腹腔镜阑尾切除术有关问题的临床体会

彭文仪 杨金武

(1 山东省平度市中医医院外科，平度市 266700；2 山东省平度市皮肤病防治站，平度市 266700)

腹腔镜阑尾切除术有关问题的临床体会

彭文仪1杨金武2

(1 山东省平度市中医医院外科，平度市 266700；2 山东省平度市皮肤病防治站，平度市 266700)

目的 对腹腔镜阑尾切除术中的相关问题及临床体会进行总结。方法 对970例阑尾炎患者行腹腔镜阑尾切除术，就阑尾切除术的手术人员站位、观察孔位置、主辅操作孔位置、trocar的直径等问题及临床体会进行总结分析。结果 腹腔镜阑尾切除术中的每个步骤都有特别注意的细节及技巧问题，如手术人员、观察孔等位置的选择，术中气腹压力、阑尾系膜及阑尾根部的处理及术后的其他注意事项等。结论 只有关注每个细节和技巧，手术才能做到更精准、更完美。

阑尾炎；腹腔镜；临床体会

腹腔镜阑尾切除与开腹阑尾切除术比较，具有创伤小、术后康复快、住院时间短、切口美容效果好以及术中可探查腹腔其他器官等优势[1]，易被患者接受。我院自2009年12月至2015年8月行腹腔镜阑尾切除术的阑尾炎患者970例，效果良好。现就腹腔镜阑尾切除术有关问题的体会总结如下。

1 位置的选择

1.1 手术人员站位 术者和扶镜手之间的站位与各穿刺孔的位置有关。我们采取术者与扶镜手同站在患者左侧。术者站在患者脐水平下方，身体朝向患者右上方。扶镜手站在术者右侧，扶镜手与患者脐部及监视器成一条直线。洗手护士在术者左侧。这种站位方式可避免术者与扶镜手之间的互相干扰。

1.2 观察孔位置 观察孔打法有脐上及脐下两种。不建议打在脐下的原因如下：①脐下打孔置入腹腔镜后镜头距离阑尾位置近，使视野及操作空间狭小，影响操作；②在脐下打孔的情况下，右利手的手术者易将trocar芯尖斜向下方刺入腹直肌鞘中，出现腹直肌前鞘、腹直肌及腹直肌后鞘三层的情况，增加戳孔缝合的难度，使戳孔疝并发症发生率升高。在脐上打观察孔的原因：①脐上打孔置入腹腔镜后镜头距离阑尾位置较远，使视野及操作空间增大，便于操作；②腹腔镜下阑尾切除术时，术者一般站在患者左侧，由于多数术者为右利手，脐上打孔时，trocar芯尖方向在脐环上朝向脐孔方向，可避免刺入腹直肌鞘中，出现腹直肌前鞘、腹直肌及腹直肌后鞘三层的情况。降低戳孔缝合的难度及戳孔疝并发症的发生率。

观察孔打完后，先置入腹腔镜探查腹腔，了解有无穿刺损伤腹腔器官，大体明确腹腔内病变位置后，再开始主辅操作孔的操作。

1.3 主辅操作孔的位置 常规可将主辅操作孔置于反麦氏点与麦氏点位置。为追求美观，通常将主副操作孔打在腹横纹上；有剖宫产手术史的女性患者，在腹腔镜监视下，将戳孔置于腹横纹处原切口瘢痕内。为避免损伤膀胱，戳孔尽量打在脐内侧襞外侧。如患者较为肥胖，可向内侧偏移，甚至移至脐与耻骨联合中点的位置，以保证器械长度能顺利在阑尾区操作，能做全腹腔探查。为追求美观，也可将主辅操作孔打在耻骨结节上方，应注意如术中可能需要同时处理妇科病变，打孔位置不能太过靠下，以免处理妇科病变时出现困难。如采取该站位方式，建议将右侧操作孔置于麦氏点内下方，以便于操作。在两个操作孔的穿刺过程中，应尽可能向阑尾方向在直视下操作，避免损伤膀胱，术前应嘱患者排尿[2]。

2 trocar

2.1 trocar直径 除观察孔使用10 mm trocar外，主副操作孔均采用5 mm trocar，可明显减轻患者术后疼痛。因为5 mm穿刺孔不需缝合，相应减少了医生工作量。标本则通过脐部穿刺孔取出。

