腹腔镜手术系统在腹部肿瘤外科临床教学中的应用和体会

刘为青，李文亮，王志强，文政琦，杨　军

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明650032）

腹腔镜手术系统在腹部肿瘤外科临床教学中的应用和体会

刘为青，李文亮，王志强，文政琦，杨军*

（昆明医科大学第一附属医院，云南昆明650032）

腹腔镜手术系统教学有直观、形象、现实感染力强等特点，易于激发学生的学习兴趣，节省教学时间，可提高教学质量，增强教学效果。目前，腹腔镜手术已经在全国大中型医院普遍开展，腹腔镜外科教学在临床教学的地位也显得更为重要，随着住院医师规范化培训在国内的开展，腹腔镜技术的推广及掌握对于培训临床高层次医师、提高医疗质量极为重要。因此，提高腹腔镜技术在医学生教学中的地位，让医学生及青年医师掌握基本的微创外科技术，这对未来的医学发展具有重要意义。

腹腔镜技术；腹部肿瘤外科；临床教学

1987年法国的Philipe Mouret医师用腹腔镜首先完成了一例胆囊切除术［1-2］，1991年2月云南省曲靖市荀祖武完成中国第一例腹腔镜胆囊切除术，这也是中国第一例腹腔镜外科手术［3］。随着腹腔镜技术的不断发展及推广，腹腔镜手术也从最初的腹腔镜胆囊切除术发展到如今的腹腔镜辅助胃癌、肠癌根治术，腹腔镜辅助胰十二指肠切除术，甚至全腹腔镜下恶性肿瘤根治术及消化道重建［4-5］，既往的常规开放手术如肠梗阻、消化道穿孔等也可以在腹腔镜下完成，手术的范围不断扩大。而随着技术的发展，现今出现高级机器人平台［6-7］，如达芬奇外科手术系统［8］也在国内多家大型医院普及。腹腔镜技术由于其手术创伤小、术后恢复快、患者痛苦少、住院时间短，使得越来越多的患者和外科医生接受腹腔镜这项技术。

随着腹腔镜技术的发展及应用，其以最小的创伤达到治愈疾病的目的，已成为目前国际外科领域的最新发展趋势，腹腔镜技术在国外医学教育中广泛开展［9］。而当前，腹腔镜技术已经在全国大中型医院普及，腹腔镜外科教学在临床教学中的地位也显得更为重要，当前，作为教学医院却无现成的大纲和教材作为指导与参考，理论教学的滞后给普及这一教学内容带来较大困难［10-11］。因此，如何提高微创外科技术在外科教学中的地位，如何让学生及参加住院医师规范化培训的青年医师掌握基本的微创外科技术，这对未来的医学发展具有重要意义［12］。

1　腹腔镜手术系统简介

腹腔镜手术系统一般由摄像显示系统、光源系统、气腹系统、动力系统、手术器械及图像处理记录系统组成［13-14］。腹腔内充入CO2气体建立气腹，使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（常规直径为5～10 mm，0°或30°）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至信号处理系统，并且实时显示在专用显示器上。然后医生通过显示器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析判断，并且运用专用的腹腔镜器械进行手术，在进行腹腔镜操作的同时可进行手术实时录像及照相。

2　腹腔镜技术教学方法

2.1录像示教

由于腹腔脏器较多，肠管尤其是小肠占据腹腔大部分空间，常规开放手术时存在暴露困难，而且常规开放手术时许多手术过程瞬息万变，手术过程无法进行回顾，对于初次接触到腹部解剖、病理或手术等内容的学生而言，按照常规方式借助语言、板书、挂图、模型等传统的教学手段进行教学并不能达到理想的效果。由于腹腔镜手术系统可实现高清影像输出及存储，通过日常收集各种胃肠肿瘤外科疾病的腹腔镜治疗影像学资料，教师可根据教学需要，有针对性地将其剪接、整理制作成视听素材并保存，并且视频资料可广泛传播，因此，腹腔镜手术视频在外科教学，尤其是腹部肿瘤外科教学过程中是良好的教学工具。

2.2手术示教

目前，许多大型医院可实现实时远程腹腔镜手术演示直播，通过将腹腔镜手术过程实时转换成数字信号实现远程的手术观摩，手术过程中，主刀手术医师可与观摩学员进行现场互动和对话交流，对某些手术疑点及难点可进行现场演示。手术示教可以让学生在观看整个手术过程的同时随时提出相关问题，再由带教教师现场解答，这种教学方式彻底改变了以往外科医师需要手把手教学的状况，有效提高了教学效果。同时，专家手术视频经后期剪辑、编排，成为教学视频资料，学生通过反复观摩，学习专家手术技巧，大大减少了学生的腹腔镜学习时间。

2.3模拟培训

与常规开放手术不同，腹腔镜技术通常是在模拟培训的基础上逐渐掌握的［15］，通过训练帮助腹腔镜手术的初学者开始适应从直视下的立体视觉过渡到显示器的平面视觉，熟悉各种器械的操作技巧。腹腔镜手术深部的操作与直视手术操作不仅有深浅巨细的差别，更有视觉、定向和动作协调上的差别。学生必须通过借助模拟箱及相应的模拟器械进行训练才能适应这种变化［16］。目前常见的腹腔镜模拟培训方法［17-18］有以下几种。

