TBL教学在临床血液学检验教学中的尝试

莫武宁，杨　峥，黄春妮，贺丽艳，黄　健，秦美玲，庞　辉

（1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学，广西 南宁 530021）

TBL教学在临床血液学检验教学中的尝试

莫武宁1，杨峥1，黄春妮1，贺丽艳1，黄健1，秦美玲1，庞辉2

（1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2.广西医科大学，广西 南宁 530021）

为提高临床检验专业本科生学习兴趣及教学效果，尝试选择有代表性的红细胞系统、粒细胞系统病例各一个，应用TBL教学模式进行临床血液学检验教学。从选择TBL教学时机、病例选择及设计问题、提升教师教学水平等方面总结教学经验。

临床血液学检验；TBL教学；本科生

传统教学方法为灌输式教学，学生基本上是被动接受知识，教学效果不理想。临床血液学检验教学中细胞形态学是重点之一，需要借助显微镜观察其形态，同时由于学习内容与临床联系密切，对于临床医学知识相对缺乏的临床检验专业学生来说难度较大。TBL教学时，课前向学生提出问题，学生通过提前学习教材、利用网络查找资料，并以小组形式讨论获得知识。将小组学习的高效性和以讲座为导向学习的系统性相融合[1]。我们尝试在临床血液学检验教学中引入TBL教学，取得了较好效果，现报告如下。

1　对象与方法

1.1研究对象

广西医科大学临床检验专业本科2011—2014级学生。将学生随机分组，在性别、年龄等方面均无明显差异。

1.2病例资料

病例资料1：患者，女，6岁，面色苍白四年余。父母籍贯为广西，无贫血病史。无肝炎、结核病史。体格检查：轻度贫血貌，皮肤黏膜苍白，浅表淋巴结及肝不大，脾肋下2.5 cm。血常规：WBC：8.6×109/L，RBC：3.42×1012/L，HGB：81 g/L，MCV：65.2 fl，MCH：24.8 pg，MCHC：278.50 g/L，PLT：180×109/L。尿常规：隐血（-），蛋白质（-），尿RBC（-）。思考题：该患者可能患有什么疾病？临床表现及实验室检查结果有何特点？应该增加什么检查？应该与什么疾病鉴别？

病例资料2：患者，男，62岁，腹胀，乏力一年余。体格检查：浅表淋巴结及肝不大，脾肋下5.5 cm。血常规：WBC：19.22× 109/L，Hb：86 g/L，MCV：80.2 fl，MCH：25.3 pg，MCHC：326.00 g/L，PLT：124×109/L。尿常规：隐血（-），蛋白质（-），尿RBC（-）。思考题：该患者可能患有什么疾病？临床表现及实验室检查结果有何特点？应该增加什么检查？应该与什么疾病鉴别？

1.3教学实施

TBL教学步骤：（1）组建小组：随机将每学年学习临床血液学检验课程的学生分为不同小组，每组4～6人。（2）课前准备：提前发放简要病例并观察患者的血片、骨髓涂片或附血片、骨髓涂片照片，给1～2周讨论学习时间。小组成员通过阅片，观看血、骨髓照片，教科书、图书馆、校园网等途径查找资料并相互讨论，进行学习。（3）小组间展开讨论：包括病因、发病机理、临床表现、诊断及鉴别诊断。学生展开辩论，各抒己见，教师针对讨论中存在的问题进行补充，发现错误，及时修正。最后由教师总结归纳分析问题的切入点和需要掌握的知识点。

2　TBL教学体会

2.1TBL教学时机要恰当

临床血液学检验教学中许多内容与临床联系紧密，这对于临床医学知识相对缺乏的学生而言是学习难点。TBL实验教学应该选择在学生经过理论授课有一定理论知识及实验阅片经验后进行，否则学生很难完成任务。

