基于护理临床思维开发的个案综合护理实训教学探讨

柯盈盈，黄敏娟，林　静，廖永珍，张　群，肖辉雪（顺德职业技术学院，广东 顺德 528300）

基于护理临床思维开发的个案综合护理实训教学探讨

柯盈盈，黄敏娟，林静，廖永珍，张群，肖辉雪
（顺德职业技术学院，广东 顺德 528300）

常用护理技术是高职护理专业的主干课程，传统实训教学模式已不能适应护士岗位需求。针对目前实训教学存在的问题，以提高学生护理临床思维能力为导向，探讨个案综合护理实训教学在常用护理技术课程中的应用效果。

个案综合护理；实训教学；常用护理技术

常用护理技术（或称护理学基础）是高职护理专业的核心课程，是连接基础理论课与临床专业课的纽带，也是学校教育与临床实践的桥梁课程。其主要任务是运用护理学基本知识和技能，为患者提供护理照顾，满足患者基本需要。护理技能操作是常用护理技术课程的重要组成部分，是评价学生实践能力的重要指标，也是学生基本知识、技能，职业道德等素质的体现，占总学时的60%以上，因此受到护理教育工作者的高度重视。

随着医学护理事业的发展，人们的健康服务需求日益增加，临床护理岗位对护士素质的要求也随之提高。护理临床思维作为护士的核心能力，已成为护理人才培养的重要诉求。以教师为中心、按照教材顺序进行“理论讲授—教师操作示教—学生练习—操作考核”的传统护理技术教学模式已无法适应当前发展。本文结合目前高职护理专业常用护理技术实训教学存在的问题，以提高学生临床思维为目的，尝试在传统教学基础上引入个案综合护理实训教学。

1　目前护理技术实训教学存在的问题

1.1缺乏对学生整体护理思维和决策能力的培养

传统教学模式仅着眼于单一的护理技术操作项目，从理论部分到教师示教，再到学生练习、操作考核，均是针对同一案例同一病情的病人实施操作，护理程序也仅仅针对具体操作项目。这虽然有利于强调操作的完整性和系统性，但学生在练习中只是被动、机械地模仿，没有真正主动思考，容易固化思维，很难形成整体护理理念。临床护理工作中，护士是决策者，应着眼于病人的整体病情发展、护理与转归，操作前必须明确为何要进行该措施，其重要性和紧迫性如何，应如何处理与其他护理措施的关系及顺序，操作后关注其结果及延续性护理。可见，孤立的操作项目仅关注操作过程本身，影响了护生临床思维与决策能力培养。

1.2缺乏对学生灵活应对突发事件或病情变化能力的培养

学校护理操作用物、环境及护理对象的病情均是经过精心设置的，操作过程也非常规范和完整。传统实训教学过多强调操作的固定流程与完整性，操作步骤过于烦琐、教条以及模式化，学生在练习中只是死记硬背，忽略对操作原则的整体把握。一旦出现用物准备不足或忘记固定步骤的情况，学生会不知所措，甚至机械地从头开始操作一遍。临床护理工作经常需要面对不同病情及环境的变化，利用现有资源对病人实施有效护理，要求护士在掌握操作大原则的前提下，灵活应变和处理各种突发事件。

1.3缺乏护患沟通能力和医护合作能力训练

传统实训教学中，护理操作场景仅设置在一名护士与一名病人之间，沟通情境也仅仅是针对一位病人（模拟人）设置的。尽管这有利于学生在短时间内形成规范化的操作模式，但由于缺乏有效真实的护患、医护及护护合作沟通平台，学生无法体验到团队合作及有效沟通对临床工作的益处，人际沟通及团队合作能力较弱。学生一旦进入临床，面对真实的病人、医生和护士，往往不会沟通与合作，遇到困难也不知如何寻求帮助。护理工作是一项合作性很强的工作，在履行“帮助病人恢复健康，帮助健康的人促进健康”的神圣任务中，不仅要与病人有效沟通，还应与其他医护人员密切配合。因此，护患沟通能力以及医护合作能力培养应贯穿学校教育始终。

