伴有精神心理障碍的难治性功能性胃肠病的诊治进展

王　超　王巧民

安徽省立医院消化内科(230001)

伴有精神心理障碍的难治性功能性胃肠病的诊治进展

王超*王巧民#

安徽省立医院消化内科(230001)

摘要功能性胃肠病(FGIDs)患者常伴有精神心理障碍和生活质量下降，常规药物治疗无效的难治性FGIDs的临床处理是消化科医师面临的挑战之一。目前关于FGIDs的认识和理解并不深入，且治疗手段有限。本文拟对伴有精神心理障碍的难治性FGIDs的临床特征及其诊治研究进展进行综述，以期提高临床医师对该病的认识并规范其诊治。

关键词功能性胃肠病；精神心理障碍；难治性；诊断；治疗

功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders, FGIDs)是一类非器质性胃肠道疾病，其发病可能是生理、精神心理和社会因素综合作用的结果。对美国明尼苏达州奥姆斯特德县居民的调查显示，存在胃肠道症状者中 42.3%为FGIDs[1]，国内对体检人群的调查亦发现约46%的体检者为FGIDs[2]。由此可见，FGIDs是一个全球性的高患病率疾病。FGIDs患者常伴有精神心理障碍和生活质量下降，部分患者经常规药物治疗后症状仍顽固存在，反复发作，成为难治性FGIDs，这部分患者存在躯体化、抑郁、焦虑等精神心理障碍的比率更高，生活质量下降更为明显，并因反复就诊而占用社会有限的卫生资源。因此，难治性FGIDs的临床处理是消化科医师面临的挑战之一。本文拟对伴有精神心理障碍的难治性FGIDs的临床特征及其诊治研究进展进行综述，以期提高临床医师对该病的认识并规范其诊治。

一、伴有精神心理障碍FGIDs的临床特征

根据罗马Ⅲ标准，FGIDs主要包括功能性食管疾病、功能性胃十二指肠疾病和功能性肠病，女性发病率普遍高于男性，伴有精神心理障碍者的比率明显高于非FGIDs人群，以焦虑、抑郁、惊恐障碍最为常见[2-5]。

躯体化症状往往是伴有精神心理障碍的FGIDs患者就诊的主要原因。腹痛是FGIDs患者最常见的症状，约1/5的患者有腹痛不适，伴有情绪障碍者疼痛症状更为常见[1,4]。除反酸、烧心、腹痛、腹胀、便秘、腹泻等胃肠道症状外，FGIDs患者还可出现多种胃肠外症状，尤其是伴有精神心理障碍者。有研究显示，有抑郁和(或)焦虑障碍的患者近1/5有背痛、颈痛、肌痛等肌肉骨骼症状，并可有心肺(心悸、胸痛、气短、胸部压迫感等)和全身症状(头晕、头痛等)，这些症状甚至较胃肠道症状更为普遍[4]。一项评估多模式心身干预治疗效果的研究[5]显示，心身疾病患者最常见的症状依次为疲乏、失眠、背痛、头痛、肌痛。仅不到半数的FGIDs患者经积极治疗后症状消失，另有一部分所谓的症状消失者实际为症状转变而非消失，大部分FGIDs患者就诊后甚至10年后仍为不同形式的症状所困扰[1]。

加拿大一项关于肠易激综合征(IBS)患者生活质量的调查显示，IBS患者多伴有不同程度的生活质量下降[6]，难治性患者生活质量受损更为明显，这类患者常有过度的因病忌食以及健康担忧，使心理负担进一步加重，心理负担加重与症状加重彼此间形成恶性循环，导致疾病顽固，难以治愈[3,7]。睡眠质量是生活质量的重要组成部分，有腹部症状的患者睡眠障碍较无腹部症状者更为常见，症状数量越多，睡眠质量越差，睡眠质量差主要表现为日间嗜睡[8]。

此外，对于既往经历过负性事件，如情感创伤、身体或性虐待史的FGIDs患者，症状往往更为严重且更倾向于难治性。对于此类患者，临床医师应仔细寻找躯体化症状，了解患者的虐待史，帮助其减轻心理负担[3]。

二、伴有精神心理障碍难治性FGIDs的诊断

1. 精神心理量表及其应用：问诊可帮助临床医师初步判断患者的精神心理状态，专业的精神心理量表则能更为客观地对患者进行评估，包括精神心理状态以及躯体化症状等。经典的精神心理评估量表包括他评量表如汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)以及自评量表如焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)。

PHQ-9(9-item Patient Health Questionnaire)是一个简化抑郁自评量表，有助于抑郁的初步临床诊断和严重程度评估[9]。GAD-7(7-item Generalized Anxiety Disorder Scale)则是一个简单、实用的焦虑自评量表[10]。有学者将PHQ-9与GAD-7中的核心诊断部分组合成PHQ-4，在一般人群中进行的验证研究显示，PHQ-4是一个可靠而有效的诊断焦虑、抑郁的简化自评量表[11]。此外，医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)和Beck抑郁快速量表(Beck Depression Inventory-Fast Screen, BDI-FS)均为准确、有效的抑郁筛查自评量表[12]。简化自评量表的优点是快速且易为患者所接受，更适合在门诊使用。