2.3.1眼-手配合训练，常用抓黄豆进行训练在模拟箱底板上放置一碗黄豆和一个空碗，分别用左右手持抓钳将黄豆逐一移入另外一个空碗内。可以调整黄豆与空碗的相对位置，进一步训练准确的定位技能。

2.3.2双手配合训练（递线训练）在模拟箱底板上放置一条约50 cm的缝线，双手持抓钳，由一手持钳抓住缝线的一端，递给另一只抓钳，从缝线的一端逐渐递至末端。通过训练熟悉腔镜下双手配合。

2.3.3剪纸训练在模拟箱底板上放置一张方形的纸片，按照预先画好的简单图形，左手持抓钳，右手持剪刀进行裁剪，训练腹腔镜下精细操作及进一步训练双手配合。

2.3.4钳夹训练在模拟箱内训练钳夹器的使用。

2.3.5缝合打结训练本阶段是腹腔镜训练的高级模式，存在一定的难度，通过学习腹腔镜下各种缝合方法，同时，逐步掌握腹腔镜下打结技术，除用胶片、纱布进行训练外，还可选用离体的动物器官，如肠管、血管等进行训练。

2.3.6腹腔镜动物实物训练在模拟箱掌握了各种腹腔镜手术基本操作技能之后，可以进行动物手术实验，主要目的是熟悉气腹的建立、组织的分离、显露、结扎、缝合、止血等基本技巧，熟悉各种特殊器械在活体上的使用方法，进一步加强手术者与助手的操作配合［19］。

3　腹腔镜手术系统教学的优越性

3.1有利于全面学习腹腔内脏器解剖结构

国外报道［20-21］，腹腔镜教学对提高胃肠外科青年医师对疾病的理解、解剖结构的掌握及手术技巧均有明显的效果。通过腹腔镜手术视频展示或腹腔镜手术示教的方式，医学生可形象直观地了解消化道肿瘤手术过程中的腹腔内脏器解剖结构，利用不同视角的腹腔镜及其放大作用，可从不同角度、不同距离观察各脏器的固定位置，观察其与相邻器官的关系以及腹腔内脏器的排列顺序。

3.2有利于全面显示胃肠肿瘤外科疾病的病理改变

腹腔内的脏器较多，结构复杂，一般正常的解剖结构只能从尸体解剖或标本上看到，或者从书本上的理论知识间接获得，很少从活体上观察到，而对于腹腔内的肿瘤，如胃癌、肠癌、肝癌等恶性肿瘤，其形态较为抽象，腹腔镜手术系统的数字化处理系统可向学生完整展示各胃肠肿瘤病变的特点，如肿瘤的形态、部位、对邻近脏器的直接侵犯及远隔转移病灶等，可完整分类收集同一脏器不同部位、不同时期、不同大小和不同形态的病变特征资料，也可直接观察到腹腔内原发、继发及种植转移的肿瘤情况。

3.3有利于完整展示胃肠肿瘤外科的手术治疗过程

外科手术操作是医学生参与临床外科实践的重要环节，传统的开放手术受多方面的限制，如由于受空间、时间和无菌原则等方面的要求和限制，在手术操作教学过程中带教教师无法完全做到向学生真实、全面、系统地展示手术教学全过程，导致学生看不清或看不到完整的手术操作过程。而腹腔镜手术是在同一个视野下进行手术，术者、助手以及手术参观者均可同时实时地观看完整的手术过程，不受外界条件影响，能真实、全面、同步地观察到每一个手术步骤。

3.4有利于激发学生的学习热情

腹腔镜手术图像清晰、真实、立体感强，充分利用先进的现代设备，能使学生更快地了解外科技术的发展现状，有利于学生对于腹部肿瘤外科相关知识的消化、吸收与全面掌握。

4　腹腔镜视频资料的缺点

4.1缺乏实际操作的机会

腹腔镜视频资料只是通过肉眼观察，没有实际的动手环节，学生没有动手的机会，不利于基本操作的学习。腹腔镜手术多有配合熟练的手术小组，主刀、一助及扶镜手需长时间配合才能顺利完成腹腔镜手术，对于初学者，多数需在腹腔镜辅助模拟设备上进行训练，与常规开放手术相比，腹腔镜手术过程中，学生多扮演参观者角色。

4.2缺乏开放手术经验

当前，腹腔镜可以完成几乎所有腹部外科常规手术，由于国内所有大型医院均广泛开展腹腔镜手术，对于学生以及低年资住院医师而言，缺乏开放手术实际操作训练及经验，在真正参与手术时显得手忙脚乱。

4.3学习时间较长

与开放手术相比，腹腔镜手术需要通过较长时间学习和反复实践方能达到熟练掌握，经过一定例数的操作实践后，手术效果明显改善，手术并发症减少，进而达到一个较为稳定的状态。目前国内外普遍认为开展腹腔镜下肿瘤根治术需经历约40例方可熟练进行腹腔镜操作，因此，对于初学者而言，较长的学习时间可能是医学生学习高级腹腔镜操作技术的一个障碍［22-24］。

