胸腔镜在多发性肋骨骨折致重型胸部外伤诊治中的体会

罗志强 黄 健

(广东省茂名市人民医院胸外科，茂名市 525000)

胸腔镜在多发性肋骨骨折致重型胸部外伤诊治中的体会

罗志强 黄 健

(广东省茂名市人民医院胸外科，茂名市 525000)

目的 探讨电视胸腔镜手术在多发性肋骨骨折致重型胸部外伤诊断、治疗中的应用价值。方法 22例多发性肋骨骨折致重型胸部外伤患者，应用电视胸腔镜技术进行探查、诊断，同时进行胸腔内血肿清除、胸腔镜下定位引导行肋骨骨折切开复位内固定术等操作。结果 22例重型胸部外伤患者除进行胸腔内血肿清除、胸腔镜引导胸壁小切口行肋骨骨折切开复位内固定术外，术中探查发现2例合并膈肌破裂，肺裂伤5例，肋间血管损伤8例，术中分别进行了胸腔镜下膈肌修补术、肺修补或肺叶楔形切除术及血管止血术，手术时间(125±18)min。术后复查胸片显示肺复张良好，胸腔无积液积气。结论 多发性肋骨骨折致重型胸部外伤应用电视胸腔镜诊治，可使诊断及时，避免胸腔内脏损伤和漏诊，创伤小，恢复快，疗效满意。

电视胸腔镜；多发性肋骨骨折；重型胸部外伤；诊治

随着交通业的发展，多发性肋骨骨折致重型胸部外伤的发病率逐年增加，该类创伤多合并胸腔内出血、膈肌破裂、肺裂伤等，严重可导致呼吸循环功能失常，处理不当可致死亡[1]。电视胸腔镜技术[2]作为一种安全、有效、微创的手术方式在胸部外伤诊治中表现出巨大的优越性。我院对22例多发性肋骨骨折致重型胸部外伤患者应用电视胸腔镜技术处理，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2012年1月至2015年6月收住院治疗的发性肋骨骨折致重型胸部外伤患者 22例，其中男性15例，女性7例。年龄16～73岁，平均年龄为(40.6±6.2)岁。受伤原因：车祸外伤12例，高处坠落伤6例，重物砸伤4例。受伤至入院时间1～15 h，平均4.8 h；入院至手术时间3～18 h，平均8.8 h。术前均已完善血常规、止凝血常规、肝肾功能、心电图、胸部CT等检查，其中19例入院后即在床边行胸腔闭式引流术。

1.2 手术方法 双腔插管静脉复合全麻成功后，患者取健侧卧位，健侧肺单肺通气后，于患侧腋中线第7肋间戳孔作胸腔镜孔及操作孔(单孔法)。置入腔镜后先观察了解胸腔内积液量及性质，经腔镜孔再置入吸引器将胸腔内积血尽量吸净后，再仔细探查，观察胸壁伤口是否穿透胸膜，检查了解受创部位、脏器损伤程度、有无食管内容物溢出及活动性出血，特别注意有无肺脏穿透伤及食管、心脏、膈肌损伤。在腔镜引导下，选取骨折部位集中处设计好手术切口，在腔镜辅助下作胸壁小切口，选择合适的肋间隙入胸，清除胸腔内血肿后，若探查发现胸腔内积血为肋间血管破裂所致，予结扎止血，若合并肺裂伤，经切口行肺修补或肺楔形切除处理，若合并膈肌损伤予行膈肌修补术。处理好胸腔内损伤后，依次将肋骨骨折端切开、复位，采用记忆合金环抱器将其内固定，缝合切口，于腔镜孔留置胸腔闭式引流管引流。

2 结 果

22例手术均顺利完成，术中无死亡。术中胸腔镜探查阴性7例，即无胸腔内脏损伤，单纯合并血胸，予胸腔内血肿清除、胸腔镜引导辅助胸壁小切口行肋骨骨折切开复位内固定术。术中探查发现合并膈肌破裂2例，肺裂伤5例，肋间血管损伤8例，分别进行了胸腔镜辅助下膈肌修补术、肺修补或肺叶楔形切除术及肋间血管结扎止血术，手术时间(125±18)min。术后复查胸片显示肺复张良好，胸腔无积液积气。术后随访3个月至 2年，均恢复良好，无明显并发症发生。

3 讨 论

由于交通业、建筑业的发展，各种交通事故、高处坠落伤等原因导致多发性肋骨骨折合并胸腔内脏损伤的重型胸部外伤的患者也越来越多，其中多根多处肋骨骨折所致的浮动胸壁，亦称连枷胸最为严重，因为胸壁浮动造成的胸部机械运动稳定性的破坏及并发的肺挫伤往往造成严重的呼吸、循环功能紊乱，治疗不及时或处理不当可引起严重的后果。有部分胸外伤患者虽经抗感染、止血及胸腔闭式引流治愈，但也存在延误病情的可能[3]。因为多发性肋骨骨折常常合并肋间血管损伤、肺裂伤、膈肌破裂等胸腔内脏损伤，而单纯保守治疗或应用传统肋骨骨折切开复位内固定术治疗，则容易漏诊胸腔内脏损伤，延误手术时机，危及患者生命。

