建构主义理论在临床讨论式教学中的应用实践

王 贞，段志军，李春艳，孙晓宇，杨　冬

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

建构主义理论在临床讨论式教学中的应用实践

王 贞，段志军，李春艳，孙晓宇，杨冬*

（大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011）

建构主义教学理论和讨论式教学方法均强调学生主体地位，两者有许多相通之处。建构主义理论要素包括情境、协作、会话和意义建构，在其指导下，学生思维模式、教师角色定位及临床讨论式教学课程设计均发生了根本性转变。以建构主义教学理论为指导，以讨论式教学为手段，能极大地调动学生主观能动性，充分发挥讨论式教学方法的优势，促进课程设计的完善、教学目标的实施和人文精神的渗透，培养学生综合建构知识模块能力。

建构主义；讨论式教学；医学教育；临床医学

讨论式教学方法是相对传统讲授式教学模式而言的。传统教学以教师为主导，学生是信息的被动接受者，主要是听讲和记忆知识。讨论式教学方法是为满足高层次医学教育发展需要，近些年全国各大医学院校实施的新的教学模式。在这种教学模式下，学生围绕案例对基础医学、临床医学及社会人文诸方面的问题进行研究探讨，通过自学、查阅资料和讨论构建知识体系，以此提高发现问题、分析问题和解决问题能力。目前，各高校研究及尝试最多的主要是TBL（Team-based Learning）、PBL（Problem-based Learning）和CBL（Case-based Learning）3种教学模式。

然而，讨论式教学实践仍存在不尽如人意之处。比如，不少教师进行PBL或TBL教学时往往随意性较大，按照各自的理解编排课程；或者教师对于引导者与合作者角色把握不当，出现学生讨论过于发散及教师讲授过多等情况；又或者案例设计时仅仅从疾病的临床视角出发，关注诊断与治疗，而忽视了基本知识、基本原理、医学伦理、医学人文的综合建构，实际教学效果并不理想。此类情况的发生与不少教师对讨论式教学方法认识比较模糊，缺乏理论指导不无关系。因此，引入合理的教学理论指导讨论式教学显得尤为重要。

建构主义是一种哲学认知理论，目前认为现代建构主义理论是在行为主义心理学和认知心理学理论基础上发展起来的[1]。该理论强调学生是认知的主体，强调其对未知知识的主动探索和对所学知识的综合建构，而教师只是意义建构的帮助者和促进者[2]。建构主义理论核心贴合讨论式教学思想，适应新型现代医学人才的培养要求。将建构主义理论引入临床讨论式教学，在一定程度上可以避免讨论式教学的随意性和盲目性。我校初步尝试用建构主义理论指导临床讨论式教学，在此总结有关实践心得，为医学教育工作者提供参考。

1　建构主义理论对学生学习思维的影响——机械记忆性学习向批判探索性学习转变

传统教学采用灌输模式，学生主要按照教师的教案和讲授，将知识区分成掌握、熟悉、了解3类，整个学习过程是一个机械记忆的过程，缺乏主观能动性。而建构主义理论重视批判创新和自我建构知识体系，这与传统学习有很大区别。有学者认为批判创新和自我建构的过程需要先消解原有知识结构，然后依据自己的认知能力，在具体社会情境中，通过对原有知识与新信息的融合而形成新的理解和阐释[3]。基于这一理论，在教学实践中应该培养学生温故知新能力，学会对旧知识批判性地思考并检索查新，实现机械记忆性学习向研究性学习的转变。我们发现学生起初对于这样的学习方式并不适应，表现为无所适从或思维固化，不知从何学起，或不知如何运用网络教学资源，仍然依赖教师。针对上述情况，我们特意引导学生进行实践—反思—学习—再实践的训练，帮助他们发现理论与临床实践的区别，在临床见习、实习过程中多进行“为什么”“怎么办”的思考，引导他们学会使用CNKI、维普、PubMed等主要数据库查阅文献。通过这样的训练，学生自学能力、发现问题及自主解决问题能力得到很大提高，课堂思维变得活跃。

2　建构主义理论对教师教学思维的影响——讲授性教学向引导性教学转变

建构主义教学观强调教师是学习过程的组织者、促进者和意义建构的帮助者，而不再是知识的传授者、灌输者。在建构主义理论指导下，教师的教学思维应该从讲授性教学转变为引导性教学，在授课思路上需要把握好以下几点。

（1）克服以讲授为主的思维定势。不少教师在讨论式教学过程中会不由自主地将自己变为主体，大段讲授知识，留给学生讨论的时间不足，或仅仅是象征性讨论，这都偏离了讨论式教学的目的。教师应该避免讲授大段知识，将时间留给学生充分讨论，让学生通过讨论与合作学会自我建构知识体系，培养发现问题、解决问题能力。

