探讨PBL教学法在肾内科临床实习教学中的改良与应用

沈文清，林 燕，钱 捷，梁敏灵

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

探讨PBL教学法在肾内科临床实习教学中的改良与应用

沈文清，林 燕，钱 捷，梁敏灵

（广州医科大学附属第三医院，广东 广州 510150）

实习是培养医学生的关键阶段，把改良PBL教学法应用于肾内科临床实习教学中，训练医学生临床思维逻辑性及临床操作技能，提高教学质量。

PBL教学法；肾内科；临床实习

为了适应不断发展的医学知识体系，促进肾内科教学模式转型，提高医学生临床诊疗水平，培养高层次医学人才，我们在肾内科临床实习教学中，改良了PBL教学法，取得良好教学效果。现将教学体会总结如下。

1肾内科临床实习要求

肾脏病学主要研究肾脏疾病的诊治，包括肾小球疾病、急性肾损伤、慢性肾脏病及泌尿系感染等疾病。目前我国成年人群中慢性肾脏病患病率为10.8%，而知晓率仅为12.5%[1]。提高肾脏疾病早期诊治水平尤为关键，因此迫切需要将新教学模式应用于肾内科临床实习教学中，培养医学生发现、解决问题能力。实习是医学生将所学理论知识与临床实际工作衔接的重要环节，能使医学生对书本上学到的疾病有感性认识，培养医学生临床思维能力，为成为一名合格的临床医师奠定基础。目前传统教学模式已不适应肾内科教学要求，急需探讨更为科学的教学模式。教学的成功与否在很大程度上取决于教师能否应用适宜的教学方法。

2传统教学模式

传统教学模式在临床实习阶段主要为讲小课及教学查房，其优点是教学目标明确、节省教学时间、易于总结典型疾病特点。但传统教学模式以教师为中心，缺乏对学生临床思维及操作能力的培养；加之师资水平参差不齐，难以达到理论结合临床实际的预期教学目的。

3 PBL教学法

PBL（Problem-Based Learning）即以问题为导向的教学方法，目前已在发达国家医学院校临床医学教学中广泛应用，近年来我国多所院校也开始尝试这一教学模式并取得一定成效 。该教学模式把学生学习过程置于复杂、有意思的问题环境中，让学生在教师讲解前以小组形式通过相互合作解决真实问题，使被动学习变为自主性活动，将隐含于问题背后的科学知识自然灌输给学生，逐渐培养学生解决问题能力，提高其自学能力[4]。

在教学实践中，我们发现PBL教学法仍有不足之处，如不能保证所有学生投入到PBL教学氛围中并参与互动，学习效率有待提高；缺乏对问题背后基本理论的深刻认知，特别是对于内科学中难懂晦涩的肾脏病学，还达不到学习深度的要求；单纯指向问题而非面对患者的教学方式不能体现医学教育中的人文精神。为此，我们对PBL教学法做了改良。

4 PBL教学法在肾内科临床实习教学中的改良及应用

肾内科相对较复杂，综合性强，专科性质也很强，对基础理论知识要求高，临床操作多，如肾穿刺活检术、导尿术、中心静脉置管术、动静脉内瘘术、腹膜透析置管术、血液透析、血浆置换、血液滤过等。肾内科与其他学科密切相关，在临床诊治过程中往往涉及全身多器官和多系统。我们根据肾内科临床教学特点及难点，依据教学大纲实施肾内科临床实习教学，重点在于肾小球疾病的临床表现及治疗，慢性肾脏病诊断、鉴别诊断、治疗方案，尿路感染定性诊断、定位诊断。如肾小球疾病教学，第一步要求掌握肾小球的结构及功能，让实习生自学完成生理学、病理生理学相关内容。第二步要求实习生根据患者临床表现归纳病变特点及相关病理学基础知识，找出临床表现的理论依据，并要求实习生将下班预习的相关知识运用于临床工作中。第三步根据临床表现及病变机制制订治疗方案，要求实习生在每天管理患者过程中完成。对于实习生制订的治疗方案，带教教师指出其优点及存在的问题，并反复训练，培养其临床思维。设置每周讨论环节，带教教师选择已确诊并具有代表性的典型病例，将总结的病例摘要提前发给医学生，并围绕其诊断、鉴别诊断、治疗预后等问题设置思考题，让学生带着问题利用网络查阅资料后参与讨论，以学习该疾病的循证医学证据、诊疗指南研究进展等。通过临床病例，把学生带进具体的临床情景中，吸引其注意力，将抽象理论感性化，以深刻认识该疾病，培养医学生分析、解决问题能力。改良的PBL教学法结合循证医学思维，培养医学生学习能力和临床思维。在小组讨论中，每位学生不会因自学能力不同、发言积极性不同而缺乏演练机会，有利于形成良好的教学氛围。

