提高小儿神经内科专业研究生临床技术水平的教学体会

汤继宏，李　岩，王曼丽，张利亚（苏州大学附属儿童医院，江苏苏州215025）



提高小儿神经内科专业研究生临床技术水平的教学体会

汤继宏*，李岩，王曼丽，张利亚
（苏州大学附属儿童医院，江苏苏州215025）

摘要：在小儿神经内科专业研究生培养过程中，要注重培养研究生的科研、临床及教学能力，但更为重要的是提高研究生的临床技术水平，使其在将来的临床工作中具有较强的小儿神经内科疾病诊治能力及自我发展能力，同时，也使得研究生毕业后能够很快在相应的医疗机构中发挥骨干作用，促进儿科神经专业的发展。

关键词：小儿；神经内科；临床教学；研究生教育

我国小儿神经专业始建于20世纪80年代初期，是一门新型学科［1］。小儿神经内科专业研究生教育除了要培养科研能力外，更重要的是提高临床技术水平。神经病学专业性强、内容抽象复杂，较为难学，常常使临床研究生有畏难情绪；儿科又称“哑科”，患儿不能准确、全面叙述病情，尤其是年龄小的儿童，易哭闹，不太配合检查，使小儿神经专业研究生临床实习效果受到较大影响。笔者作为儿科学专业小儿神经病学方向的硕士生导师近十年，对该专业研究生实习带教及临床技术水平提高方面进行了一系列探索与实践，下面谈几点做法和体会。

1　要善于总结小儿神经科疾病的临床特点

小儿神经病学不同于成人神经病学，有着自身的特点，这也正是必须重视发展小儿神经专业的根本原因。婴幼儿不会描述病情及表达自身感受；查体时小儿易哭闹不合作；小儿神经发育是一个复杂的动态过程，不同年龄段具有不同特点，知识内容多，记忆较为困难，容易加重临床研究生的畏难情绪。为此，掌握一定的学习方法对学生来说无疑是非常重要的，而善于总结小儿神经科疾病的临床特点，可以更好地帮助该类研究生临床技术水平的提高。比如，对于精神运动发育迟滞、脑性瘫痪或先天性脑损害的诊断，小儿神经心理发育判断非常重要，但神经心理发育的时间和相对应的行为枯燥难记忆，此时利用言简意赅的总结，如行为的发育过程可记为“二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走”，语言发育则记为“一哭三笑四认母，五抓八语周认人”等，可大大调动学生学习兴趣，有利于研究生对知识的记忆。又如有些颅神经麻痹，其支配的肌肉运动有的偏向患侧，有的偏向健侧，常使研究生分辨不明、记忆不清。为此，我们对这部分知识进行了总结，用通俗易懂的语句进行描述，学生也就易懂易记了［2］，且不易忘记。

2　培养研究生对小儿神经科疾病的临床思维方式

小儿神经病学是综合性较强的专业学科，然而临床研究生在分析病例时常直接考虑某种疾病，而不是按神经病学“先定位、再定性”的思维模式进行分析。因此，教师在教学之初不要急于灌输各种疾病的临床特点，而应培养学生的临床思维，即尽量要求研究生在分析病例时必须先定位、再定性。定位强调条理性，如运动系统的纵向定位应从上到下：大脑皮层—内囊（三偏征）—脑干（交叉瘫）—脊髓（横贯、半切损害）—周围神经（肢体远端受损为主）—神经肌肉接头（神经与肌肉损害并存）—肌肉（肢体近端受损为主）等。定性包含血管性疾病、感染性疾病、占位性疾病、外伤或产伤、遗传病、代谢病、先天性疾病、中毒、神经变性病、自身免疫疾病等，每一类疾病中又包含数种常见疾病，每一种疾病都有各自的临床表现。对于拥有数百种疾病的神经病学，在研究生实习阶段关键要培养他们的发散式思维，这样才不会让研究生走入学习误区，从而避免产生畏难情绪。建立针对某个病例先进行发散式分析，再结合实验室、影像学等检查结果得出诊断的思维模式。如针对发作性意识障碍患者，首先分析在各类神经疾病中最常见的是癫痫发作，再根据患者伴随的其他体征、症状进行进一步排除、分析，最终得出定性诊断。

3　加强小儿神经科病例分析教学

病例分析教学法是指在教学过程中精选一个或若干个典型病例，引导研究生层层深入地展开分析、讨论，从中概括出理论知识及临床特点，使研究生在病例分析中深刻理解和把握知识点。病例分析有助于将抽象的医学理论知识具体化，不但能激起研究生浓厚的学习兴趣，还能启发他们的临床思维，从而为将来的临床工作打下坚实的基础。