5　结语

腹腔镜手术系统教学有直观、形象、现实感染力强等特点，易于激发学生的学习兴趣，节省教学时间，可提高教学质量，增强教学效果。在肯定腹腔镜手术系统教学的同时，我们也应该看到传统开放手术在学生掌握外科基本技术中的优点，因此如何将腹腔镜及传统手术结合，开创外科教学的新模式值得进一步探索。将腹腔镜技术培训应用于教学及住院医师规范化培训中，依靠医院的学科优势和独特资源，开展腹腔镜特色培训，使学生在思考中求开拓，在创新中求完善，最大限度地发掘学生的潜力，切实提高年轻医师队伍的业务水平和综合素质。

［1］Mouret P.How I developed laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann Acad Med Singapore，1996（25）：744-747.

［2］Alexandros Polychronidis，Prodromos Laftsidis，Anastasios Bounovas，et al.twenty Years of Laparoscopic Cholecystectomy：Philippe Mouret［J］. JSLS，2008，12（1）：109-111.

［3］荀祖武，方登华，方荣新，等.电视腹腔镜胆囊切除术100例报道［J］.中华外科杂志，1991（9）：616-618.

［4］牟一平，金巍巍.腹腔镜胰十二指肠切除术的现状与展望［J］.中华外科杂志，2013（4）：301-303.

［5］王俊峰，黄曦，韩婷，等.腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术中的临床应用［J］.世界华人消化杂志，2015，23（16）：2624-2628.

［6］Hibner M，Marianowski P，Szymusik I，et al.Robotic surgery in gynecology［J］.Ginekol Pol，2012（12）：934-938.

［7］Bosio RM，Pigazzi A.Emerging and Evolving Technology in Colon and Rectal Surgery［J］.Clin Colon Rectal Surg，2015，28（3）：152-157.

［8］Ruurda J P，van Vroonhoven T J，Broeders IA.Robot-assisted surgical systems：a new era in laparoscopic surgery［J］.Ann R Coll Surg Engl，2002（4）：223-226.

［9］Ali MR，Mowery Y，Kaplan B，et al.Training the novice in laparoscopy，More challenge is better［J］.Surg Endosc，2002，16（12）：1732-1736.

［10］张苗苗，邓绍庆.妇科腹腔镜手术医师的培训与资格制度［J］.中华妇产科杂志，1998（5）：315-316.

［11］吴昆，秦洁，王玉杰，等.医院微创培训平台建设和医师培训实践体会［J］.医院管理论坛，2013，30（2）：50-51.

［12］潘新华，郭天泉，谭珂.腹腔镜手术示教系统的建立与应用［J］.军医进修学院学报，2006，27（1）：48-49.

［13］王晓光.腹腔镜手术系统的维护保养和日常管理［J］.医疗设备信息，2007（8）：111-112.

［14］左国华，梁平，李靖，等.腹腔镜手术实时多媒体教学培训系统的建立与应用［J］.医学教育，2005（4）：66-67.

［15］Aggarwal R，Moorthy K，Darzi A.Laparoscopic skills training and assessment［J］.Br J Surg，2004，91（12）：1549-1558.

［16］Horeman T，Sun S，Tuijthof GJ，et al.Design of a box trainer for objective assessment of technical skills in single-port surgery［J］.J Surg Educ，2015（4）：606-17.

［17］丁生才，李靖，左国华，等.腹腔镜技术的教学与培训［J］.重庆医学，2009（13）：1684-1685.

［18］Torkington J，Smith SG，Rees BI，et al.Skill transfer from virtual reality to a real laparoscopic task［J］.Surg Endosc，2001，15（10）：1076-1079.

［19］Vassiliou MC，Feldman LS，Fraser SA，et al.Evaluating intraoperative laparoscopicskill：directobservationversusblindedvideotaped performances［J］.Surg Innov，2007，14（3）：211-216.

［20］Van Bruwaene S，De Win G，Schijven M，at al.Effect of a short preclinical laparoscopy course for interns in surgery：a randomized controlled trial［J］.J Surg Educ，2014，71（2）：187-192.

［21］Lin E，Szomstein S，Addasi T，et al.Model for teaching laparoscopic colectomy to surgical residents［J］.Am J Surg，2003（1）：45-48.

［22］Avital S，Hermon H，Greenberg R，et al.Learning curve in laparoscopic colorectal surgery：our first 100 patients［J］.Isr Med AssocJ，2006，8（10）：683-686.

［23］Bruch HP，Schiedeck TH，Schwandner O.Laparoscopic colorectal surgery：A five-year experience［J］.Dig Surg，1999，16（1）：45-54.

［24］Li JC，Hon SS，Ng SS，et al.The learning curve for laparoscopic colectomy：experience of a surgical fellow in an university colorectal unit［J］.Surg Endosc，2009，23（7）：1603-1608.

（*通讯作者：杨军）

G420

B

1671-1246（2016）22-0049-03

云南省教育厅科学研究基金（2015Y177）资助项目；云南省应用基础研究（昆医联合专项）资助项目（2015FB035）