球囊保护在冠脉分叉病变介入治疗中的研究进展

唐胜惠

球囊保护在冠脉分叉病变介入治疗中的研究进展

唐胜惠

冠状动脉（冠脉）分叉病变经皮冠脉介入治疗过程较为复杂，且容易产生边支丢失情况，还容易导致患者在手术过程中，出现心肌梗死事件，另外，介入治疗还增添了术后靶血管重建的几率。因而冠状动脉分叉病变一直是医疗事业中的一项难题。本文首先对冠脉分叉病变介入治疗中边支受累机制和治疗中实施的保护措施进行了详细综述，进而探讨球囊保护在冠脉分叉病变介入治疗中的应用和展望。

球囊保护；冠状动脉分叉病变；介入治疗

冠状动脉分叉病变，指的是冠脉血管的分叉部位，因为斑块等原因，出现了血管堵塞[1]。在对冠状动脉分叉病变进行治疗的时候，操作难度较高，尤其在治疗时，需要同时植入多个支架时，很容易因为支架两端接连度不高，而造成患者出现医疗事故[2]。因而，冠状动脉分叉病变一直是经皮动脉介入治疗的难点。对于边支供血范围较小、开口狭窄度轻微的分叉情形，通常对其主支进行单支架术，在必要时，要注重进行植入支架术[3]。当前必要性支架术已经被广泛应用于经皮动脉介入手术中，然而在实际的操作过程中，依然有一半的患者，在手术过程中，因为斑块的移动、血管分叉角度的偏移，而发生边支血流闭塞的情况。因此，如何有效的保护边支的手术，是必要性支架手术的重点[4]。

1 冠脉分叉病变经皮冠脉介入（PCI）治疗中边支的受累机制

传统观念当中，分叉部位斑块移动是引起边支受累的重要因素。随着医疗水平的不断进步，影像学研究的增强，各种病理知识的累积，人们越来越重视血管嵴移位对边支手术的影响[5]。当前，医学上已经将分叉部位的斑块移动和血管嵴的移位，作为经皮冠脉治疗中边支受累的重要机制。Rodriguez-Granillo等科学家利用CT对患者的左主干分叉病变进行观察[6]，发现90%以上的斑块位于血管嵴对侧的较低剪切力范围内。分叉病变中斑块的分布情况，表明了在主支植入支架时，分叉远端斑块的移动在边支受累中，并不起到关键作用。而在相关科学家的研究中发现[7]，血管嵴的移动是冠脉分叉病变介入（PCI)的主要原因。该研究对主支支架植入前后，主支、边支的斑块移动情况进行了记录分析，发现边支受累与血管嵴移动有着重要关联。还有郑海军等[8]认为分叉开口近端斑块的移动是边支受累的重要因素，这表明在植入主支架后，边支开口近端的斑块会影响治疗效果[9]。而其它研究建立了BESOLVE模型来预测边支闭塞，该模型囊括了多个引起边支受累的因素，如斑块集中分布在血管嵴的一侧，主支血流速度较慢、分叉处过于狭窄、分叉角度偏大、主支支架前边支狭窄等，都会影响患者的临床治疗效果[10]。由此可以看出，冠状动脉分叉病变中PCI治疗过程中，引起边支受累的因素多种多样，而血管嵴移动和斑块移位是两个重要机制。

2 冠脉分叉病变经皮冠脉介入（PCI）治疗中的边支保护措施

传统冠状动脉分叉病变经皮冠脉介入治疗中的边支保护，主要是在主支植入支架时，在边支上放置保护导丝[11]。保护导丝能够改变边支角度，扩大血管壁的张力，增强边支的开放性[12]，这样在边支发生闭塞时，有利于保护导丝能够引导补救导丝的介入。血管嵴和斑块移动对边支受累有着重要影响，这样就对边支保护策略有所提示，倘若仅仅依靠留置导丝来进行边支保护，使得边支受累需要再次运用导丝时，血管嵴和斑块的移动，会增加导丝进入的难度[13]，或者因为穿透血管嵴进入假腔进行补救时，就会使补救失败，出现边支丢失，或者引发患者出现血栓情况。这些情况表明，边支导丝技术的保护效率较为有限。在张雨虹研究过程中，主支植入支架后，出现急性边支闭塞率达到了8.6%（176例)，在这些出现急性边支闭塞的患者中，有14%的患者自行复通，有55.5%的患者实施了补救性处理，而有32%的患者未能及时利用补救性处理而发生了边支丢失，另外，在对边支实施球囊扩张技术或实行支架植入后，仍旧有12.5%的患者出现了边支丢失[14]。这表明边支导丝技术和支架植入两种补救性措施的保护效果都不明显。另外，在COBIC研究中，以采用主支单支架措施的165例患者为研究对象，比较实施对吻球囊扩张边支保护对患者的影响，结果表明，实施对吻球囊扩张患者的心血管事件、主支风险的几率要明显低于导丝保护技术患者出现风险的几率。这表明，对边支实施补救性处理，增强了患者的临床风险。因而，对于冠状动脉分叉病变进行PCI治疗时，要注重减少或避免边支受累，保持边支的开放性，尽量降低补救性边支处理的机会，保存边支血流，这才是有效的保护措施。随着医疗水平的不断提高，球囊保护技术已经广泛应用于临床，和传统的拘禁闭陷导丝技术相比，球囊保护技术，减轻了主支支架释放后血管嵴和主支斑块的移位[15]，降低了边支受累发生闭塞的风险，也避免和减少了后期边支支架植入的可能。

通过上述分析，可以看出，球囊保护技术运用在冠脉分叉病变介入治疗中，能够有效降低边支丢失率，降低患者不良事故的发生率，改善患者的临床治疗效果，提高了患者的治疗效率。冠状动脉分叉病变在整个经皮冠状动脉介入治疗当中，占据着高达15%～20%的比重，将球囊保护技术运用到冠状动脉分叉病变介入治疗中，该技术对选择性边支支架置入技术，起到了重要的补充作用，同时，也值得在临床上大力推广和使用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.15.004

广西 537000 广西玉林市第二人民医院心内科 （唐胜惠）