传统教学过多地专注于专业知识的灌输，学生学习主动性不强，而病例分析教学的主要优势在于使研究生能够直观地通过临床病例导出相关的医学知识，是课本知识和临床实践的桥梁，有助于增加研究生的感性认识及培养分析、推理、归纳等思维能力。因为教学的目的不仅是教会研究生知识，更重要的是教会研究生学习方法，由过去的“授之以鱼”转变为“授之以渔”，让研究生掌握学习方法，学会学习，使其从被动接受教师“填鸭式”的教学习惯转变为主动学习，从而更好地在病例分析中养成先定位、后定性的临床思维习惯。比如，面神经炎为小儿最常见的颅神经麻痹，现以面神经炎为例：患儿，男，3岁，不明原因出现口角歪斜伴流涎1天就诊。该患儿不能很好地配合鼓气、露齿、伸舌、皱眉、闭目等检查，只有通过哭或笑才可发现其异常体征，哭叫时发现患儿右额纹浅，右眼裂宽，右闭目不紧，右鼻唇沟浅，口角向左偏斜，其余未见异常体征。提出病例后组织学生分析及讨论：该疾病定位诊断是什么？诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？该病例损伤的是第几对脑神经？该损伤神经的中枢性麻痹与周围性麻痹临床表现的区别是什么？尤其重要的是定性方面，引导学生对小儿面神经麻痹要区别脑膜炎或颅后窝占位引起的周围性面瘫、白血病浸润导致的周围性面瘫、耳源性面神经麻痹、吉兰-巴雷综合征伴随的周围性面瘫等，扩大学生知识面。

4　充分运用各种教学用具，提高学生小儿神经科疾病诊治水平

小儿神经病学具有专科独特性、逻辑性极强的“定位与定性诊断”思维方式，许多神经解剖结构复杂抽象又不能直接观察，研究生常感到难以理解，从而严重影响了学习兴趣。我们采用多媒体技术、实体解剖模型、专业彩图等多种教学用具与临床典型病例相结合，从而使抽象精细的神经结构直观化、复杂的问题简单化，大大地提高了研究生的学习兴趣，也增强了临床印象，有助于其神经科疾病诊治水平的提高［3］。例如内囊损害时为什么会出现“三偏”或“二偏”？脑干损害时为什么会出现交叉性瘫痪？脊髓病变时为什么会出现浅感觉障碍在对侧，而运动障碍与深感觉障碍在同侧？这些问题如果仅从理论上讲，研究生往往感到抽象、难以理解，只有运用多媒体，通过图片、动画等形式把解剖知识与症状结合起来才能讲明白，使研究生掌握神经系统的定位诊断方法，提高他们的临床技术水平。

此外，由于部分小儿神经科病种与季节有关，如病毒性脑炎、脑膜炎好发于夏季，在非夏季实习时此类疾病较少见；部分家长对患儿过分紧张、爱护或自我保护意识强，不愿配合临床实习；医患关系紧张，有时带教教师为了避免纠纷而缩短实习时间；研究生初次到临床，沟通能力较差，信心不足，回避与患儿接触等，这些均可影响小儿神经科的实习带教质量。因此，充分运用视频、幻灯、病例照片等多媒体教具，向研究生展示一些典型疾病的症状和体征，不仅可以弥补某些病种在临床教学中的不足，而且可以加强研究生对疾病临床特点的认识，提高学习效率。比如，研究生在视频上看到了舞蹈病患者的症状，则可记住舞蹈病的特点；看到了不同类型癫痫发作的症状，则可记住各型癫痫的特点，再辅以教师的讲解，就可增加研究生的感性认识，更好地提高学习效果。

综上所述，小儿神经内科专业研究生实习带教十分不易，历来是儿科教学工作的难点，通过以上教学方法的良好结合，逐渐培养研究生建立起神经科“先定位、后定性”的基本诊断思路，并化繁为简、化难为易、化抽象为具体，增强了研究生的学习兴趣和积极性，更为重要的是培养了研究生小儿神经科疾病的诊治能力，使其在将来的临床工作中善于发现问题、分析问题、解决问题。同时，也使得研究生毕业后能够很快在相应的医疗机构中发挥骨干作用，促进儿科神经专业的发展。

参考文献：

［1］胡越，蒋莉．如何培养小儿神经专业研究生［J］．西北医学教育，2013，21 （3）：486-488．

［2］汤继宏，钱丽萍，顾琴，等．提高小儿神经病学临床实习效果的实践探索［J］．卫生职业教育，2013，31（2）：103-104．

［3］方建，陈文武．多媒体案例教学法在神经病学教学中的应用［J］．卫生职业教育，2013，31（3）：55-56．

（*通讯作者：汤继宏）■

中图分类号：G420

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）08-0041-02