内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的预后及随访

朱顺其，梁 浩，卢忠生，温 静

中国人民解放军总医院消化内科，北京 100853

内镜黏膜下剥离术治疗食管早癌及癌前病变的预后及随访

朱顺其，梁 浩，卢忠生，温 静

中国人民解放军总医院消化内科，北京 100853

目的 探讨内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)治疗食管早癌及癌前病变的预后及随访情况。方法 回顾性分析2008年1月-2013年6月因食管早癌及癌前病变在中国人民解放军消化内镜中心行ESD治疗的177例(切除病灶186个)患者的临床资料。结果 治愈性切除者147例，术中发生并发症者4例，经治疗均痊愈，147例均进入随访组；非治愈性切除23例，其中5例补充外科手术治疗，2例行术后放疗，余跟踪随访；无法评估7例，全部进入随访组。共计随访160例，其中门诊内镜随访116例，电话随访44例，失访17例，总随访时间1～64个月，中位随访时间39个月；随访<6个月者15例，6～12个月者28例，12～36个月者68例，>36个月者49例；术后食管狭窄11例，病变复发6例，其中2例接受外科手术，4例再次行ESD术；3～5年生存率为100%。结论 ESD治疗食管早期癌及癌前病变远期并发症发生率低、复发率低、生存率高，预后及远期效果良好，值得临床进一步推广应用。

食管早癌；癌前病变；内镜黏膜下剥离术；随访

近10年发展起来的内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)可对大面积早癌或癌前病变实行治愈性切除[1]，其治疗效果和价值已逐渐被临床证实，但对于ESD治疗的远期疗效，国内报道不一，缺乏大宗病例的长期跟踪观察和验证。本研究通过对中国人民解放军总医院行ESD治疗的177例(186个病灶)食管早癌及癌前病变患者的临床及随访资料进行回顾性总结分析，旨在评价ESD的预后及远期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年1月-2013年6月中国人民解放军总医院消化内镜中心行ESD治疗的食管早癌及癌前病变患者的临床及随访资料。共177例患者，切除病灶186个，其中9例患者同时剥离2处病灶，男122例，女55例，年龄30～81岁，平均年龄(61±15)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 随访安排：以术后病理诊断作为食管黏膜病变性质的最终诊断结果，符合组织治愈性切除标准的病例可以进入随访组；符合非治愈性切除标准的病例根据患者的临床症状和病理评估决定接受外科手术或进行ESD，术后行放化疗治疗，进入随访组观察；无法评估病例未出现并发症或出现并发症经治疗好转的全部进入随访组。随访截止日期为2013年6月。

1.2.2 随访方式：术后第1、3、6、12个月复查内镜及相关生化指标，对于食管早期癌及高级别内瘤变患者1年后每6个月复查1次，其他病变患者1年复查1次，随访的患者一律由主治及以上内镜医师进行内镜检查，常规行Lugol氏液碘染内镜观察，必要时取组织活检病理学检查和窄带成像技术(NBI)、内镜超声(EUS)检查。对于在外地或其他原因不能复查的患者可以在当地三级医院进行检查，内镜中心安排医务人员定期电话随访。

1.2.3 随访内容:包括创面愈合情况、有无瘢痕形成、金属支架是否脱落、病灶有无复发、是否出现食管狭窄、是否接受进一步治疗、是否淋巴结及远处转移、是否生存等。将所有的临床资料及随访信息进行归纳总结，分析其复发、生存、远期并发症、后续治疗等情况。

1.3 相关指标及定义[2-3]治愈性切除：整块切除，病理所见病变浸及深度未达到黏膜肌层下200 μm，且切缘和基底均无癌细胞累及，脉无浸润;非治愈性切除：癌变深度突破黏膜下层浅层或深度超过(sm2)、有脉管和淋巴管浸润、边界或基底暴露癌变组织；无法评估：内镜切除肿瘤，但标本切缘由于治疗时烧灼效应、机械性损伤或多块切除难以复原肿瘤原貌而无法作出组织学评估；复发：在原手术疤痕部位，内镜检查发现碘染色异常区域，且活检提示与原手术病理类型一致或进展的病变；术后食管狭窄:术后出现进行性吞咽困难，内镜检查提示食管狭窄致内镜勉强或无法通过。

2 结果

2.1 一般情况 177例患者共切除病灶186个，全部位于胸段食管，胸上段8个，胸中段123个，胸下段55个。切除病变平均最大直径(2.9±0.8) cm(1.0～6.0 cm)，平均切除面积(2.9×2.1)cm2[(1.0×0.8) cm2～(6.0×5.0)cm2]，平均手术时间(77±12)min(20～448 min)。治愈性切除病灶153个(147例)(82.26%，153/186)；非治愈性切除病灶25个(23例)(13.44%，25/186)，其中5个(5例)补充外科手术，2个(2例)行术后放疗，余跟踪随访；8个(7例)病灶(4.30%，8/186)无法评估，全部进入随访组。术中发生并发症4例，其中出血1例，穿孔3例，经治疗均痊愈，147例患者均进入随访组。

