前外侧联合后内侧手术入路双钢板并植骨治疗复杂胫骨平台骨折

戴勇崔崟王秀会马立武佟向阳*

前外侧联合后内侧手术入路双钢板并植骨治疗复杂胫骨平台骨折

戴勇1崔崟2王秀会2马立武1佟向阳1*

目的 探讨经膝前外侧联合后内侧手术入路并植骨治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 2010年 1月～2013年1月，应用前外侧联合后内侧手术入路双钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折患者65例，骨折按照Schatzker分型：Ⅴ型43例、Ⅵ型22例。术后早期功能锻炼，随访时采用Rasmussen膝关节功能评分和影像学评分标准评价临床治疗效果。结果 51例获得随访，随访时间12～18月，平均14.5月，切口均获一期愈合，骨折愈合时间为4～6月，平均5.5月。伤口无感染，钢板无松动、折断，术后1年膝关节功能评分：优25例，良18例，可6例，差2例，优良率为84.3%。结论经膝前外侧联合后内侧手术入路双钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折，术后早期功能锻炼，膝关节功能恢复良好，临床疗效满意。

手术入路，双钢板内固定，胫骨平台骨折，植骨

复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，致病原因常为复杂严重的创伤所致，常造成严重的关节面塌陷、内外髁骨折粉碎性骨折、干骺端与骨干的分离移位，且常伴有半月板、韧带等软组织的损伤，治疗难度大，并发症多，一直是创伤骨科的一大难题[1]。2010年1月～2013年1月，我科对65名复杂胫骨平台骨折患者采用前外侧联合后内侧手术入路、双钢板内固定和植骨治疗，取得良好的治疗效果，做一简单报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组65例，其中男41例，女24例，年龄21～67岁。左侧36例，右侧29例。复杂胫骨平台骨折按Schatzker分型：Ⅴ型43例、Ⅵ型22例。其中闭合性骨折52例，开放性骨折13例。合并伤：半月板损伤13例，交叉韧带损伤10例，侧副韧带损伤8例，腓骨骨折5例，无血管神经损伤。

1.2 术前准备

常规行膝关节X片及CT三维重建，同时行MRI检查，术前评估胫骨平台骨折类型、骨折块移位及塌陷程度、皮肤软组织条件，结合患者自身状况，确定手术时机、切口选择、固定方法。对开放性污染轻小伤口应先常规清创，闭合创口，石膏外固定，预防感染。肿胀明显者应在伤后1周左右待软组织肿胀消退后行手术治疗。

1.3 手术方法

手术使用硬膜外麻醉，患侧肢体扎气囊止血带止血，采用膝关节前外侧联合后内侧手术入路。前外侧切口起自髌骨外侧1～2cm，向内下方延伸，至胫骨结节外侧1cm处向远端延伸，剥离胫前肌，暴露胫骨外侧髁骨折，横行切开半月板下筋膜组织，翻起外侧半月板，暴露胫骨外髁关节面，直视下了解关节面骨折情况，于胫骨平台塌陷下方约3cm骨皮质处开窗，撬拨复位，塌陷的胫骨平台关节面用克氏针临时固定，骨缺损处应用自体髂骨或人工骨植骨（日本奥林巴斯公司OSferios人工骨，为一种 -磷酸三钙材料）。C臂透视见骨折对位固定完好后使用高尔夫解剖型钢板固定。后内侧切口沿胫骨的内缘纵行切开，暴露胫骨内髁骨折，保护骨膜血运，清除骨折端软组织，将骨折复位，用T型或L型钢板固定。两切口间皮瓣宽度应达7cm以上，放置引流管，关闭切口。术中探查半月板和交叉韧带损伤情况，如有损伤给予修复。65例病人中有53例采用了植骨治疗，其中采用自体髂骨移植的病例11例，采用人工骨植骨的病例42例。

1.4 术后处理及功能锻炼

术后预防性使用抗生素3～5天，预防下肢深静脉血栓形成，疗程2周。术后第2天拔除引流管，并应用CPM机辅助膝关节功能锻炼，从30°开始，根据功能恢复情况调整，伴有韧带损伤患者2周后开始膝关节主动锻炼并扶拐不负重下地活动。要求术后4周内膝关节屈曲达到90°以上，术后10～12周骨折达影像学愈合后逐步负重行走。

1.5 疗效评价标准

参照Rasmussen临床评分[2]（根据疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、活动度和稳定性）得分在27分以上者为优，20～26分者为良，10～19分者为可，10分以下者为差。

