分级诊疗发展策略探讨

宋奎勐，韩志琰，宋 燕，窦伟洁，温 楠，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省、医学科学院，山东 济南 250062)

分级诊疗发展策略探讨

宋奎勐，韩志琰，宋 燕，窦伟洁，温 楠，甄天民

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省卫生服务与管理创新软科学研究基地/山东省、医学科学院，山东 济南 250062)

近年来，分级诊疗成为我国深化医药卫生体制改革的重要内容之一。理论和国际经验表明，只有建立分级诊疗制度，才能实现医改提出的缓解“看病难、看病贵”目标。基于全科医生制度的社区医疗卫生服务体系、层级分工明确的医疗服务体系、分级管理的医保支付体系等3个层面，分别探讨分级诊疗的发展策略，为分级诊疗体系的建立和完善提供参考。

分级诊疗；基层医疗；医疗保险

缓解“看病难、看病贵”问题是我国医药卫生体制改革的重要目标，然而“看病难、看病贵”问题并不仅仅是由于卫生资源总量不足，更主要的是卫生资源配置结构失衡。优质的医疗卫生资源大部分集中于城市大医院，最终造成了大医院人满为患、基层医院门可罗雀的状况。新医改实施以来，这一状况并没有得到根本扭转。由于尚未建立起有效的分级诊疗制度，近年来政府增加卫生投入以及扩大医疗保险覆盖所释放的医疗服务需求，主要还是由大医院承担，进一步加剧了“看病难、看病贵”问题。理论和国际经验表明，只有建立分级诊疗制度，“看病难、看病贵”的问题才能得到根本缓解[1]。分级诊疗制度的建立涉及到卫生服务体系的多个方面，本文将从基于全科医生制度的社区医疗卫生服务体系、基于层级分工明确的医疗服务体系、基于分级管理的医保支付体系等三个层面[2]，分别探讨分级诊疗的发展策略，为分级诊疗体系的建立和完善提供参考。

笔者认为，实现分级诊疗，关键要打通两个通路，一个是患者首诊选择在基层医疗机构就诊的通路，另一个是各级医疗机构的双向转诊通路。基于全科医生制度的社区医疗卫生服务体系旨在提高基层服务能力和引导患者的合理就医行为，是打通基层首诊通路的关键所在，而基于层级分工明确的医疗服务体系和基于分级管理的医保支付体系旨在明确各级医疗机构的功能定位以及促进各级机构间的分工协作和转诊，是打通双向转诊通路的关键所在，其中尤其要关注下转通路。

1 基于全科医生制度的社区医疗服务体系

分级诊疗的开展离不开完善的基层卫生服务团队。国外比较成熟的分级诊疗模式都重视基层卫生服务团队的建设和培养，使得基层医疗机构有能力提供优质的诊疗服务，解决居民的常见病、多发病。如英国建立了完善的全科医生团队，包括全科医生、地区护士、执业护士、健康管理助手等[3]；德国对基层卫生服务资质和服务质量的严格监管，使得人们充分信任基层的医疗技术水平。因此，为实现分级诊疗，应首先打造基于全科医生制度的社区医疗服务体系，提升基层医疗机构服务能力，逐步改善居民对基层医疗机构的信任程度，实现“首诊在基层”的目标。

1.1 建立有序规范的基层医师培训体系

建立科学合理的基层医院人才培训体系，注重建设人才培养长效体系，这样才能真正从根本上提升基层医师的医疗技术水平[4]。首先各类医学院校要重视面向基层的医学教育，尤其要加大对农村订单定向医学生的培养力度，以全科医学为主开设真正适合基层的相关医学课程，切实提高医学定向生的医疗技术水平，充实基层的全科医师队伍；同时，还应贯彻实施对基层现有医师的全科医师转岗培训工作，面对基层实际开展切实有效的培训，从根本上提升基层医疗机构的诊疗能力。此外，各级卫生部门还应尽可能的多为基层医师提供各种学习进修的机会，通过基层医师到上级医院进修学习或上级医院医师到基层讲座等各种方式，提升基层医师技能水平。