2.2 随访 共计随访160例患者，包括166个病灶(89.25%，166/186)，其中门诊内镜随访116例(120个)，电话随访44例(46个)，失访17例(20个)，总随访时间1～64个月，中位随访时间39个月。随访<6个月者15例(16个)，6～12个月者28例(29个)，12～36个月68例(71个)，>36个月49例(50个)。术后出现食管狭窄11例(11个)，经球囊扩张并可回收金属支架置入术后均缓解；病变复发6例(6个)(3.23%，6/166)，其中2例(高级别上皮内瘤变)接受外科手术，术后行常规放化疗，随访期间无复发，另外4例(3例高级别上皮内瘤变、1例高分化鳞状细胞癌)再次行ESD术，3例达到治愈性切除标准，1例无法评估，其中1例术后出现纵膈集气及渗出，经保守治疗缓解；160例(166个病灶)患者随访3～5年生存率达100%，均未发生淋巴结及远处转移。

3 讨论

食管癌是一种恶性程度很高的疾病，其发病隐匿、进展快、预后差，5年生存率低于10%，而早期食管癌经综合治疗5年生存率高达90%，因此，早诊断和早治疗是降低死亡率的关键。ESD作为一项内镜下治疗消化道早癌及癌前病变的微创技术，在国内经过六、七年的发展，其技术已日渐成熟，开始广泛应用于消化道早期病变的治疗。ESD创伤小、恢复快、术后生活质量好，其治疗效果与外科手术效果相同[3]，ESD能实现较大病变的一次性剥离，剥离的病变能提供完整的病理诊断资料，能实现病变更高的切除率和较低的复发率[4]，这对患者的预后具有重要临床意义。因为对于治愈性切除的病例可以直接进入随访组进行定期内镜复查，而非治愈性切除的病例则根据患者的临床情况和病理评估决定是否需要接受外科手术或放化疗补充治疗。本组研究切除的186个病灶，治愈性切除153个(82.26%，147例)，进入随访组，并定期进行内镜复查，与国外报道[5-6]相比，处于较高水平。术中并发症4例(2.15%)，并发症的发生率比文献报道[7-8]低很多。非治愈性切除25个病灶(23例)，其中5个因肿瘤组织边界残留或侵犯基底过深或脉管浸润进行外科补充手术治疗，2个术后放疗，其余患者根据病理评估系边界残留组织为低级别上皮内瘤变，基底切缘净，按标准随访处理。

随访是评价ESD治疗消化道早癌及癌前病变疗效的一个重要环节，也最能反映一项技术的长期效果和应用前景。本研究系统地回顾总结了中国人民解放军总医院消化内镜中心5年多时间所有食管早期病变行ESD术后的随访情况，随访时间最长达64个月，平均36个月，随访率达89.25%(166/186)。

目前，ESD的随访评价一般涉及术后并发症发生率、复发率及生存率等。术后食管狭窄是内镜治疗的远期并发症，食管狭窄一般出现在术后1个月，部分患者由于剥离后食管黏膜充血水肿还未吸收消退或组织修复还未完全出现吞咽困难，大部分患者的狭窄与病灶剥离的范围有关。Mizuta等[9]研究显示，ESD治疗超过管壁周径1/2，发生食管狭窄风险高。本组随访的病例中有11个病灶出现术后狭窄，发生的时间都是在术后1个月以后，其中3个为环周剥离，8个超过半周剥离，出现狭窄患者经过球囊扩张并可回收金属支架置入治疗后均缓解。分析显示，切除病灶累及食管范围越大，发生食管狭窄的风险越高。

复发率和生存率是衡量ESD术与外科手术或其他治疗手段优劣的一个重要指标，引起复发的原因可能与以下几个方面有关：(1)切缘距离病变组织过近，造成病变组织剥离的不彻底；(2)切缘残留的低级别上皮内瘤变随着时间的推移不断地蔓延、发展升级，最后癌变；(3)严重的反流及吻合口的反复狭窄，使局部黏膜组织受损、抵御力下降易导致复发；(4)与食管癌存在多中心起源、壁内浸润及跳跃式转移病灶有关[10-11]；(5)与自然环境、生活习惯、遗传因素、食物机械刺激等因素相关。而生存率与复发有密不可分的关系，本组随访共计166个(160例)病灶，有6个复发，其中2个行外科手术，4个再行ESD术，均治愈，随访情况良好，所有随访的病例均生存，生存率达到100%，未有发生淋巴结及远处转移。Ono等[12]对107例早期食管癌病灶行ESD治疗，黏膜内癌及黏膜下癌分5年生存率分别为100%、85%，仅1例复发，2例发生远端转移。Toyonaga等[13]研究报道的1 635例行ESD治疗消化道病变随访4.4年的结果中，食管剥离后3、5年生存率分别是89.3%、81.6%。本研究得到的生存率要明显高于国外报道的水平，这应该得益于我们术前和术后对病情的认真评估及后续治疗和随访的跟进。

综上所述，ESD治疗食管早癌及癌前病变远期并发症发生率低、复发率低、生存率高、预后及远期效果良好，值得在临床进一步推广应用。

[1]Lu ZS, Yang YS. Endoscopic submucosal dissection surgery related problems and prospection of clinical application [J]. Chin J Dig Endosc, 2013, 30(1): 7-8. 卢忠生, 杨云生. 内镜黏膜下剥离术临床应用中的相关问题与展望[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(1): 7-8.