2 结果

65例中获随访51例，每月随访1次，随访时间12～18月，平均14.5月，切口均达到一期愈合，未出现切口感染、皮肤坏死、下肢深静脉血栓等并发症。骨折愈合时间 4～6月，平均愈合5.5月。钢板固定可靠良好，随访膝关节功能评分：优25例，良 18例，可6例，差 2例，优良率为84.3%。典型病例如图1和图2所示。

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图1 患者男，42岁，胫骨平台骨折（SchatzkerVI型）。图A术前X线片示胫骨双髁骨折合并干骺端骨折；图B双钢板内固定后，X线片示骨折解剖复位，钢板位置满意

图2 患者男，60岁，胫骨平台骨折（SchatzkerV型）。图A术前X线片示胫骨双髁骨折、关节面塌陷；图B双钢板内固定后，X线片示骨折解剖复位，钢板位置满意

3 讨论

SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折是胫骨平台骨折中最严重的类型，常伴有半月板及交叉韧带的损伤，易发生皮肤坏死、关节面不平整和关节僵硬等并发症，目前普遍认为完全解剖复位、保持平整关节面、牢固内固定是治疗复杂胫骨平台骨折的三要素[3]。

3.1 手术时机的选择

根据骨折类型、软组织肿胀程度、是否合并骨筋膜室综合征和血管神经损伤来确定手术的时机。严重的开放性骨折，特别是合并血管神经损伤患者需急诊手术。肿胀不明显的闭合骨折，可在局部软组织创伤反应达高峰期前手术治疗。肿胀明显者，应待伤后5～10天皮肤出现皱褶，肿胀消退，皮肤软组织条件相对好转后再行切开复位内固定。若过早手术，局部软组织肿胀明显，术中剥离软组织，破坏软组织血供，则会加重软组织缺血缺氧性肿胀，增加感染几率，不利于骨折愈合。但择期手术时间也不宜超过3～4周，因为此时骨折周围易有骨痂形成，导致骨折不易复位，广泛的软组织剥离反而加重损伤，影响骨折端血运，不利于骨折愈合。

3.2 内外联合切口手术入路的优点

对于复杂胫骨平台骨折，本科以往多采用传统的前正中手术入路，但术后极易出现伤口感染及皮肤坏死，影响骨折愈合。因入路需要广泛剥离局部软组织，从而得以进行双侧的骨折处理，最终导致受伤的皮肤血供再次受到破坏。1994年，Georgiadis第一提出联合切口可降低复杂胫骨平台骨折的软组织损伤的并发症[4]。本组手术采取前外侧联合后内侧手术入路，相对传统的前正中手术入路而言，内外联合切口手术入路有诸多优点：⑴避免胫前软组织的广泛剥离而造成的皮肤感染、坏死；⑵双侧切口手术境界清晰，软组织剥离少术野清晰有利于骨折复位，而且可直接探查关节内半月板及韧带的损伤情况，并有利于对其损伤的处理；避开了胫前软组织薄弱区，而且胫骨两侧切口处软组织厚、血运好，可以更好的覆盖钢板，不易出现钢板外露；两个切口间皮瓣宽度达7cm以上，对胫前皮肤血运影响小，不易造成皮肤的缺血坏死[5]。

3.3 内固定的选择及注意点

3.4 植骨的适应症

对于关节面塌陷较严重的病例，充足的植骨是确保手术成功的关键方面之一。胫骨平台部大多为松质骨，术中通常采用开窗顶托方法将塌陷骨折复位，经过撬拨复位后关节软骨下常伴有较大骨质缺损，通常需要通过植骨填充，结合钢板内固定共同维持关节面的稳定，以免术后胫骨平台承受压力再次塌陷[9]，并且对于后期下肢力线的维持也非常重要。为防止复位后平台再次塌陷，可适当“矫枉过正”多植骨一些，从而减少负重后关节面高度继续丢失[10]。