1.2 实行全科医生签约制度

实行全科医生签约制度，探索家庭医生签约服务，是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，有利于建立医患之间稳定的契约关系，给居民带来归属感，可以逐步引导居民形成良好的就医习惯，促进分级诊疗模式的建立[5]。英国以及国内分级诊疗开展较好的上海市等地，均实行了全科医生签约制度。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中也提到建立基层签约服务制度：“通过政策引导，推进居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。”首先应学习英国建立全科医师团队服务，以全科医生为核心，其他人员如护士、防保人员、药师等发挥辅助性作用，明确分工。其次，可通过签约患者用药优惠、门诊诊疗费减免、优先就诊、绿色转诊等形式，让居民切实感到签约的好处，逐步培养居民选择到签约的全科医生处首诊的习惯。

1.3 加强上级医院对基层医疗机构的对口支援

由于提升基层医疗机构服务能力是一个长期过程，就目前来说，可通过加大上级医院对基层医疗机构对口支援的方式，实现医疗资源下沉。由上级医院派出临床专家到基层医疗机构坐诊，既可以提高群众到基层就诊的意愿，又能带动基层医师能力的提升。从分级诊疗试点地市的报道来看，上级医院对基层医疗机构的对口支援效果显著，社区居民非常乐意能在家门口接受到专家的诊疗，这也促进了分级诊疗的实现。因此，在推进分级诊疗时，可要求二级或三级医疗机构与辖区内的社区卫生服务机构签订帮扶协议，一方面安排基层医师到上级医疗机构进行培训或进修，一方面安排上级医疗机构临床专家定期到社区卫生服务机构坐诊、举办讲座，从而提高社区卫生服务机构对居民的吸引程度，逐步引导居民的合理就医行为。

1.4 推进医师多点执业

自由执业是最符合医疗行业特征的执业方式，在大多数的市场经济国家，医生都是自由执业者。而在我国，医生仍然还是“单位人”，这很大程度上限制了医务人员合理流动。通过推进医师多点执业，能够使大医院的优质医师下沉到基层，直接为基层患者诊治；同时能够加强对基层医师的技术指导，提升基层医师的技术水平，从而整体上提升基层医疗机构的医疗服务能力，增强患者对基层医疗机构的信任度[6]。因而在开展分级诊疗的同时，应努力推进医师多点执业政策的落实，解决影响医师多点执业的各类障碍，使医生由“单位人”逐步转变为“社会人”，盘活现有的医师资源。

1.5 培养居民合理的就医行为

我国分级诊疗开展的阻力之一就是居民长期以来形成的不合理的就医习惯，无论大病小病，都要去大医院就诊，对基层医院不屑一顾。因而，在推进分级诊疗时，要围绕分级诊疗这个主题开展广泛宣传，突出媒体的作用，通过电视公益广告、电台播音、报纸报道等形式，普及“小病在社区、大病去医院、康复回社区”的分级就医理念，还要充分利用社区宣传展板、宣传栏加强合理就医宣传，让公众打开电视、听到广播、翻开报纸、去到医院和社区，看到听到的都是关于“合理就医、分级诊疗”方面的知识，认识到在基层首诊可以得到的实惠，使公众逐步形成“首诊在社区”的合理就医行为。另一方面，可以通过将上级医院的号源下放到社区卫生服务机构全科医生处，逐步减少直接向公众开放，转而向社区卫生服务机构的转诊患者开放，可以助推患者选择基层首诊，科学就医。

2 基于层级分工明确的医疗服务体系

分级诊疗的开展离不开层级分工明确的医疗服务体系。如英国的国家医疗服务体系分为3个层级，第一层级由全科医生团队提供最基本的医疗保健服务，第二层级主要提供综合和专科医疗服务，第三层级负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务[7]；如德国医疗服务的门诊和住院双轨制，综合医院并不承担门诊医疗任务，门诊患者必须首先到全科诊所或专科诊所就诊，如有必要再由全科医生转诊到专科医院或综合医院[8]；如日本的三级医疗圈，一次医疗圈为居民提供便捷的门诊服务，二次医疗圈主要提供住院服务，三次医疗圈主要提供高精尖住院服务，除转诊外基本上没有门诊服务[9]。我国也具有三级医疗服务网络，但是对三级医疗机构的服务功能没有明确的规定，各级医疗机构都开展普通的门诊服务，因而很多常见病、多发病患者都到三级医院就诊。此外，缺乏分级诊疗转诊标准及规范、区域医疗信息平台建设落后等均为分级诊疗开展的主要障碍。

