芍、炒党参、扁豆衣、补骨脂各12 g，桂枝、炒白术、肉豆蔻、煨木香各9 g，熟附子、干姜、炙甘草各6 g。共7剂。

二诊：药后脘痛减轻，大便渐趋成形。仍有乏力，头晕之感。于上方去扁豆衣、肉豆蔻加淫羊藿24 g、九香虫6 g。共14剂。

按年迈之体，病程已久，胃脘痛得食得温则减，大便偏溏，证属脾肾阳虚，寒凝失运无疑，治取“理阳气，当推建中”之古训。本案处方，将黄芪建中汤、附子理中汤、四君子汤、四神丸合于一炉。方中复加煨葛根、煨木香、炒薏苡仁升发清阳、涩肠止泻。初诊见效，复诊处方略作加减，九香虫一味，咸温香散，既能理胸膈之凝滞，又能壮脾胃之元阳，用之颇为合宜。

5　小结

胃脘痛，或因寒凝，或因热灼，或因湿阻，或因痰瘀，或因食滞，或因情志等，致气机不利，升降失司，诸症由此而作。李其忠临证多从脏腑气机升降入手辨治胃脘痛,或温升而健之，或凉降而润之，或抑强以制肝升太过，或通腑以助胃降不及，或化痰湿以利宣上畅中，或温元阳以复肾气蒸腾。李其忠认为辨治胃脘痛，运脾之升而复胃之降，固谓升降，而疏泄肝气，宣散肺气，通利腑气，温煦肾气，亦是谓其升降。升降复常则气无凝滞，血无羁留，痰浊无以附着，毒邪无从所聚，胃脘之疾自然而愈。然李其忠指出，胃脘痛为反复发作性的慢性疾患，医者需精心辨治，患者需精心养护，二者相辅相成，方能奏效。

参考文献：

[1]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社,2006:123.

[2]孙蓓.邵荣世运用健脾清化法治疗脾胃病举隅[J].安徽中医药大学学报,2014,33(3):61-62.

[3]丛军,廖玲君,朱梅萍,等.莪连颗粒治疗慢性萎缩性胃炎临床疗效观察[J].安徽中医药大学学报,2015,34(1):27-30.

作者简介：杨扬(1987-)，男，博士研究生

通信作者：李其忠，liqizhong9098@126.com

[中图分类号]R256.33[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.014

(收稿日期：2016-03-07；编辑：张倩)