经 Wiltse入路置入 Dynesys系统治疗退变性腰椎管狭窄症

徐勇 李锋*熊伟 方忠 廖晖

经 Wiltse入路置入 Dynesys系统治疗退变性腰椎管狭窄症

徐勇 李锋*熊伟 方忠 廖晖

目的 探讨经Wiltse入路置入Dynesys系统治疗退变性腰椎管狭窄症的手术效果。方法 2010年9月～2012年10月，采用Wiltse入路行椎板开窗减压+Dynesys动态内固定系统治疗单节段退变性腰椎管狭窄共14例，男9例，女5例；年龄32～65岁，平均46.9岁；治疗节段L4/56例，L5/S18例。以术前、末次随访时疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数评分（ODI）评估术后疗效。同时拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位 X线片，测量手术节段活动度（Range of motion,ROM）作为影像学研究指标。结果 随访12～24个月，平均17.6个月。术前VAS评分（6.7±0.9），末次随访为（2.1±0.7）；术前ODI评分（51.4±9.6），术后末次随访为（11.1±4.1）；术后VAS、ODI评分明显改善，术前与末次随访的VAS、ODI评分差异有统计学意义（＜0.05）。手术节段活动度术前为（9.1±2.4）°，术后末次随访时为（5.1±1.2）°，术前与末次随访时相比差异均有统计学意义（＜0.05）。结论Wiltse入路行椎板切除减压+Dynesys动态内固定系统治疗单节段退变性腰椎管狭窄保留了腰椎生理曲度和固定节段的活动度，减少对椎旁肌的损伤，临床疗效满意。

Wiltse入路；Dynesys系统；腰椎管狭窄

退变性腰椎管狭窄症（Lumbar spinal stenosis）是一种较为常见的退变性疾病，是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一，其手术治疗方法为椎板切除减压，辅以融合或不融合，但关于手术方式的选择尚无确切定论[1]。减压加脊柱融合内固定疗效确切，但其存在较高的术后并发症风险[2]，牺牲融合节段运动功能及邻近节段加速退变[3]等问题。动态稳定中和系统（Dynesys）理论上既保留减压节段椎间的活动度又能减少了对邻近节段的影响，已经被广泛应用于腰椎退变性疾病，并取得了满意效果[4]。我科2010年9月～2012年10月期间采用Wiltse入路下行Dynesys系统治疗退变性腰椎管狭窄症14例，取得良好疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例，男9例，女5例；年龄32～65岁，平均46.9岁。患者均有不同程度腰痛，其中14例均存在间歇性跛行症状，5例合并有一侧下肢疼痛症状。所有患者症状、体格检查及影像学检查一致，符合腰椎管狭窄症诊断。术前常规完善腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，腰椎CT及MRI检查，明确病变阶段及特点。其中L4/56例，L5/S18例。所有患者均在Wiltse入路下行椎管减压+Dynesys动态内固定。

1.2手术方法

采用气管内插管全麻，俯卧位，腹部悬空保持正常的腰椎前凸。术前C臂透视确定病变节段。手术入路采用单一切口Wiltse入路，沿正中切开皮肤及皮下，分离腰背筋膜并暴露双侧竖脊肌肌膜，分别于棘突两侧一横指处切开肌膜，探及内侧的多裂肌与外侧的最长肌之间的肌间隙（肌间隙中的脂肪组织为标志），沿肌纤维走行方向钝性分离直达关节突。以椎间小关节上关节突外侧缘与横突中上水平线的交点作为椎弓根钉的进针点（Weinstein法）放置椎弓根钉并透视确认，尽量使椎弓根钉放置在小关节的侧面避免损伤和侵犯小关节，并尽量使用较长的椎弓根螺钉；先拧紧一侧 PET绳索，测量左右椎弓根钉上下间距，按照所需长度截取套管，最后将Dynesys动态稳定系统的PET绳索置入间隔器及相邻上位椎弓根钉之间，拉紧PET绳索后拧紧螺母。将减压侧多裂肌从椎板上分离并牵开，行椎板间开窗减压，咬除增厚的黄韧带以及增生内聚的小关节突内侧部分，注意保留关节突关节外侧1/2以增加术后稳定性，切除相应节段突出的椎间盘，确认减压充分后冲洗切口，放置引流并逐层闭合切口。