（2）努力成为学生学习的促进者。教师需要具备掌握讨论进程、因势利导的能力，引导学生发现问题，充分思考问题，在讨论过于激烈时化解矛盾，在讨论陷于沉闷时引出新话题。在整个讨论式教学中，一名好的教师就像优秀的节目主持人，能够对学习要点、教学过程、讨论方向进行精心组织和调控。因此，成功的讨论式教学对于教师的要求比较高，需要课前做足工作，充分准备。

（3）学会引导学生问好问题。问题是获得答案的关键，学生需要学习如何提问来促进深入学习[4]。我们在实践中发现，由于受认知程度限制，完全让学生自主发现问题往往不能涵盖所有教学要点，而且会出现思维过于发散情况。为了避免这一现象，我们采取了事先设计问题、学生自主发现问题及课堂随机提问相结合的方式。在设置问题时，应该兼顾基础医学、临床医学、医学伦理、医学人文精神的融入，而不仅仅是关注临床诊断及治疗。提问的方式以引导为主，如：导致……的可能原因是什么？如果是我，会怎么考虑……？我已经知道了什么？我还需要知道什么？我如何去获取？为什么是这样而不是那样？这提示了什么？这个情况有何意义？等等。此外，为了开阔学生视野，也可以设置诸如此类的问题：有关……有何新的研究进展？关于……有何新的观点？等等。总之，教师一定要鼓励学生提问和思考，不能否定或嘲笑学生提出的各种问题。

3　建构主义理论对讨论式教学的指导作用

建构主义理论和讨论式教学均强调学生的主体地位，两者有许多相通之处。在此过程中，学生成为知识的主动建构者，教师是指导者和促进者，这样的教学理念已得到广泛认可[2，5]。建构主义倡导的学生自主构筑及再构筑新知识进行分析及解决问题的理念，可以通过讨论式教学充分实施。同时，通过讨论可以将不同学习者建构的知识进行整合和重构，实现知识的归纳与总结，两者相辅相成。以建构主义教学理论为指导，以讨论式教学为手段，以情景案例为出发点，以学生为中心，将基础医学、临床医学、医学人文、医学伦理等多要素融入临床教学，能极大地调动学生的主观能动性，充分发挥讨论式教学模式的优势，促进课程设计的完善和教学目标的实施，促进医学人文精神的渗透。

3.1情境教学

建构主义学习理论包括情境、协作、会话和意义建构四大要素[6]，其中情境是基础。讨论式教学合理的情境选择有利于教学目标的实现和学生对所学内容进行知识建构。通常选择有代表意义的临床实例，并不需要疑难杂症及特殊病例，案例要相对完整，临床资料齐全，结合教学目标进行合理编辑。获取病例资料时，可以采取学生床前采集、教师补充的方式，从而为学生提供相对真实的场景。如果受条件限制不能床前获取，也应该提供较详细的病例资料。此外，为了实现教学目标，在没有合适案例的情况下，可以引入标准化病人，这样也能为学生营造相对真实的情境。我们曾尝试在一次讨论式教学中运用标准化病人，收到了比较满意的效果。在病例提供方面，我们的体会是多幕逐级推进式讨论的效果比一次性提供所有病例资料的效果好，更能锻炼学生批判性思维和知识的自我建构能力。例如，有一个消化道出血的病例，我们共分成了4幕，从发病到急诊处置再到入院治疗病情平稳，后又继发腹水、肝性脑病，病情一波三折，层层推进，真实地还原了病情发展过程，学生在讨论分析过程中不断修正诊断及分析思路，犹如亲身体验了病人的救治过程，极大地调动了学习积极性。

3.2协作学习

建构主义理论的第二大要素是协作，协作是其指导讨论式教学的重要形式。一方面，协作是学习主体进行知识建构的必经过程；另一方面，协作是弥补意义建构个体化偏颇的主要手段[3]。讨论式教学过程中的协作关系主要包括个体间协作、组内协作、组间协作、师生协作。其中个体间协作也被称为同伴教育，提供了一种学生自主教育体系，可提高学习效率，活跃学习氛围，增强交流技能及培养团队精神[4]。对于组内和组间协作，教师在进行TBL、PBL或CBL教学时应充分考虑学生的不同学习风格，根据学生数量和特征进行合理匹配，根据不同小组学习风格特点安排学习任务，同时注意小组之间的交叉渗透[1]。