电视胸腔镜手术(video-assisted thoraeoseopic surgery，VATS)的应用已经成为胸部微创外科的代表性手术。当前VATS已经被应用于多种胸外伤的诊断和治疗[4]，其具有不加重原有损伤、创伤小、准确明确诊断、手术较为迅速、术后恢复快、住院时间短等优点，在胸部外伤治疗方面取得较好的临床治疗效果。总结我科的临床实践经验及结合近年文献[5，6]，认为电视胸腔镜联合记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折致重型胸部外伤的适应证为：①多发性肋骨骨折合并中等量血、气胸，伴顽固性胸痛、伴呼吸困难者；②胸廓多处肋骨骨折导致连枷胸，形成反常呼吸者；③胸腔闭式引流管持续有新鲜血和(或)气体引出时；④咯大量新鲜血合并血胸或CT提示肺内血肿者；⑤高度怀疑合并膈疝或膈肌损伤难以排除者；⑥怀疑心脏、大血管损伤，引流量不多者。

对于多发性肋骨骨折致重型胸部外伤患者，尤其是连枷胸病人一定要动态密切观察，及时把握最佳手术时机。一般认为术前检查及准备完善后，患者生命征相对平稳，排除合并其他脏器损伤者，需尽快手术，伤后3 d内为最好。手术探查选择单孔法，切口选择在患侧腋中线第7肋间，腔镜探查若发现胸腔内脏损伤，则在腔镜引导下选取骨折部位集中处设计好手术切口，在腔镜辅助下作胸壁小切口，并选择合适的肋间隙入胸先处理胸腔内损伤脏器。操作时应注意：①肋间血管损伤出血多可经电凝止血，但靠近脊柱部位出血建议缝合止血；②较浅表肺裂伤予缝合修补，若较深肺裂伤予行肺楔形切除，若靠近肺门较深的肺裂伤或肺内血肿需行肺叶切除，手术时注意避免肺内血液灌入健侧肺叶，如行肺叶切除建议先处理肺叶支气管；③肋骨骨折合并膈疝发生率较低，易漏诊误诊，VATS可明确诊断，应积极VATS探查[7]。

目前电视胸腔镜技术也有其局限性，胸腔镜对麻醉要求较高，要求双腔气管插管，对不能耐受单肺通气的胸外伤者不宜采用。对于曾经有胸膜炎、肺结核或其他造成严重胸膜粘连者不适合用胸腔镜探查及治疗[8]。另外，对于生命体征不稳定、严重休克、严重怀疑心脏大血管损伤或有明显心包填塞征象者，或者严重的胸腹联合伤者等不适合采用胸腔镜手术，应立即选择开胸抢救，以免延误抢救时机。

总之，电视胸腔镜技术在多发性肋骨骨折致重型胸部外伤的临床应用中，只要掌握好适应证，选择好手术时机，可使诊断及时，避免胸腔内脏损伤的漏诊，同时又能确实地减轻患者的损伤，恢复快，疗效满意。

[1] 陆善伟,钟 竑,徐怀阳.电视胸腔镜联合形状记忆环抱接骨板治疗多发性肋骨骨折[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(2):210-212.

[2] Dutta R,Kumar A,Das CJ,et al.Emergency video-assisted thoracoscopic foreign body removal and decortication of lung after chest trauma[J]. Gen Thorac Cardiovasc Surg,2010,58(3):155-158.

[3] 禹 亮,张 健,王雪峰,等.电视胸腔镜在胸部外伤中应用的研讨[J].中国微创外科杂志,2005,5(12):999-1000.

[4] P Petrone, A Leppaniemi, K Inaba, et al. Diaphragmatic injuries:challenges in the diagnosis and management[J].Trauma,2007,9(4):227-36.

[5] 张 健,王 磊,赵智宏,等.电视胸腔镜在闭合性胸外伤诊治中的应用[J].现代生物医学进展,2012,12(25):4931-4933.

[6] McKenna RJ Jr,Houck W, Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-426.

[7] 张 健,禹 亮,常 浩,等.电视胸腔镜在穿透性胸腹联合伤中的应用[J].中国微创外科杂志,2008,8(7):601-602,605.

[8] Gaunt A, Martin-Ucar AE,Beggs L, et al. Residual apical space following surgery for pneumothorax increases the rish of recurrence[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2008,34(1):169-173.

罗志强(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：胸外科疾病。

R 683.1

B

1673-6575(2016)02-0280-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.48

2015-12-03

2016-01-30)