1.4忽略对学生综合素质的评价

考试是学生学习发展的检验器，应该对学生整体护理思维、护理操作过程及原则把握、护理专业认知和态度、人际关系互动与合作等多方面能力进行综合评价。传统仅期末抽考单项护理操作的考核方式尽管在一定程度上能检验学生的操作技能水平，但不能对学生整体素质进行评价。一方面，单项护理操作重技术轻思维，重操作轻人文，忽略了对学生综合素质的评价；另一方面，在这种考核模式的引导下，学生不断进行简单机械的模仿和练习，没有独立思考，容易对护理操作学习产生消极态度，也无法对临床护理真实情景进行整体把握。

2　护理临床思维能力及培养需求

2.1护理临床思维能力的内涵

护理临床思维能力是指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的护理问题综合分析、判断和施行护理措施的决策能力，其核心是发现问题、分析问题、解决问题能力，是开展整体护理的必要前提与基础，也是真正按照护理程序开展工作的关键所在［1］。护士在具体护理任务决策及实施过程中，需要与病人互动，也需要与其他护士、医生等医务人员进行沟通、协调、合作。因此，沟通能力、团队合作精神、人文精神等素质培养也应贯穿护理实践教学始终。

2.2护理临床思维能力的培养需求

良好的临床思维能力是胜任护理工作岗位的基本要求。研究者对广东、广西、海南3省三十余家二级以上综合医院的调查显示，80%以上的临床护理人员有护理临床思维缺陷，影响护理工作质量［2］。随着人们健康观念的改变，公众健康服务需求日益增长，临床思维能力提升成为必然趋势。护理事业发展较快的美国在20世纪末就曾提出，发展护理专业大学生的评判性思维能力和临床决策能力是今后10年护理高等教育在课程设置时要优先考虑的问题。我国护理临床和教育领域的专家也指出，护士必须具备评判性思维能力，能独立判断、决策、解决问题；具备科学运用护理程序能力，能准确评估、诊断、计划、实施、评价护理问题；具有良好临床护理能力，能针对性地运用常用护理操作技术向护理对象提供整体护理［3］。这些均是护理临床思维能力的具体体现。因此，学生临床思维能力培养应以岗位需求为导向［4］。

3　基于临床护理思维开发的个案综合护理实训教学

3.1引入个案综合护理实训教学的目的

常用护理技术是护士最重要的工作内容之一。护理服务质量的好坏，不仅与护理技术的熟练度、精确度有关，而且与护士操作过程中的评估决策能力、整体护理观念、人文沟通技巧等有着密切联系。常用护理技术课程在传统单项护理技术教学基础上，引入以护理临床思维为导向的个案综合护理实训教学，使学生置身于特定的临床情景，面对具体服务对象，把课堂所学知识、技能转化为临床个案综合护理能力。总体教学目标为：（1）能应用临床思维对具体护理个案进行评估、分析；（2）能合理计划、实施相关护理技能操作；（3）能应用护理程序对病人进行整体护理；（4）能在模拟演练过程中培养团队合作精神和人文关怀理念；（5）遇到个案病情变化或实践条件改变时能准确判断并合理调整护理方案。

3.2实训项目选择

常用护理技术课程共166学时，在第二学期和第三学期授课。内容涵盖护理程序、入/出院护理、清洁护理、舒适护理、控制感染、生命体征的观察和护理、给药护理、静脉输血、饮食护理、排泄护理、标本采集、临终护理和医疗护理文件记录等。教师在选择综合实训项目时，一方面，要考虑学生对重、难点知识的接受和理解程度；另一方面，要依托课程教学大纲和培养目标，结合临床常见病、多发病，融入常用护理技术操作。随着课程的开展和知识的深入，在已学习相关章节理论知识和单项操作技术基础上，分阶段选择并设置4个由易到难的综合实训教学项目，分别是：项目1（基础）：应用护理程序对头部外伤病人进行生活护理；项目2（进阶）：应用无菌隔离技术为破伤风病人进行体温测量和伤口换药；项目3（突破）：青霉素过敏试验及过敏性休克的配合抢救；项目4（综合）：肺炎病人的整体综合护理。