2.1 明确各级医疗机构功能定位

为了使各级医疗机构之间形成良好的分工协作关系，需要从政策上明确、细化不同医疗机构的具体功能定位[10]。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中已经明确了我国各级医疗机构的功能定位：“城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。城市三级中医医院充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。”明确各级医疗机构的功能定位后，还应从财政、物价、医保政策等方面实行相应的配套措施，保证各级医疗机构按其功能定位开展相应服务。例如国务院对分级诊疗的指导意见中规定城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，那么就要对其门诊与住院工作量的比例、常见病的诊治比例等进行监控，并辅以财政等措施予以约束。

2.2 制定分级诊疗转诊标准

缺乏转诊标准和规范是分级诊疗顺利推进的阻碍因素[11]。无论是对社区卫生服务机构还是对医院来说，向上转诊和向下转诊都缺乏统一的标准，既没有明确的转诊程序，也没有相应健全的规章制度。什么情况下应该转诊，完全依赖医生的主观判断，缺乏制度硬约束。因而在推开分级诊疗时，应首先研究制定合理的分级诊疗标准和规范，促进转诊标准规范化、精细化，有利于各级医疗机构有章可循，避免随意性。2015年12月1日，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，首次明确了高血压和糖尿病两种疾病的转诊标准和程序，可以为制定其他病种的转诊标准提供参考。下一步，卫生行政部门应联合医疗保险机构、医疗机构共同制定其他常见病和多发病的治疗与转诊的参考标准，明确诊治内容、诊治时间、转诊时机等具体指标，提高转诊合理率，最终实现分级诊疗的目标[12]。

2.3 制定分级诊疗考核机制

分级诊疗的瓶颈在于双向转诊，而双向转诊的难点在于向下转诊，即使医联体内部也存在“上转容易下转难”的问题。原因在于这种模式并没有解决医疗联合体内部向下转诊的动力机制等问题。因此，建立大医院向下转诊的考核机制，对医院合理的分级诊疗行为进行激励或约束，是完善分级诊疗体系的关键。比如日本对地域医疗支援医院进行财政专项补助和医疗收费加算，但是必须满足规定的双向转诊率[9]。因此在开展分级诊疗时，应制定对各级医疗机构的考核机制，由过去重点对药占比、自费比例等内容的考核，逐步强调对双向转诊、连续医疗等内容的考核，并按照分级诊疗的执行情况给予医疗机构奖励或惩罚。

2.4 建立区域医疗信息平台

医疗机构间因信息孤岛的存在而导致的信息不能共享互通是分级诊疗开展的另一障碍。因而，开展分级诊疗时，可考虑构建省级区域医疗信息共享平台，通过区域医疗信息平台实现区域内各级各类医疗机构及卫生行政部门资源共享、信息互通，逐步实现以居民健康档案为核心的医疗信息，各终端都能调阅共享，从而促进双向转诊和延续性服务。这方面可以参考上海市的做法，由于各医疗机构现有的信息系统之间大多无法直接兼容，重新做一套信息系统也不是一个好的选择，因而上海市借助全国最大的互联网医疗服务公司微医集团的帮助实现了医院信息系统之间的连接。

3 基于分级管理的医保支付体系

分级诊疗的开展离不开合理的医保支付体系，医保是引导分级诊疗体制形成的重要一环，发挥着引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用，科学合理的医保支付体系能够促进分级诊疗的顺利运行。如英国医保基金采取按人头付费等多种支付方式相结合的模式，根据服务居民人数每月给付全科医生，同时按服务量支付预防服务、家庭随访等[13]。此外，还采取按绩效支付，制定了针对预防性服务和慢性病治疗服务的临床评价标准，对基层医疗服务进行考核并采取激励机制，对表现好的全科医生进行奖励。德国的医保则掌握对各级医疗机构的奖惩权，通过对分级诊疗的运行进行严格的审核，对违规的医疗机构采取降低支付比例或扣款等严厉措施，从而促进上下分明的医疗体系和就医秩序[8]。日本的医保通过对分级诊疗开展较好的医疗机构进行奖励，以及对不在基层首诊的患者加收费用等措施，促进基层首诊和各级机构间的转诊[9]。医疗保险作为医疗服务市场中的第三方，对医疗服务的供方和需方都有明显的影响作用。