1.3 观察指标

记录患者术前及末次随访时VAS评分、ODI评分作为评估术后疗效指标。术前及末次随访时，拍摄腰椎正侧位、过伸过屈位X线片，测量手术节段活动度（Rangeofmotion, ROM）作为影像学研究指标。

1.4 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析。数据以均数±标准差（±s）表示，采用 检验对手术前后VAS、ODI和JOA评分以及腰椎活动度进行统计学比较，以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组14例均获随访12～24个月，平均17.6个月。术前VAS评分（6.7±0.9），末次随访为（2.1±0.7）；术前ODI评分（51.4±9.6），术后末次随访为（11.1±4.1）；术后VAS、ODI评分明显改善，术前与末次随访的VAS、ODI评分差异有统计学意义（＜0.05）。手术节段活动度术前为（9.1±2.4）°，术后末次随访时为（5.1±1.2）°，术前与末次随访时相比差异均有统计学意义（＜0.05），但保留了该节段的活动性。本组在手术节段及其相邻节段无继发性椎间隙狭窄、椎体增生及终板硬化表现，未见螺钉松动、套管和绳索断裂等情况。术后结果可见表1，典型病例见图1。

表1 术前术后VAS评分、ODI评分、手术节段活动度比较情况

图1 典型病例。患者男性，36岁。以腰背痛伴间隙性跛行4月入院。图a,b分别为术前正侧位及动力位X线，未见明显不稳；术前MRI（图c）示L4/5节段椎管狭窄。入院后经椎旁肌间隙入路行Dynesys内固定，术后症状改善，末次随访（术后12月）时腰椎正侧位（图d）及动力位（图e）未见内固定失败，L4/5间隙保留一定的活动度，术后MRI（图f,g）结果提示L4/5椎管狭窄情况明显改善，相邻节段L3/4、L5/ S1椎间隙未见明显退变

3 讨论

退变性腰椎管狭窄（Lumbar spinal stenosis）症是指由各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的矢状径较正常者狭窄，进而刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。其以间歇性跛行伴或不伴下肢放射性疼痛为临床表现，严重影响患者的生活质量。当保守治疗无效时，需尽快考虑手术治疗。其手术治疗方法以为椎板切除对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压为基础，辅以融合或不融合。但关于最佳的手术方式的选择尚存在争议[1]。椎板切除减压加脊柱融合内固定疗效确切，但其较单纯椎板切除减压存在较高的术后并发症[2,5]，牺牲融合节段运动功能及邻近节段加速退变（Adjacentsegmentdisease,ASD）[3]等问题。而非融合内固定的提出从理论上解决了这个问题，在充分减压的基础上，非融合内固定既能控制节段间的异常活动，保留减压节段椎间的活动度又能减少了对邻近节段的影响。其中，动态稳定中和系统（Dynesys）作为非融合内固定的典型代表已经被广泛应用于腰椎退变性疾病，并取得了满意效果[4]。

Dynesys系统自1994年投入临床使用以来，已广泛用于腰椎不稳、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等退行性疾病[4,6,7]，结果显示 Dynesys系统治疗腰椎退行性疾病与传统固定融合手术相比临床效果相当，但Dynesys系统损伤小、手术时间及住院时间相对较短；此外，其在维持脊柱稳定性的同时，还保留了手术节段一定程度的活动度，减少相邻节段的活动从而缓解了相邻节段的退变[4,8]。本组14例单节段退变性腰椎管狭窄均成功行Dynesys系统，术后VAS、ODI及JOA评分明显改善，临床效果满意，且术后手术节段活动度保留，术后各时间段未见明显变化。