3.3情境案例创设

要达到护理临床思维能力培养目标，使课堂教学与临床实践接轨，情境案例的科学性、真实性、实践性是关键。教师根据实训项目内容采集医院真实个案并设计相应情境问题。创设的案例力求简洁易懂，直接针对重、难点知识及技术，并以问题引导学生思考，逐步深入，培养临床护理思维。经教师集体备课，各个综合实训项目的情境案例设置如下：项目1作为学生接触临床个案护理的基础，是护理临床思维训练的开端，以项目1的情境案例设置为例详细展开介绍，项目2～4作简要介绍。

3.3.1项目1（基础）应用护理程序对头部外伤病人进行生活护理。在第二学期期中开展，主要融入护理程序、清洁护理、舒适护理等内容。

案例设置：赵先生，83岁，左侧肢体偏瘫，跌倒致头部外伤入院。病人神志清楚，头皮有一个2 cm×2 cm的开放性伤口；左足背有一4 cm长的擦伤，少量渗血。CT结果无异常。入院第二天医生查房时，病人反映天气闷热，潮湿，多汗，头发和皮肤不适，且因口角闭合不全流涎，床单被汗液和唾液污染。因病人长期卧床，全身乏力，自理能力差，医生请责任护士为其进行基础生活护理。

情境问题：（1）若你是责任护士，接到医生指示后，首先做什么？遵循哪些工作程序？（2）若你去评估病人，有哪些评估要点？采用什么评估方法？（3）你认为病人现在需要哪几项生活护理操作？为什么？（4）你会如何安排操作顺序？需要准备什么用物？（5）相比普通病人，对该病人进行生活护理时需要注意哪些事项？（6）护理结束后，你还会做什么？

教学要点及目标：（1）学会应用护理程序进行针对性评估，并确定护理问题，选择护理操作项目（如该病人因头部有开放性伤口，不能进行常规床上洗头）。（2）统筹安排操作步骤，打破“评估—备物—实施—评价”流程，把口腔护理、床上擦浴、卧换更单3项生活护理操作拆分融合，设计为整体评估—集中备物—集中操作—综合评价（准备好各项操作用物，一起推至病人床边；把更换床单放在最后，以免其他操作时污染床单）。（3）掌握生活护理操作的注意事项。（4）结合老年、偏瘫、不能自理、天气闷热等情况，鼓励学生联想安全、舒适护理等整体护理措施（如上床栏保护、偏瘫卧位摆放、温湿度调节等）。

3.3.2项目2（进阶）应用无菌隔离技术为破伤风病人进行体温测量和伤口换药。在第二学期末开展，主要融合无菌隔离技术、体温测量等内容。教师展示为破伤风病人测量体温和换药的情境案例，提示操作细节，引导学生思考在临床实践中如何实施穿脱隔离衣、手消毒、无菌技术、测量体温等操作，在具体情境中强化无菌隔离观念。整个实训项目打破了单项技术操作的界限，强调以具体个案护理程序为主线的评判性思维、护理决策能力训练。

3.3.3项目3（突破）青霉素过敏试验及过敏性休克的配合抢救。在第三学期中开展，主要融合过敏试验、病情观察及抢救、氧气疗法、药物疗法等内容。在此项目中，教师以产后急性乳房炎病人需进行青霉素静脉输液为例，设置青霉素皮试、病情观察、病人出现不适（过敏性休克）、按铃后护士第一时间处理、其他医生、护士到来后进行抢救等任务，让学生在临床模拟演练中应用课本理论和多项护理操作技能，巩固青霉素皮试及过敏性休克抢救这一教学重、难点；在快速决策与合作的急救场景中，提升和强化护理临床思维；在医护、护护、护患等角色互动中训练沟通技巧，提升人文关怀素质。

3.3.4项目4（综合）肺炎病人的整体综合护理。在第三学期末开展，主要融合护理程序、医嘱文书处理、整体护理、药物疗法等内容。教师设置了一例由他院转入的老年肺炎病人护理案例，病人带入青霉素滴注静脉管路，发热咳嗽，因不习惯床上小便而发生尿潴留等情况。要求学生以小组为单位，执行医生开出的入院医嘱。此个案以老年病人为主体，纵向融合了多个护理问题，横向联系了内科护理知识，引导学生应用护理程序和临床决策对病人进行整体护理评估；运用评判性思维，根据病情，合理安排实施吸氧、降温、排痰、排尿等护理措施；在护患互动中体验整体护理和人文关怀理念；培养以责任护士为主导的团队沟通合作能力。

