半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果比较



半髋关节置换与防旋型股骨近端髓内钉治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果比较

苏世先, 刘前前, 刘真

(山东省青岛市城阳区人民医院, 山东 青岛, 266109)

关键词:半髋关节置换术; 防旋型股骨近端髓内钉; 高龄不稳定型股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折常见于老年人。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但很易发生髋内翻[1]。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，褥疮、泌尿道感染、肺部感染、深静脉血栓可能导致基础疾病[2]。股骨粗隆间骨折多为间接外力引起，受直接外力撞击均可发生，骨折多为粉碎性[3]。老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒可造成骨折，有时髋外侧可见皮下淤血斑，伤后患肢活动受限，不能站立、行走。大粗隆部肿胀、压痛、伤肢有短缩，远侧骨折段处于极度外旋位，还可伴有内收畸形[4]。近年来，手术治疗已成为目前治疗股骨粗隆间骨折的基本原则，如外固定支架、多根针钉固定、钉板系统、髓内固定系统(PFNA等)，人工关节置换术等[5]。本研究比较半髋关节置换和PFNA治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的效果，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月—2013年12月本院收治的经影像学检查确诊的老年不稳定型股骨粗隆间骨折患者90例。患者年龄66～82岁，其中男53例，女37例。运用随机数字表将其分为Ⅰ组45例和Ⅱ组45例。Ⅰ组男25例，女20例，平均年龄(73.00±2.62)岁；损伤原因：跌倒损伤30例，车祸损伤15例；左侧损伤33例，右侧损伤12例；Evans分型：Ⅲa型20例，Ⅲb型10例，Ⅳ型15例。Ⅱ组男28例，女17例，平均年龄(75.00±3.12)岁；损伤原因：跌倒损伤31例，车祸损伤14例；左侧损伤27例，右侧损伤28例；Evans分型：Ⅲa型21例，Ⅲb型9例，Ⅳ型15例。2组患者性别、年龄、致伤原因、损伤部位、病情、Evans分型等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

Ⅰ组实施半髋关节置换术，患者取仰卧位，采用联合阻滞麻醉，行髋关节后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，钝性分离部分臀大肌，臀中肌牵开并暴露后侧关节囊，充分显露出股骨颈，将股骨颈截断，取出股骨头，保留大小粗隆，使用钢丝及捆绑带将小粗隆进行临时固定。随后逐步扩髓，采用标准骨水泥假体柄置入技术置入假体柄，注意前倾角为10°左右，将大粗隆骨块复位，收紧钢丝及捆绑带，固定大小粗隆。随后置入股骨头假体，人工关节活动满意且无移位后，冲洗切口，并逐层缝合，留置引流管。

Ⅱ组患者行PFNA治疗。麻醉后，患者仰卧于骨科手术牵引床上。先将患侧肢体外展纵向牵引恢复肢体长度，随后内旋、内收，纠正前倾角，避免过度牵引。在C臂X线透视下进行髋关节复位，以股骨大转子上方8 cm为起点做5 cm的纵向切口，分开臀中、小肌，直至股骨大粗隆顶点。从大粗隆顶点外进针，插入导针，沿导针扩髓，放入PFNA主钉，X线透视下调整到满意深度后把导针打入股骨颈，使导针位于股骨头中下1/3位置，侧位处于股骨颈中央，测量旋转刀片的长度并将其打入，锁入尾帽。根据需要，将股骨干处锁钉采用静力或动力方式置入，切口逐层缝合并放置引流管。

2组患者在手术后使用抗生素治疗1周以预防感染，处理内科系统疾病，对有并发症者给予支持治疗，手术后2～3 d拔除引流管，术后3 d左右指导患者坐起，术后7 d开始进行髋关节及膝关节的锻炼，然后根据患者的X线表现指导患者逐渐进行肢体活动。

1.3观察指标

记录2组患者术中情况(手术时间、术中出血量)，术后引流量，患肢开始负重时间。术后随访患者1年，术后2周观察感染、血栓、坐骨神经损伤、内科疾病加重等早期并发症，术后8个月观察固定物松动、异位骨化、髋内翻等晚期并发症。术后1年按Harris评定标准评价髋关节功能，90分以上为优，80～89分为良好，70～79分为尚可，70分以下为差。