如慢性肾脏病（CKD）是教学的重、难点。首先，带教教师选择不同原发病引起的CKD病例进行讲授，如糖尿病肾病、狼疮性肾炎、高尿酸肾病、高血压肾病等。这样既能让医学生学习CKD相关知识，又能联系其他相关学科知识，达到学习深度和广度要求。然后，以小组为单位进行病史采集和体格检查，医学生就其诊断、鉴别诊断、下一步需做的检查及治疗方案、预后等问题进行讨论。最后，带教教师针对教学目标、教学内容提出临床相关问题进行讨论分析。

肾脏病理一直是肾内科的难点，我们利用PPT将授课内容以图文形式展现，从而使枯燥的肾脏病理知识变得生动，提高学生对不同类型肾脏疾病病理特点的认识。

树立以学生为中心的教学理念，对PBL教学法进行改良：让学生从课本基础学习到临床实践观察、制订治疗方案，再次回到课本基础知识学习，使实习生在整个肾内科实习期间充分掌握知识；从既往单纯教师小讲课到鼓励学生走上讲台，归纳病变特点及诊断依据，制订治疗方案，实现实习生对知识的再次巩固；注重实习生临床技能培训，包括问病史、体格检查及临床操作技能培训；此外，增强学生自信心及语言表达能力，充分调动学生学习积极性，培养学生个性，为从医打下坚实基础。

PBL教学法的核心是以学生为主体，将基础知识与临床实践有机结合，围绕患者症状、体征、检查结果分析、诊断与鉴别诊断和治疗方案等进行讨论，以达到掌握相关理论知识和进行临床实践的目的。通过改良PBL教学法并应用于肾内科临床实习教学，使学生由被动学习转变为主动学习，使基础知识与临床实践相结合，加深学生对知识的理解，达到教学目的，提高教学效率，建立友好的师生关系，实现良性的教学互动。

改良的PBL教学法体现了人文关怀。肾内科患者普遍病情复杂、治疗难度大、治疗周期长，需要医生具备对患者的同情心和良好的医患沟通技巧。

5 PBL教学中对实习生的考核与评估

实习生出科前考试题型以病例分析为主，内容包括肾小球疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗等，以评估学生临床思维。每天查房作为一项评估内容，要求实习生进行病情分析，指出相关临床表现的病理学基础，制订下一步治疗方案。每天的病历书写也作为评估内容，要求病历中包含患者病情变化，分析异常化验结果及出现原因。

6 PBL教学法对带教教师的要求

带教教师只有具备扎实的专业基础知识，才能对肾脏病有更好的认识，既让学生掌握整体疾病知识，又让学生深入思考；带教教师必须具备出色的教学能力，语言生动、思路清晰，才能引领学生形成良好的思维模式，培养独立思考、分析问题能力；此外，带教教师必须调动学生的主观能动性，引导学生构建自我思维模式。学生成为课堂主角，首先学习典型的临床病例，根据病例进行讨论，提出问题，然后带着问题自学、查找相关资料，利用所学医学基础理论知识分析问题，并在下一次小组讨论时发言、辩论，总结学习要点。

7小结

综上所述，在肾内科临床实习教学中，我们改良并应用PBL教学法，降低了学生学习难度，提高了学生学习效率和综合分析疾病能力，培养了医学生临床思维和自主学习能力，取得良好教学效果。今后我们仍将不断改进教学方法，以培养出高素质、全面发展的医学人才。

[1]Zhang L，Wang F，Wang L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379（9818）：815-822.

[2]齐恒，魏勇强.PBL教学模式在泌尿外科临床实习中的应用[J].医学教育探索，2007，6（3）：252-253.

[3]张园海，陈其，项如莲.PBL教学法在儿科临床见习中的应用体会[J].中国高等医学教育，2008（1）：4-5

[4]鲁燕，李慧娟，陆轶群，等.内分泌学科PBL教学模式的探索与思考[J].中国临床研究，201l，24（11）：1069-1070.

G424.4

B

1671-1246（2016）23-0111-02