3.4教学实施过程

为了更好地训练学生临床思维，我们采用团队合作学习方式，每3～4名学生为一小组。分组时考虑学生的成绩及学习积极性，以好带差，确保学习效果。结合课程进度，在学生学完相应章节理论和技术基础上，分阶段实施个案综合护理教学。教学实施流程如下：课前一周，教师发布情境案例，引导学生课前思考，以小组形式寻找资料并讨论；课堂上，教师陈述案例，指出思考要点，小组再次讨论，得出护理方案，接着小组成员根据方案进行模拟演练，教师抽小组进行角色扮演展示。教师根据实训项目难易程度，确定由学生组内演示或师生共同演示。如项目1和项目2任务较为简单，抽取一组学生上台对“病人”（模型，教师配音）进行操作演示，一名学生讲解（小组讨论思考过程、护理方案、实施步骤），一名学生扮演护士进行操作演示。项目3涉及抢救场面和综合任务，由教师带领学生共同演示，其中医生、护士长、责任护士由教师扮演，病人、低年资护士由学生扮演。项目4虽包含综合任务，但非抢救场面，且经过项目3的教学展示，学生基本可自行完成，病人、责任护士、低年资护士均由学生扮演，必要时教师扮演医生或护士长，控制整个演示进程。演示结束后请台上展示的学生、台下观看的学生对护理方案及沟通合作表现进行评价，最后教师针对各项目教学目标进行评价总结及延伸。

3.5考核评价方式

在第三学期末进行考核，采用个案综合护理的团队考核模式。设置多个包含多任务的临床护理案例，由学生以小组为单位，以“抽取案例—分组讨论—拟定护理方案—用物准备—任务分配—操作实施”流程进行护理技能考核，全面考查学生知识应用、技能操作、人文素质、团队合作等综合护理能力，强化学生临床思维，评价教学效果。

3.6及时反馈调整

每次个案综合实训教学项目结束后，教师均集体备课，反思教学中存在的问题，思考改进方法。整个课程结束后，向学生发放问卷，收集反馈意见。调查结果显示：96%的学生表示喜欢或非常喜欢个案综合护理教学模式；93%的学生表示案例选择恰当，能突出教学重、难点；91%的学生表示实训项目次数、难度进阶合理；97%的学生表示教师在展示过程中能有效激发学生思考。

4　探索与完善

个案综合护理实训教学在实施过程中仍存在一些问题，如学生扮演病人时因缺乏临床经验，无法真实表现疾病相关症状体征；小组操作演示时因教室环境限制，部分学生无法看到局部操作细节；个案护理考核时因监考教师在场，容易使学生产生紧张心理等。标准化病人的选用、教学现场录播系统、视频监考系统等信息化教学手段的应用，均有助于个案综合护理教学的进一步完善。此外，个案综合护理教学不仅可用于常用护理技术课程教学，还应继续探讨其与内、外、妇、儿等临床护理课程的横向联系、融合，在各临床护理课程中拓展实施，构建以临床护理思维为主线的多学科综合实训教学体系。

［1］高云，周丽娟.在校高职护生临床思维能力的培养［J］.护理研究，2012，26 （4）：1131-1132.

［2］汤之明，陈晓霞，杨宇辉，等.基于岗位需求的护理临床思维培养方法及其课程改革研究［J］.中国高等医学教育，2015（11）：58-59.

［3］郭佳，隋树杰.护理本科生临床思维能力评价指标框架的构建［J］.中国实用护理杂志，2013，29（33）：73-75.

［4］陈梦丽，史瑞芬.本科实习护生临床能力调查分析［J］.护理学报，2011，18 （7B）：14-17.

G421

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1671-1246（2016）15-0080-03

注：本文系顺德职业技术学院教学改革与研究项目（2013-SZJGXM52）