1.4统计学分析

使用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，髋关节功能优良率比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者手术情况、引流量及负重时间

及术后1年髋关节功能的比较

Ⅱ组手术时间、出血量、术后引流量以及早期并发症发生率均显著优于Ⅰ组，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组患肢负重时间显著优于Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。Ⅰ组髋关节功能优良率为83.91%，显著优于Ⅱ组的63.05%(P<0.05)

2.22组术后早期和晚期并发症发生率的比较

早期并发症方面，Ⅰ组感染10例，血栓8例，坐骨神经损伤4例，内科疾病加重4例，共26例，早期并发症发生率为57.78%。Ⅱ组感染5例，血栓3例，坐骨神经损伤1例，内科疾病加重0例，共9例，早期并发症发生率为20.00%。晚期并发症方面，Ⅰ组固定物松动1例，异位骨化3例，髋内翻6例，共10例，晚期并发症发生率为22.22%。Ⅱ组固定物松动11例，异位骨化9例，髋内翻15例，共35例，晚期并发症发生率为77.78%。Ⅰ组晚期并发症发生率显著低于Ⅱ组(P<0.05)，Ⅱ组早期并发症发生率显著低于Ⅰ组 (P<0.05)。

表1　2组患者手术情况、引流量及负重时间比较

与Ⅱ组比较, *P<0.05。

3讨论

高龄不稳定型股骨粗隆间骨折在老年患者中较为常见，其多合并有多种内科疾病，如糖尿病、高血压、肾功能不全、脑血管病等，对麻醉及较大手术的耐受性差，风险较大，且高龄患者多伴有骨质疏松，骨折多碎裂、严重，内固定实施较为困难，骨折愈合过程较迟缓[6]。因此，选择手术方式需要充分地估计患者的情况，如年龄、身体承受情况、内科疾病等综合因素[7]。高龄患者治疗的目的是改善患者的生活质量，能够早期进行功能锻炼，恢复肢体功能，从而避免长期卧床带来的并发症。因此，治疗方法首先要做到创伤小、内固定牢固，并要缩短手术时间，促进患者早期进行功能锻炼，减少各种并发症的发生[8]。与钉板、外固定架等髓外固定方式相比，PFNA、人工关节置换术更适于高龄患者[9]。

本研究结果显示，半髋关节置换组手术时间长，术中出血量多，术后引流量大，如出现感染、假体松动下沉、假体脱位等并发症，处理极为困难。但该方法可以早期负重，患者功能恢复更快。而PFNA组患者的手术时间、手术出血量、术后引流量等均显著优于半髋关节置换组，且其早期并发症较少。但是，PFNA出现了内固定松动或者断裂、股骨颈锁钉切割脱出、异位骨化、髋内翻等多种晚期并发症。

PFNA是目前应用较多的髓内固定系统，其螺旋刀片为方形，改变了传统的旋转进入骨质，为敲击进入。刀片有较大表面积和芯内径，可以保证理想的骨质填压，抗旋转稳定性高[10]。PFNA主钉外翻角设计便于插入骨髓腔，手术方式简便，减少了手术时间，减少闭合复位的出血量[11]。由于患者常为粉碎性骨折，复位不稳定，髓外系统固定方式难以达到合适的固定强度。髓内系统有力臂短、中心固定、组织损伤小等优点[12]，但仍有内固定松动断裂、骨折不愈合、绞刀切割脱出等并发症。

半髓关节置换手术可以对粗隆骨折进行有效的固定，重建股骨距。同时，假体还可以较早地促进粗隆间骨折块的稳定，有效地恢复股骨近端骨皮质的完整性，对股骨完整性恢复更好，可达到有效的近端支撑效果[13]。其长柄股骨假体还能够分散应力，降低假体单位面积的承载负荷，促进早期关节的活动和负重[14]。

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收稿日期:2015-10-25

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)03-118-03

DOI:10.7619/jcmp.201603039