在所有协作关系中，师生协作最难把握。建构主义理论倡导教师与学生的平等性，而传统教育造就了学生对教师的敬畏心理。我们认为消除学生的顾虑、处理好师生协作关系的关键在于教师。教师在课前课后应注意言词亲和，鼓励学生质疑和询问，充分利用网络平台搭建与学生交流的通道，建立良好的高级伙伴协作关系。教师对学生既不可事事包办，也不可置之不理，而应该进行协助、引导，支持和帮助学生自主学习，在教学中师生共同建构知识体系。

教师与学生、学生与学生应该在充分平等的氛围下对情境进行讨论，没有绝对的权威和唯一的标准答案，参与者各抒己见，在会话中寻求真知，在协作中取长补短，在辩论中进行自身认知的意义建构。

3.3意义建构注重医学人文的渗透

意义建构是建构主义理论指导讨论式教学的最终目标。学生作为学习主体，在教师的引导下进行文献查阅、综合分析、协作学习，对情境病例充分讨论后，最终需要根据自身经验对有关知识进行综合建构。基于这一理论基础，在开展临床讨论式教学时除了需要兼顾教学大纲所提出的教学目标和教学重点外，还应该包含相关基础医学、临床医学、医学伦理及医学人文精神。对于一个经典病例，引导学生从多角度、多层面进行综合分析，有利于培养其发现问题、分析问题和解决问题能力以及综合建构知识模块能力。在设计讨论课程时，大多数教师都注重考查医学临床及医学基础知识，容易忽略医学人文教育。有研究显示，我国现行医学人文教育并不能满足师生需要，PBL教学中涉及的医学人文分量不足[7]。人文教育的目标是培养人文精神，追求对主体人文价值的引导。在这一点上，人文教育与建构主义理论存在方法学上的契合。通过案例将人文知识融入特定的社会环境、知识背景，建构基于主体自身理解的人文意义，并且自觉运用于主体行为的指导，这比枯燥的人文知识灌输更有利于学生人文精神的培养。我们在编写教学病例时可以有意识地引导学生进行医学人文方面的思考和训练，包括激发学生对病人的同情心和病人心理解读，培养学生与病人及其家属的病情沟通能力，增强学生对疾病痛苦情绪的体验，鼓励学生与病人建立情感联系，提升学生对生命的敬畏精神，在医疗决策中考虑是否符合伦理因素和同情心，引导学生思考生与死、临终关怀等[8]。这些内容可以结合情境病例通过事先设问或随机提问形式让学生进行讨论，以促使其在解决临床问题时把病人利益放在医疗服务价值目标的首位，把对生命的敬畏和人性的感受贯穿医疗全过程[9]。

我国高等医学教育改革已推进了十余年，讨论式教学逐渐成为临床医学教学改革的重点。医学教育具有极强的实践性和人文性特征，这决定了以建构主义教学理论为指导，以讨论式教学为手段的教学模式的可行性。这种教学模式能从根本上转变教师的教学思路，极大地调动学生的主观能动性，激发学生批判探索性思维，促进人文精神的渗透，提高医学生综合素质。当然，建构主义教学理论与讨论式教学手段的充分融合尚需广大医学教育工作者在教学实践中不断总结经验和提炼心得。

[1]王沛，康廷虎．建构主义学习理论述评[J]．教师教育研究，2004，16（5）：17-21．

[2]梁平，魏光辉，冉素娟，等．建构主义理论在医学“讨论式教学查房”中的应用[J]．西北医学教育，2006，14（z1）：37-38．

[3]赵富春．建构主义视角下的高校人文教育[J]．江苏高教，2010（1）：88-90．

[4]孙丹凤，房静远．浅谈PBL临床教学要点[J]．继续医学教育，2013，27（8）：87-89．

[5]李明，申晓冬，饶贤才，等．医学微生物课堂教学中建构主义理论的应用[J]．基础医学教育，2011，13（1）：5-8．

[6]罗翔．从苏格拉底“问答法”走向建构主义“案例教学法”[J]．文史博览（理论），2010（7）：69-71．

[7]周莹，曾勇．医学人文融入医学PBL教学的调查与思考[J]．复旦教育论坛，2010，8（4）：85-91．

[8]陈化．实践整合：提高医学人文教育有效性的路径选择[J]．中国医学伦理学，2012，25（4）：442-444．

[9]陈周闻，韩魏，张咸宁，等．PBL实践中医学人文精神和科学精神的融合[J]．中国高等医学教育，2014（10）：18-19．（*通讯作者：杨冬）

G424.1

A

1671-1246（2016）21-0006-03

注：本文系2014年辽宁省高等教育本科教学改革研究项目（UPRP20140398）；2015年大连医科大学本科教改项目（DYLX15064）