单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除术的临床应用

党建中，杨臣礼，杨青青，李乃斌，孟庆鑫，刘　明，张进良（.甘肃省中医院，甘肃兰州70050；.皋兰县人民医院，甘肃兰州7000；.兰州军区兰州总医院，甘肃兰州70050）



单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除术的临床应用

党建中1，杨臣礼1，杨青青2，李乃斌3，孟庆鑫1，刘明1，张进良1
（1.甘肃省中医院，甘肃兰州730050；2.皋兰县人民医院，甘肃兰州730200；3.兰州军区兰州总医院，甘肃兰州730050）

摘要：目的探讨单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除术治疗中央型肺癌的效果。方法回顾性分析我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者资料，其中，支气管袖式切除右肺上叶6例、左肺上叶4例、左肺下叶1例、右肺中下叶2例。结果全组均在单操作孔全胸腔镜下顺利完成肺叶袖式切除，1例术后并发肺不张，无支气管瘘和狭窄等严重并发症。结论单操作孔全胸腔镜下肺叶袖式切除术具有创伤小、康复快、术后并发症少及生活质量高等特点，且能最大限度切除病变肺组织、保存正常肺功能，扩大手术适应证，提高手术安全性，降低病死率，可作为胸外科治疗中央型肺癌的常规术式之一。

关键词：单操作孔；胸腔镜；肺叶袖式切除术；中央型肺癌

1　资料与方法

1.1一般资料

以我院2012年1月1日至2015年4月30日收治的13例中央型肺癌患者为研究对象。13例患者均在单操作孔全胸腔镜下完成肺叶袖式切除。男性10例，女性3例，年龄38～77岁，平均（57.5±19.5）岁，病程3～9月，平均（0.6±0.3）月。患者临床表现为咳嗽、咳痰或咳血痰、胸闷、胸痛、消瘦、杵状指（趾）、关节痛等。术前均行纤维支气管镜检查并活检。病理类型：鳞癌12例，腺癌1例。TNM分期：I期3例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例。清除淋巴结142枚，平均11枚，癌转移3枚。排除远处转移及合并心、脑、肾、肝等脏器功能不全、不能耐受手术及患有精神疾病无法配合治疗者。

1.2手术方式

以右肺上叶手术为例。采用静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，单肺通气，左侧卧位。选腋中线第7肋间为胸腔镜观察孔，长度约1.5 cm，仅在腋前线第4肋间做单一手术操作孔，长4.0 cm。向背侧牵拉病肺，切开纵隔胸膜，将肺门淋巴结推向病肺，由浅及深依次解剖上肺静脉及上叶尖、前段动脉，打开水平裂，解剖后升支动脉，分别予以离断。打开后段与背段之间斜裂，提起病肺，电凝钩切开肺门上方及后方纵隔胸膜，牵拉病肺，完成包括隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结清扫。充分暴露右主支气管及中间段支气管，在距右肺上叶支气管开口上、下1 cm处，经操作孔锐性离断右主支气管，切除右肺上叶，完整移除病肺。术中冰冻病理检查提示：右肺鳞状细胞癌，气管切缘未见癌组织。用长持针器由操作孔进入，以2.0可吸收缝合（薇荞）线从膜部与软骨环纵隔侧交界处开始作连续缝合并间断加固，端端吻合支气管。先吻合后壁，经后壁缝合一针做牵引，从一端管腔外进针，从另一端管腔外出针，每次在下一针缝合时用无损伤镊牵拉缝线，避免缝线缠绕；每90°采用间断缝合，间断缝合之间连续缝合；用打结器完成腔镜下打结。吻合完毕，胸腔内注水，麻醉师鼓肺，通气、膨胀良好无漏气。所有手术操作完全在单操作孔全胸腔镜下完成。