2.2病例选择及问题设计是保证

教师备课时必须按照教学大纲要求，精心设计案例，针对案例找出重点、难点，并提出关键问题。

TBL教学强调学生团结协作，互相讨论，对于有疑问的地方，小组成员共同努力，寻找解决问题的方法，最后全班学生一起讨论学习，教师进行必要的点评与总结。如案例1，根据MCV、MCH、MCHC，判断该患者患小细胞贫血。小细胞贫血可见于缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、珠蛋白合成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、异常血红蛋白病、慢性炎症性贫血、尿毒症等。结合学生观察骨髓涂片红系增生明显活跃，粒红两系增生基本正常，骨髓铁染色正常，未见环形铁粒幼红细胞可排除缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血；血涂片及骨髓涂片均可见靶形红细胞，考虑珠蛋白合成障碍性贫血可能性大；红细胞渗透脆性降低，未见球形红细胞排除遗传性球形红细胞增多症；Coombs试验阴性排除免疫性溶血性贫血等。血红蛋白电泳（HbH）：10%，有少量Hb Bart’s，基因检测有缺失基因-α3.7，最后诊断为α-珠蛋白生成障碍性贫血。针对案例提出问题：该患者临床表现及实验室检查结果有何特点？考虑是什么疾病？应该增加什么检查？应该与什么疾病鉴别？该病例特点是患者年龄小，贫血近五年，无其他病史，父母亲没有贫血病史。检查见皮肤黏膜苍白，浅表淋巴结及肝不大，脾肋下2.5 cm。血常规表现为小细胞低常色素改变，WBC、PLT正常。血涂片红细胞形态检查对贫血类型有重要的提示及辅助诊断价值，如靶形红细胞可见于珠蛋白生成障碍性贫血，球形红细胞增多可见于遗传性球形红细胞增多症，红细胞碎片可见于溶血性贫血、DIC等。此外，还可通过观察红细胞形态结合血常规参数、网织红细胞参数、球形红细胞平均体积（MSCV）小于红细胞平均体积（MCV）鉴别遗传性球形红细胞增多症等，增强学生对形态学检查重要性的认识。

2.3学生主动参与讨论是关键

学生初涉检验专业课，临床、检验知识较少，缺乏实践经验，对有些内容较难理解，阅片水平不高，回答问题不正确甚至可能偏离主题。因此，讨论过程中，教师应该努力营造课堂氛围，采用不否定原则和鼓励原则，让学生的主观能动性得以发挥，重视学生对问题的不同看法，引导学生探求与病例相关的知识并形成解决问题的技能[2，3]。让学生将所学理论知识与临床病例资料结合起来，提高学生分析问题和解决问题能力，为以后进入临床奠定基础，真正做到学以致用。教师总结时突出经验与教训。案例2，WBC明显增高，血涂片见各阶段粒细胞，以中性中、晚、杆状核为主，原始粒细胞＜10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多；骨髓细胞学检查，骨髓增生明显至极度活跃，M/E增至30/1，粒系细胞显著增生，红系细胞相对减少，巨核细胞正常，粒系细胞分类同血象；中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性呈阴性反应；细胞遗传学及分子生物学改变，出现Ph1染色体t（9；22）（q34；q11），PCR可检测到bcr/abl融合基因，诊断为慢粒细胞白血病。该患者特点为年龄大，病程长，脾脏明显增大，外周血白细胞明显增多，需要注意与脾脏肿大，外周血白细胞增多的疾病鉴别，如慢性中性粒细胞白血病，后者NAP明显升高，＞300分，分类以成熟阶段中性杆状核粒细胞、分叶核粒细胞为主，无Ph1染色体和bcr/abl融合基因。通过TBL教学，学生团结协作，互相讨论，提高了疾病诊断水平，尤其对于易混淆的疾病，学生共同努力，尝试寻找解决问题的方法，培养了分析问题、解决问题能力，有助于养成终身学习习惯。

2.4提高教师教学水平是基础

TBL教学具有专业知识综合性、实践性强等特点，教师要不断学习提高自身素质，具备扎实的理论基础，增加知识的深度与广度，合理设计问题，调动学生求知欲和兴趣。横向有条理的讲授有助于学生加强记忆，形成清晰的知识框架，减少误诊、漏诊。

TBL教学法应用于临床血液学检验教学仍处于探索阶段，存在教学经验不足、无现成教材等问题，只有及时总结经验，听取学生反馈意见，不断改进教学方法，才能提升教学效果，提高学生学习兴趣及效率，更好地发挥TBL教学的优势。

[1]宋英，张咏梅，武静茹，等．TBL教学法在医学机能实验学教学中的探索与应用[J]．卫生职业教育，2015，33（12）：85-86．

[2]吴艳，任世鹏，唐婉容，等．TBL教学法在牙周病教学中的应用探索[J]．中国高等医学教育，2015（12）：107-108．

[3]高萌，田燕，李磊，等．TBL教学模式在药剂学实验教学中的应用研究[J]．卫生职业教育，2015，33（21）：87-89．

G424．21

A

1671-1246（2016）21-0059-02

注：本文系新世纪广西高等教育教学改革工程立项项目（2013JGA124）；新世纪广西高等教育教学改革工程项目（2012JGA123）