相对于上述简化自评量表，SCL-90(Symptom Check List-90-Revision)包含的项目更为全面，除焦虑、抑郁方面的评估外，还包括躯体化症状、睡眠、饮食情况等[13]。

除精神心理评估量表外，还有一些躯体化症状量表。PHQ-15不仅包含门诊就诊患者最常见的躯体化症状，还包含症状严重程度的评估[14]。较之PHQ-15，PedsQL(Pediatric Quality of Life Inventory)的胃肠道症状模块(PedsQL GI Module Scales)对胃肠道症状更具针对性且较全面，但仅适用于5～18岁患者自评和2～18岁患者父母代评[15]。

2. 难治性FGIDs的诊断：FGIDs患者合并精神心理障碍明显多于其他疾病患者。据报道，60%的难治性IBS患者伴有精神心理问题[16]。这类患者疑病现象更为严重并反复就诊，如临床医师未能关注其心理问题，则非但药物治疗效果不明显，还会进一步增加疾病的难治性。

关于难治性IBS的定义，有研究指出部分IBS患者门诊接受各种治疗8周(包括对症治疗、精神心理治疗)或花费高额医疗费用后症状改善不明显、疗效不满意，属于难治性IBS，这类患者多对医师怀有过高的期望值[3,17]。关于难治性功能性消化不良(FD)的定义，日本FD循证临床实践指南指出，经抑酸或促动力、抗焦虑、抗抑郁以及根除幽门螺杆菌(Hp)治疗后症状仍不能缓解的FD患者，考虑为难治性FD[18]。国内亦有学者探讨了难治性FGIDs的定义，指出症状持续或反复发作、频繁就诊(平均每月1次以上)且经常规药物治疗1年无效的患者为难治性FGIDs[7,19]。 目前对难治性FGIDs尚无统一诊断标准，临床医师遇有症状反复发作、频繁就诊、常规药物治疗疗效不明显或不满意的患者，应积极寻找是否伴有焦虑、抑郁等精神心理问题。

三、伴有精神心理障碍的难治性FGIDs的治疗

精神紧张、各种应激均可引起和(或)加重胃肠道症状，此点在IBS患者中尤为明显，与正常人相比，患者有着更多的对生活中应激事件的抱怨。如能早期识别FGIDs患者合并的精神心理障碍、确定引起或加重症状的特定应激因素，就能制定有效的针对性治疗策略，即根据患者的具体病因和诱发因素决定个体化治疗方案，通过心理、精神类药物等干预缓解患者的临床症状。

1. 精神心理药物治疗：对常规消化道药物治疗疗效不明显或不满意的患者，需注意是否伴有精神心理障碍；如存在精神心理问题，应在对症治疗的同时联合精神心理治疗。

三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCAs)自20世纪60年代就开始用于治疗抑郁症，其作用机制一方面为提高肠道感觉阈值，另一方面与抗胆碱作用有关。研究显示小剂量TCAs可明显控制IBS症状，临床上使用较多的TCAs有阿米替林、丙咪嗪、地昔帕明、多虑平等[20]。虽然TCAs疗效确切，但不良反应较多，主要与其抗胆碱和抗组胺作用有关，表现为镇静、激动、口干、尿潴留、失眠多梦等[21]。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)是应用最为广泛的抗焦虑抑郁药，循证医学证据显示其能有效控制IBS患者的症状[22]。氟西汀用于抗焦虑抑郁已有30余年的历史，小剂量氟西汀对便秘为主型IBS(IBS-C)患者安全有效，可缓解腹痛不适和腹胀症状，增加排便频率，改善粪便性状[23-24]。帕罗西汀对IBS患者亦有一定疗效[24]。值得注意的是，尽管SSRIs对FGIDs有一定疗效，但尚缺乏大样本长期随访研究确认其疗效和安全性。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors, SNRIs)相对而言是一种较新的精神类药物，是不能耐受TCAs或SSRIs者的治疗选择。一项非盲先导性小样本研究[25]显示，对于不伴有重度抑郁症的IBS患者，SNRIs度洛西汀在缓解腹痛、稀便等IBS症状的同时，还能改善患者的焦虑状态，提高生活质量，但对硬便症状无明显改善作用，且半数患者因药物不良事件(主要为便秘)而退出研究，此点可能会限制其临床应用。文拉法辛属于5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂，近年国内关于文拉法辛治疗难治性IBS的研究较多见，研究结果显示其与胃肠动力调节药曲美布汀联合能很好地改善患者的躯体和精神症状，常见不良反应有恶心、头昏、便秘等[26]。国外关于文拉法辛的研究甚为少见。