2.2 trocar的插入深度 脐部trocar深度要尽量浅，必要时可转动trocar至180°使斜面朝下，以便保持腹腔内视野尽量大。右侧trocar深度要尽量浅，以免影响右手钳的操作或影响视野。左侧trocar深度要尽量深，可避免操作器械在腹腔内视野盲区内走行路线过长而造成腹内脏器误伤。

3 术中处理

3.1 气腹压力 气腹压力一般设定为12 mmHg。为扩大操作空间，对肥胖患者可设为14 mmHg。儿童的设定为与其年龄相同数值的压力。

3.2 体位 3个戳孔打完后，调整体位至头低脚高15°，右侧抬高体位15°。

3.3 寻找阑尾 调整好体位后开始寻找阑尾。如大网膜向右下腹包绕，则将大网膜推至左上腹；如果小肠在右下腹或盆腔影响操作，则将小肠上送至上腹部；如果存在网膜包绕阑尾或阑尾与肠管或腹壁炎性粘连的情况，可用吸引器使钝性分离。一般情况下，72 h内的炎性粘连均可用此法剥离开来。阑尾炎症有时可见周围小肠或系膜与腹壁粘连，遮挡阑尾，必须先将肠管或系膜分离开来，可采用“钝”“锐”交替的办法。“钝”指用吸引器边刮边吸。在存在严重炎症，尤其是存在脓肿的病例，用金属制的吸引器可以快速剥离炎性组织[3]。“锐”指用超声刀解剖，用超声刀时须注意，工作面一定要朝向自己，或离开保留端，避免热损伤。有时因操作弧度关系，工作面不得不朝向保留端组织时，必须有一个向外“挑”的力量，且保证一旦弹开后不会伤及正常组织。分离时要紧贴腹壁，尽可能远离肠管组织。阑尾有时位于盲肠后方，需要将盲肠游离后向上掀起。必要时另打一辅助操作孔，由助手将盲肠牵开以显露视野。

3.4 处理阑尾系膜 ①大多数阑尾系膜近阑尾根部有无血管区[4]，在没有超声刀的情况下，可先用分离钳捅过此无血管区，带7号线结扎系膜2道后，用电钩断开阑尾系膜。②在有超声刀的情况下，可以紧贴阑尾处理阑尾系膜。用超声刀时注意工作面朝向手术者，避免意外热损伤。③如果阑尾盲端朝向右方而阑尾根部位于视野近端，此时先处理系膜则会遇到困难，可作逆行切除。先用分离钳从阑尾根部无血管区分离后穿过，以7号线结扎阑尾根部2道后，于其远端再结扎一道，超声刀于2道线间断开阑尾，超声刀烧灼阑尾断端，再紧贴阑尾断开系膜。

3.5 阑尾根部的处理 ①游离阑尾系膜至阑尾根部后，紧贴阑尾根部腔内双重丝线结扎[5]，特别要注意两道结扎线在同一水平，避免阑尾残株炎发生[6，7]。直接从根部结扎而不是像开腹阑尾切除术那样距阑尾根部0.5 cm结扎的原因：腹腔镜阑尾切除术中，一般不做阑尾根部的荷包缝合，如果保留0.5 cm阑尾根部，如同保留了一个阑尾残株。结扎器械建议用两把弯分离钳。打结时，利用左手钳远端1/3以内弧面朝向结扎线中间夹持结扎线线尾，另一把弯分离钳绕线打结过程中最好与左手钳弧面相对，且“抵住”左手钳的内弧面绕过，这样绕线容易成功。绕线过程中，双手要注意协调配合。拉紧线结时，建议右手钳夹线朝向手术者提拉，左手钳夹线朝外推顶，必须保证一旦钳子将线挣断或夹持不紧松脱的情况下，钳尖不能戳到肠管或系膜血管造成损伤。此时扶镜手要注意将视野调整至能看到左手钳的钳尖。②断开阑尾前，在根部扎线远端1 cm处再结扎一道，避免断开阑尾时阑尾腔内脓液等流出造成腹腔污染。当然远端已穿孔破溃阑尾腔内脓液等已经溢出的情况下则无此必要。③断开阑尾时，左手钳提起阑尾，右手持电钩或超声刀于结扎线中间断开。注意在完全断开阑尾之前，先用电钩或超声刀将阑尾黏膜烧灼破坏。用超声刀时注意用工作臂的尖部，并转动刀头，避免对侧臂遮挡视野。④如遇阑尾接近根部穿孔的情况，可先行将穿孔缝合，再于其近端即根部结扎。可以使扎线远端保留约0.5 cm的残端。阑尾残端过短的情况下，可用套扎法，即先在腹腔外做好一滑结，然后入腹腔后套扎，也可以行3-0可吸收线做荷包缝合后结扎，或“8”字缝扎。