本组65例病例中采用联合植骨治疗的病例为53例，植骨的比例为81.5%，提示SchatzkerⅤ、Ⅵ型的胫骨平台骨折中，大部分会出现较严重的关节面塌陷以及骨缺损，需要植骨治疗，对于骨缺损量较小的病例，选择自体髂骨的移植，而对于关节面塌陷严重，骨缺损较多的病例选择了人工骨的植入。自体髂骨移植组织相容性好，并有强的骨诱导、骨传导等作用，相对安全，不会有传染源的带入。然而，对于许多SchatzkerⅤ、Ⅵ型的胫骨平台骨折病例，骨缺损较多，需要大量的植骨以达到填充与支撑的目的，而取自体髂骨的量有限，往往不能满足治疗的需要，并且使用自体髂骨的骨移植，也存在增加出血量，髂部伤口感染，髂部疼痛，延长手术时间等其他并发症[11,12]。多种高分子材料可以用于作为骨折的填充物质，如羟基磷灰石陶瓷，磷酸三钙陶瓷。一部分学者选择使用注射用磷酸钙水泥等，也取得了较好的效果[13]。使用注射用植骨材料，往往需要一个相对密闭的植骨区域，并不适合用于 SchatzkerⅤ、Ⅵ型的胫骨平台骨折，所以对于此类病人，临床上使用的往往生物陶瓷进行填充。本组病例使用了 -磷酸三钙作为填充材料，-磷酸三钙在人体内可以缓慢的降解，它降解的速度与成骨速度相近，既不会因为降解速度太快，新骨来不及填充形成骨缺损的空腔，也不会因为降解过慢，成为骨折愈合的阻碍[14]。

本组随访病例结果显示，使用髂骨植骨的病例，骨折愈合的速度较快，平均愈合时间为4.5月，低于平均的5.5月，但术后6个月随访时，所有病人均骨折愈合，未出现骨不连以及延迟愈合的发生，从而提示 -磷酸三钙作为骨填充材料，并不会对骨折愈合产生明显的影响。由于使用人工骨的病例均为骨缺损较严重的病例，所以与选择自体髂骨移植的病例相比，两者之间愈合的速度的差异是否有统计学意义需要进一步的研究。

3.5 术后功能锻炼

骨折内固定治疗的重要目的之一就是尽早使患者进行功能锻炼。膝关节早期功能锻炼可有利于患肢消肿，促进下肢静脉回流，预防下肢深静脉血栓，减少关节粘连，防止肌腱、韧带、关节囊的挛缩等并发症。何时功能锻炼应根据骨折情况、韧带的损伤情况、手术中内固定及植骨情况而定，在条件允许下应尽早行功能锻炼。对于不合并有韧带损伤的平台骨折，作者均主张术后尽早进行CPM机功能锻炼，活动范围可由小到大逐步进行，但不主张患者过早的负重行走，因过早负重既不利于关节软骨生长修复，又易导致关节面下沉塌陷，影响骨折的愈合。对于合并韧带和半月板损伤修复者，石膏固定3～4周，在石膏固定期间行股四头肌收缩训练，防止股四头肌萎缩，拆除石膏后给予CPM行膝关节功能锻炼。

总之，内外侧联合切口具有手术创伤小，剥离软组织少，术后皮肤感染坏死率明显降低；双钢板内固定联合植骨不仅能够起到坚强支撑作用，减少远期膝关节面塌陷、而且能够防止骨折再移位和膝关节力线改变，可以允许尽早行膝关节屈伸功能锻炼，利于膝关节的功能康复。

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Double-plate fixationin and bone graft for treatment of complex tibial plateau fractures through anterolateral combined posteromedial operation approach

Dai Yong1,Cui Yin2,Wang Xiuhui2,et al.
Department of Orthopedics,the Xuzhou First People's Hospital,Xuzhou Jiangsu,221002,China

Objective To explore the clinical effects of double-plate fixationinandbone graft for the treatment of complex tibial plateau fractures through anterolateral combined posteromedial operation approach.Methods A total of 65 patients with complex tibial plateau fractures were treated by anterolateral combined posteromedial operation approach,doubleplate fixation andbone graftduring January 2010 to January 2013.According to Schatzker classification,43 cases were typeⅤand22 weretypeⅥ.The Rasmussenscore andimaging score wereusedto evaluate the clinical therapeuticeffects. Results Of the 65 patients,51 completed a followed-up visitthrough 12 to 18 months（averagely 14.5 months）.The fracture healing time ranged 4 to 6months(averagely 5.5 months).The steel plate showed no loose,break or exposed. The score of knee function 1 year after the surgery showed excellent in 25 cases,good in 18,fair in 6 and poor in 2,with an excellent and good rate was 84.3%.Conclusion The curative effect of that double-plate fixation andbone graft to treat complex tibial plateau fracture patients through anterolateral combined posteromedial operation approach was good and with less complications and more quick recovery of knee function after operation．

Operation approach;Double-plate fixation;Tibial plateau fracture;Bone graft

R683.42

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.014

swgk2015-09-00194

戴勇（1976-）男，本科，主治医师。研究方向：骨外科。

*[通讯作者]佟向阳（1976-）男，硕士。研究方向：脊柱。

2015-09-28）

江苏省徐州市第一人民医院骨科，江苏徐州221002