1.3术后情况

术后管理及护理同普通肺叶切除，如抗炎、祛痰、雾化、拍背、呼吸功能训练等。

2　结果

全组患者术程顺利，痊愈出院，无手术死亡。支气管袖式切除右肺上叶6例、左肺上叶4例、左肺下叶1例、右肺中下叶2例，均为中央型肺癌。手术用时（210±54）min，术中出血量（100±30）ml，气管吻合时间（58±17）min，胸腔闭式引流管拔管时间（4±2）d，住院时间（10±3）d，术后一例肺不张。所有患者均经病理检查证实，切缘无残留癌。

3　讨论

（1）肺部疾病外科手术原则：最大限度切除病变肺组织、保留正常肺组织，重建气道。支气管袖式肺叶切除术操作复杂、精细、需行后外侧开胸切口，在直视下完成肺门结构解剖及支气管缝合、重建，术中切断多条肌肉，手术创伤大，术后患者疼痛明显，恢复时间长。全胸腔镜肺叶切除术可减轻患者术后疼痛，更好地保护肺功能及肩关节活动能力，预后优于开胸手术。

（2）按照肺癌切除基本要求，肿瘤累及肺叶支气管口或主支气管壁需行袖式切除，切缘距离肿瘤边缘0.5～1.0 cm（术后配合化疗），这样既能达到肿瘤切除原则，又不影响吻合口张力（一般切除支气管长度不超过2.5 cm，吻合口张力不会太大）。

（3）相关文献报道的几例全胸腔镜袖式切除术［1］，多采用三孔或四孔切口，主操作孔在腋前线第4肋间，从该孔缝合、打结较方便；副操作孔位于腋后线偏后第8或9肋间，方便置入腔镜切割缝合器处理血管，助手也可通过该孔插入器械协助操作。我们在前期开展单操作孔全胸腔镜肺叶切除术的基础上［2］，对单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除术进行探索，从手术切口分布、肺门结构游离及支气管吻合方法3方面进行设计，完成单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除。

（4）单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除手术过程中，支气管吻合是最为困难且关键的一步。我们以2.0可吸收缝合（薇荞）线从膜部与软骨环纵隔侧交界处开始连续缝合、间断加固，避免了连续缝合缝线断裂出现吻合口瘘及间断缝合术后线头过多等造成的吻合口炎症反应过重、肉芽组织增生及管腔狭窄。支气管吻合过程中，边距与针距应尽量均匀，避免支气管壁被缝线切割出现破口［3～5］。

（5）单操作孔全胸腔镜手术遵循无瘤原则。有学者报道肿瘤可通过胸腔镜置入孔、操作孔或小切口种植传播，本研究坚持无瘤原则，将切除的肺叶和组织放入标本收纳袋经腔镜操作孔取出，消除肿瘤与创口接触的机会，理论上降低了肿瘤切口处种植几率。

（6）单操作孔全胸腔镜肺叶袖式切除术不仅具有创伤小、美观、康复快、术后并发症少及术后生活质量高等特点，且能最大限度切除病变肺组织并保存正常肺功能，扩大了手术适应证范围，提高了手术安全性，降低了病死率，可作为胸外科治疗肺癌的常规术式之一。

参考文献：

［1］刘伦旭，梅建东，蒲强，等.全胸腔镜支气管袖式成形肺癌切除的初步探讨［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（5）：387-389.

［2］党建中，杨臣礼，李乃斌，等.单孔全胸腔镜肺叶切除术的临床应用［J］.卫生职业教育，2014，32（11）：146-147.

［3］Kamiyoshihara M，Nagashima M，Igai H，et al.Video-assisted thoraciclobectomy with bronchopalsty for lung cancer，with special reference tomethodology［J］.Iteract Cardiovas Thorac Surg，2011，12（4）：534-538.

［4］张轶，朱余明，鲍熠，等.全胸腔镜下袖式肺叶切除术治疗支气管肺癌4例［J］.中华外科杂志，2012，50（9）：859-860.

［5］李运，李剑锋，王俊.全胸腔镜支气管袖式切除术［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（9）：513-515.■

中图分类号：R655.3

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）07-0157-02