传统的后正中入路行腰椎手术使用广泛，但由于其充分显露需广泛剥离椎旁肌、术中长时间牵拉压迫，更易损伤支配多裂肌和最长肌脊神经后支的内侧支，从而导致医源性的肌肉缺血性及失神经支配损伤[9]，进而出现术后肌肉瘢痕化、失去正常收缩功能，最终引起术后腰痛等并发症[10]，影响手术效果。经Wiltse入路置入Dynesys系统治疗退变性腰椎管狭窄症存在以下几点优势：⑴减少对椎旁肌肉的医源性损伤，术后恢复较快。该入路选择多裂肌和最长肌的自然间隙进入，不伤及椎旁肌的棘突旁附着点，减少对脊神经后支干扰，避免了椎旁肌的失神经支配，加之术中无需对肌肉长时间的牵拉，保证了术后腰背肌的尽快恢复。⑵腰椎小关节及横突等解剖标志容易显露，置钉方便，减少术中出血及手术时间。⑶更易切合Dynesys系统的置入原则。Dynesys系统置入时要求置钉点尽量偏外、外倾角度尽量偏大，这样不仅将路径汇聚在椎体的正中线上，把力的向量接近旋转轴心，还可以尽量增加椎弓根螺钉的长度，增加螺钉把持力；此外，还可减少对小关节的损伤及侵犯，减少术后小关节损伤而引起的术后不稳定及由此引发的相邻节段的加速退变[11]。而传统正中入路由于椎旁肌肉阻挡，导致置入椎弓根螺钉的外倾角不足，而 Wiltse入路却在这方面存在优势，可以在尽量靠外的入钉点基础上更容易的产生较大的外展角度，能够置入更长的椎弓根螺钉。特别是 S1椎弓根螺钉的置入，可避免了由于髂骨及椎旁肌的双重阻挡导致的置钉角度较直、较短问题[12]。

对于椎旁入路下行Dynesys系统治疗单节段退变性腰椎管狭窄，术中还有以下几点需要注意：⑴显露时尽量由肌肉间隙进入，显露置钉点时尽量保留关节囊的完整性，手术操作过程中尽量减少对椎旁肌肉的长时间牵拉；⑵置钉的入钉点尽量偏外，选用较长、较粗的椎弓根螺钉，置钉尽可能一次成功，避免拧入后再拧出以减少松动的概率；⑶椎管减压原则：尽量采取症状侧椎板切除减压方法，进行椎间盘处理、对侧潜行切除肥厚的黄韧带或退变的椎板，达到减压效果尽量保留改侧小关节；对伴有发育性椎管狭窄者行双侧椎板开窗减压。⑷需严格把握手术适应症，对于年龄较大＞65岁者、严重骨质疏松者、Ⅱ度或Ⅱ度以上峡部不连性及退变性滑脱者、合并退变性脊柱侧弯及3个节段以上广泛椎管狭窄者应避免使用Dynesys系统治疗椎管狭窄。

总之，选择合适的病人，经wiltse入路置入Dynesys系统治疗单节段退变性椎管狭窄保留了腰椎生理曲度和固定节段的活动度，减少对椎旁肌的损伤，临床疗效满意，值得推广。

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Degenerative lumbar spinal stenosis treated with decompression and Dynesys system via Wiltse approach

XuYong,Li Feng,XiongWei,et al.
Department of Orthopaedics,theTongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan Hubei,430030,China

Objective To evaluate the clinical efficacy of Dynesys system in treatment of degenerative lumbar spinal stenosis via Wiltse approach.Methods Fourteen patients with degenerative lumbar spinal stenosis treated in our institution by decompression combined with Dynesys system via Wiltse approach from September 2010 to October 2012,including 9 male patients and 5 female patients.The age of patients is from 32 to 65（average age 46.9）.There 6 patients in L4/5,8 patients in L5/S1.The visual analogue scale（VAS）,Oswestry disability index（ODI）and range of motion（ROM）were recorded preoperation and at the last follow-up.Results All patients were followed up for 12 to 24 months with the average time of 17.6 months．The VAS,ODI and ROMat preoperation and last follow-up postoperation was（6.7±0.9）,（2.1±0.7）;（51.4±9.6）,（11.1±4.1）;（9.1±2.4）°,（5.1±1.2）°.There was statistically significant differences at last follow-up postoperation compared with preoperation（＜0.05）.Conclusion Decompression and Dynesys system via Wiltse approach was a safe and effective surgery in the treatment of degenerative lumbar spinal stenosis,it can save the motion of lumbar,decrease the damage to the lumbar paraspinal muscles and have accurate clinical results．

Wiltse approach;Dynesys system;Degenerative lumbar spinal stenosis

R681

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.02.007

swgk2015-11-00221

徐勇（1987-）男，博士在读。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]李锋（1964-）男，博士，主任医师。研究方向：骨外科。

2015-11-10）

华中科技大学同济医学院附属同济医院骨外科，湖北武汉430030