3.6 腹腔冲洗 如进镜时发现右髂窝积脓，可先予吸引。采用少量多次的办法局部冲洗，避免脓液向周围扩散。在阑尾切下后，放入取物袋前，应将腹腔冲洗干净，避免腹腔脓液污染取物袋。冲洗时注意将盆腔doglus窝、左髂窝及右肝肾隐窝及右肝上间隙冲洗干净，左膈下间隙冲洗时必须注意避免损伤脾脏。

3.7 取标本 取手套手掌部分，远端7号丝线结扎，手套口边缘以2-0可吸收线荷包缝合，制作取物袋。将自制取物袋自脐部10 mm trocar置入右上腹部。操作时用弯分离浅弧形朝向自制取物袋底部夹持。荷包缝线滑结朝向钳口，以免放入阑尾时污染缝线。注意将荷包口撑开，右手用弯分离钳提拉荷包口撑开袋口，左手以无创钳夹持阑尾置入取物袋中。注意调整夹持阑尾的方向，让阑尾盲端先入，带结扎线部分朝外，以便于取阑尾时提拉结扎线，更易于取标本。

4 术 毕

4.1 引流管的放置 一般情况下，腹腔镜阑尾切除术后不放置引流。除非阑尾根部处理困难，盲肠打开或盲肠壁全层缝合时，可放置引流，以确保安全。腹腔镜手术与开腹手术相比，引流管的放置比例呈下降趋势， 得益于腹腔镜对整个腹腔积液或积脓的了解，在腹腔镜直视下将脓液清理干净后，甚至不需要留置引流管[8]。

4.2 撤出trocar 撤出左右下腹部trocar时用注意在腹腔镜监视下进行，注意观察有无戳孔出血的情况。脐部trocar，撤离之前应注意再次查看戳孔下区域内有无血迹及误伤的情况，并注意以trocar挑起腹壁以便尽量排净CO2，以防术后因高碳酸血症引起肌肉痛等并发症。

4.3 戳孔的关闭 各戳孔关闭前先以碘伏棉球消毒。左右下腹部5 mm戳孔不需缝合，以科峰胶粘合即可。我们的经验是脐部戳孔仅缝合脐环及皮下组织，皮肤不必粘合，仅压一挤干的酒精棉球，术后无脐部戳孔感染病例。

5 注意事项

如术中发现阑尾炎症情况与病情不符，须探查腹腔有无其他病变。我们曾遇到3例Meckel憩室炎患者，2例为粘连带卡压所致肠梗阻患者，1例术中发现阑尾无明显炎症，探查发现为升肠癌变。另外对于女性患者，术中一定要探查子宫与双侧附件，避免遗漏卵巢囊肿、宫外孕等妇科情况。

总之，腹腔镜阑尾切除手术过程中需要注意各个细节与操作技巧，以提高手术成功率。

[1] 徐大华,刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧[J].中国实用外科杂志,2015,35(5):499-502.

[2] 肖丽玲,王存川,陈軻,等.腹腔镜阑尾切除术的技术改进(附500例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2004,9(1):39-40.

[3] 德卢克(Dulucq,J.L.).腹腔镜手术技术与技巧[M].吴硕东译.北京:人民卫生出版社,2006:99-113.

[4] 潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2010:171-181.

[5] 孙 轶,梁天伟,卢永刚,等.腹腔镜阑尾切除术残端荷包包埋61例[J].中华腔镜外科杂志(电子版), 2010,3(4):50-52.

[6] 孙 轶,卢永刚,范吉利,等.腹腔镜阑尾切除术手术技巧探讨[J].局部手术学杂志,2011,20(1):43-44.

[7] 蔡小勇,陆文奇,刘祖军,等.腹腔镜阑尾切除术后阑尾残株炎1例报告[J].中国内镜杂志,2007,13(10):1119-1120.

[8] 陈开运,向国安,王汉宁,等.腹腔镜与开放手术治疗急性阑尾炎的疗效比较[J].中华普通外科杂志,2010,25(4):295-298.

彭文仪(1971～)，男，学士，副主任医师，研究方向：普通外科、肝胆外科、微创外科。

R 574.61

B

1673-6575(2016)02-0278-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.47

2015-12-08

2016-02-04)