[2]Ishihara R, Iishi H, Takeuchi Y, et al. Local recurrence of large squamous-cell carcinoma of the esophagus after endoscopic resection [J]. Gastrointest Endosc, 2008, 67(6): 799-804.

[3]Oka S, Tanaka S, Kaneko I, et al. Advantage of endoscopic submucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer [J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(8): 877-883.

[4]Saito Y, Takisawa H, Suzuki H, et al. Endoscopic submucosal dissection of recurrent or residual superficial esophageal cancer after chemoradiotherapy [J]. Gastrointest Endosc, 2008, 67(2): 355-359.

[5]Ishihara R, Iishi H, Uedo N, et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan [J]. Gastrointest Endosc, 2008, 68(6): 1066-1072.

[6]Cho KB, Jeon WJ, Kim JJ. Worldwide experiences of endoscopic submucosal dissection: not just Eastern acrobatics [J]. World J Gastroenteml, 2011, 17(21): 2611-2617.

[7]Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N, et al. Endoscopic submucosal dissection of esophageal squamous cell neoplasms [J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(6): 688-694.

[8]Kakushima N, Fujishiro M. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal neoplasms [J]. World J Gastroenterol, 2008, 14(19): 2962-2967.

[9]Mizuta H, Nishimori I, Kuratani Y, et al. Predictive factors for esophageal stenosis after endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal cancer [J]. Dis Esophagus, 2009, 22(7): 626-631.

[10]Gotoda T, Yamamoto H, Soetikno RM. Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer [J]. J Gastroenterol, 2006, 41(10): 929-942.

[11]Ma GW, Rong TH, Wu QL, et al. Gaint pathologic section in the study of optimal length of surgical resection for esophageal carcinoma [J]. Chin J Oncol, 2003, 25(5): 472-474. 马国伟, 戎铁华, 吴秋良, 等. 食管癌手术适宜切除长度的研究[J]. 中华肿瘤杂志, 2003, 25(5): 472-474.

[12]Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms [J]. Gastrointest Endosc, 2009, 70(5): 860-866.

[13]Toyonaga T, Man-i M, East JE, et al. 1,635 endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus, stomach, and colorectum: complication rates and long-term outcomes [J]. Surg Endosc, 2013, 27(3): 1000-1008.

(责任编辑：李健)

The prognosis and follow-up of endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer and precancerous lesions

ZHU Shunqi, LIANG Hao, LU Zhongsheng, WEN Jing

Department of Gastroenterology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

Objective To investigate the prognosis and follow-up of endoscopic submucosal dissection (ESD) for early esophageal cancer and precancerous lesions.Methods The clinical data of 177 patients (186 lesions) who had been diagnosed as early esophageal cancer or precancerous lesions by preoperative biopsy from Jan. 2008 to Jun. 2013 by ESD in Digestive Endoscopy Center of Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed.Results There were 147 curative resection patients. Intraoperative complication occurred in 4 cases which were recovered after aggressive treatment and they all entered the follow-up group. There were 23 non-curative resection patients, in which 5 cases were treated with surgical operation, 2 cases were given postoperative radiotherapy and the rest were for follow-up. The 7 cases were unable to evaluate, all entered the follow-up group. A total of follow-up was 160 cases, in which 116 cases were through outpatient follow-up endoscopy, 44 cases were through telephone follow-up and 17 cases were lost to follow-up. The follow-up duration ranged from 1 to 64 months. The follow-up time less than 6 months was 15 cases, 28 cases from 6 to 12 months, 68 cases from 12 to 36 months, more than 36 months were 49 cases. Postoperative esophageal stricture was 11 cases and the recurrence of lesions was 6 cases, among them, 2 cases underwent surgical operation, 4 cases were treated with ESD again. Survival rate of 3～5 years was 100%.Conclusion ESD as one treatment method of early esophageal cancer and precancerous lesions, has long-term low complication rates, low recurrence rate, and low survival rate which is worthy of further popularization and application in clinical practice.

Early esophageal cancer; Precancerous lesions; Endoscopic submucosal dissection; Follow-up

朱顺其，在读硕士，主治医师，研究方向：消化道早癌。E-mail：zsq807907@163.com

梁浩，硕士，主任医师，研究方向：消化道幽门螺旋杆菌的诊治。E-mail：lianghao301@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.009

R735.1

A

1006-5709(2016)03-0273-03

2015-06-16