3.1 面对需方的医保支付设计

在医疗保险对分级诊疗的支撑作用上，医疗保险政策的杠杆作用，包括报销比例差异化、分级诊疗报销政策的严格执行等是促进患者合理流动的重要方式。开展分级诊疗应对现有的不同医疗机构、不同的报销比例进一步调整，提高患者首诊在社区的报销比例，拉大不同级别医疗机构的报销比例，提高经社区转诊患者的报销比例，对于转诊到上级医院就诊的患者采取累积起付线制度，防止患者由于转诊重新计算起付线而影响实际报销比例。对未经基层首诊直接到上级医院就诊的病例，降低报销的比例甚至不予报销。

3.2 面对供方的医保支付设计

医保对需方的影响不是特别明显，研究显示靠报销比例调控只对中低收入人群有显著影响，多数情况下并不影响其就医选择[14-15]，但是医保可以对医疗机构和医生的行为产生较大影响。有序就诊应成为医保对医疗机构重要的绩效考核指标，应将分级诊疗纳入各级医疗机构绩效管理考核，特别是三级医院的绩效考核，考核结果应与医保支付直接挂钩。此外，对于以医联体为主要形式的分级诊疗模式，医保还应积极做出调整，以避免阻碍医联体内部的上下转诊。比如，在北京朝阳医院医疗联合体中，由于联合体内医疗机构都实行医保总额控制，导致慢病患者在下转到基层医疗机构时，需要占用该单位医保费用，基层医疗机构便不愿接收。因此，应逐步探索建立基于医联体的打包支付模式，能够解决医疗联合体内部向下转诊的动力机制，促进医联体内部的双向转诊。

[1] 付 强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，34(2)：28-31.

[2] 李子君.分级诊疗：破除“看病乱”——北京市卫计委主任方来英谈北京分级诊疗[J].医院领导决策参考，2014，(23)：26-28.

[3] 王 怡.完善分级诊疗服务模式[J].财经界·学术版，2014，(2)：94-96.

[4] 徐秋云.城市医院对口支援农村医疗卫生机构制度研究[J].中国卫生质量管理，2010，17(3)：89-92.

[5] 刘也良.分级诊疗：理想与现实[J].中国卫生，2014，(8)：35-44.

[6] 何思长，赵大仁，张瑞华，等.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015，13(2)：20-22.

[7] 梁 勇，张 柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院，2015，19(8)：50-52.

[8] 魏 鹏.德国分级医疗体系管窥[J].中国医疗保险，2011，(9)：70.

[9] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究，2015，(3)：8-12.

[10] 李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究，2015，(3)：18-20.

[11] 李肖肖，杜雪平.我国双向转诊制度运行中存在的问题和对策[J].中国全科医学，2008，10(19)：1731-1733.

[12] 方鹏騫，邹晓旭，孙 宇.我国分级医疗服务体系建设的关键问题[J].中国医院管理，2014，34(9)：3.

[13] 邹晓旭，姚 瑶，方鹏骞，等.分级医疗服务体系构建：国外经验与启示[J].中国卫生经济，2015，34(2)：32-37.

[14] 王虎峰，元 瑾.对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5(1)：11-15.

[15] 陈思洁，李宁秀.成都市居民首诊机构选择及影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2013，30(6)：477-479.

(本文编辑：张永光)

Discussion on strategies for promoting hierarchical treatment

SONG Kui-meng，HAN Zhi-yan，Song Yan，DOU Wei-jie，WEN Nan，ZHEN Tian-min

(ShandongInstituteofMedicineandHealthInformation/ShandongSoftScienceResearchCenterforHealthServicesandManagementInnovation/ShandongAcademyofMedicalScience，JinanShandong250062，China)

Recently，hierarchical treatment has become one of the main subjects of China’s health system reform. As is shown by theory and international experience，the goal of alleviating the problems of “expensive and difficult to get treatment” can only be achieved based on the establishment of hierarchical treatment system. This article discussed strategies for promoting hierarchical treatment from aspects such as community health service system based on general practitioners，hierarchical health service system，hierarchical health insurance payment system.

hierarchical treatment，primary health service，health insurance

2016-03-11

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.07.001

山东省自然科学基金项目(BS2015SF008)；山东省2015年医药卫生体制改革研究课题(YG201507)；山东省软科学研究计划重大项目(2015RZC03001)

宋奎勐(1987-)，男，山东临沂人，博士，助理研究员，主要从事卫生政策与管理方面研究。

甄天民(1963-)，男，山东聊城人，研究员，主要从事卫生政策、卫生软科学方面研究。

R197

A

1003-2800(2016)07-0003-04

•本期关注：分级诊疗•