此外，尚有其他类型的精神类药物被用于治疗FGIDs，如小剂量喹硫平对部分重度难治性FGIDs患者有效，可增强抗抑郁药的作用，缓解症状，减轻焦虑和睡眠障碍，但治疗过程中有近半数患者(10/21)停药，最主要的原因是嗜睡和胃肠道症状无改善[27]。氟哌噻吨美利曲辛是另一类常用于治疗难治性功能性肠病的药物，其与常规消化道药物对症处理联合应用可明显改善患者的肠道症状，控制抑郁情绪，提高生活质量[28]。

2. 心理治疗

①催眠疗法：催眠疗法是以一定的催眠技术使患者进入睡眠状态，通过积极暗示解除患者心理负担，从而缓解相关症状的一种治疗方法。研究[29]发现催眠疗法可改善中重度IBS患者的临床症状，以腹痛、腹胀等自觉症状为主，同时减少胃肠道相关焦虑情绪，但排便习惯未见明显改善。一项随机对照试验结果显示，对难治性IBS患者在支持性谈话和药物治疗的基础上给予10次催眠治疗，为期1年的随访显示半数以上患者获得临床缓解和生活质量改善，日常活动、疲乏和情绪方面的改善最为明显，疗效明显优于接受单纯谈话和药物治疗者，且病程长短和IBS类型对长期疗效无明显影响[16]。相对于药物治疗，催眠疗法更为经济、安全、有效，可作为难治性IBS的有效治疗手段[16-17]。

②认知行为治疗(cognitive behavior therapy, CBT)：CBT是指通过认知教育和行为技术纠正患者不合理的错误认知，重建正确认知，从而缓解或消除心理障碍和躯体症状的一种心理治疗方法。近年关于CBT在IBS治疗方面的研究较多见。一项随机对照试验显示大部分中重度IBS患者可从CBT中获益，患者IBS症状和生活质量均有所改善，与常规治疗相比具有成本效益优势[30]。如有专业人员协助，CBT在改变认知方面的疗效可能会进一步提高[22,29]。CBT对难治性IBS患者有显著疗效[7,30]，但对心理应激的改善作用不明显[30]。

③放松训练或治疗：放松训练系通过让患者全身放松而消除其不良情绪，从而改善躯体症状的一种治疗方法。一项随机对照试验显示，通过一个疗程的放松训练(30～40 min/次，一周一次，共8周)，IBS患者在腹痛、社会功能方面的改善较为明显，但情绪状态未见明显好转[31]。关于放松治疗长期疗效的随访研究[32]显示，治疗后3、6、12个月时，接受放松治疗的IBS患者症状减轻程度优于接受常规药物治疗者，同时生活质量明显改善，就诊频率降低。

④生物反馈治疗：生物反馈治疗是在CBT的基础上发展起来的，与催眠疗法相比所需专业知识和训练较少，费用亦低于催眠疗法和CBT[17]。

3. 饮食治疗：饮食是部分FGIDs患者的主要发病诱因。短链碳水化合物，尤其是果糖、果聚糖不耐受可引发IBS症状，限制进食此类食物后，患者症状有所改善[33]。IBS患者的食物不耐受发生率明显高于正常人，且不同患者间的食物不耐受有一定差异[34]。因此，对于药物治疗疗效不明显或不满意的IBS患者可进行食物不耐受检查，避免不耐受食物因素可能改善其顽固症状。

四、结语

尽管FGIDs有着很高的患病率，但目前关于该病的认识和理解并不深入，且治疗手段有限。对于常规治疗无效、反复就诊的难治性FGIDs患者，应重新评估患者情况，包括精神心理、生活质量、临床症状、睡眠情况等，针对具体情况给予个体化治疗。建立良好的医患关系是开展有效治疗的前提，临床医师仔细倾听患者的倾诉，并耐心解答患者的困惑，对于这类患者的症状改善至关重要。

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(2015-06-17收稿；2015-08-05修回)

Diagnosis and Treatment of Patients with Refractory Functional Gastrointestinal Disorders Accompanying with Psychological Disorders

WANGChao,WANGQiaomin.

DepartmentofGastroenterology,AnhuiProvincialHospital,Hefei(230001)

Correspondence to: WANG Qiaomin, Email: wqmin928@163.com

AbstractPatients who have functional gastrointestinal disorders (FGIDs) often together with psychological disorders and damaged quality of live. Management of FGIDs patients failed to conventional drug therapy, so-called the refractory FGIDs, is a challenge for gastroenterologists. Till now, FGIDs are still not fully recognized and clarified and having only limited therapeutic approaches. In this article, we reviewed the clinical characteristics of refractory FGIDs accompanying with psychological disorders and the progress in research on their diagnosis and treatment for improving the understanding and formularizing the management of this disease.

Key wordsFunctional Gastrointestinal Disorders;Psychological Disorders;Refractory;Diagnosis;Therapy

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.05.014

*Email: 84074553@qq.com

#本文通信作者，Email: wqmin928@163.com