微创经皮肾镜取石术的护理进展▲

李 兰 陈立霜

(广西医科大学第三附属医院泌尿外科，南宁市 530031)

微创经皮肾镜取石术的护理进展▲

李 兰 陈立霜

(广西医科大学第三附属医院泌尿外科，南宁市 530031)

微创手术是21世纪外科手术的发展趋势， 在我国微创外科手术方式正逐步取代传统的开放式外科手术， 成为外科手术的主要潮流。本文通过总结微创经皮肾镜取石术围术期患者的护理经验，包括术前护理、术中护理、术后护理和并发症的观察与护理，分析各环节的护理重点与细节，有利于促进患者康复的护理方法不断完善，为微创经皮肾镜取石术的合理应用提供更多证据，更好地为广大患者服务。

经皮肾镜取石术；微创；护理；综述

微创经皮肾镜取石术(mini percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)因其操作通道小、对肾脏的损伤小、出血少等优势，已取代开放手术成为肾结石手术治疗的首选方法[1]。1976年Fernstrom和Johannson首先应用肾镜通过经皮穿刺扩张的肾造瘘通道进行肾盂结石取石术获得成功， 开创了经皮肾镜取石术的先河。1984年经皮肾镜术引入中国，已经成为复杂上尿路结石治疗的主要手术方法[2]，是发展迅速的泌尿外科腔内技术之一。经皮肾镜取石术是在硬膜联合麻醉后，在B超定位或X光定位引导下进行操作，穿刺针经腰背部皮肤穿刺进入患侧肾脏，建立起工作通道，置入肾镜，通过超声气压弹道碎石机、钬激光碎石或超声碎石技术来治疗肾结石或部分输尿管上段结石[3]。随着微创经皮肾镜技术的提出，并在临床应用中不断成熟与完善，微创经皮肾镜术的围术期护理也在不断地更新，现将近年来微创经皮肾镜取石术的护理进展作一综述。

1 术前护理

1.1 心理护理 入院后对患者进行全方位的评估。患者常因知识缺乏、对手术的恐惧和担心而存在焦虑、恐惧等不良心理反应。责任护士经常跟患者沟通交流，建立良好的护患、医患关系，给予病人积极、正面的引导，取得患者与家属的信任，积极主动配合检查与治疗。MPCNL是近十年来发展迅速的新手术，大多数患者担心手术的效果及术后恢复情况。针对这种心理，要细心为他们介绍此类手术治疗的目的、方法与效果，告知该技术的安全性、实用性及目前国内外的开展情况，并安排同种手术方式的患者住同一病房，让已处于恢复期的患者现身说法，做各种检查前耐心向患者讲解相关注意事项，消除患者与家属的顾虑，增强治愈的信心。

1.2 病人准备 术前为了确定结石的大小、位置，要做必须的检查，责任护士向患者解释检查的目的及注意事项，使病人积极配合治疗。①配合医生做好各项术前常规检查，包括血液、胸片、心电图、静脉尿路造影、B超、腹部CT检查，了解结石部位、大小、数量、形状、肾盂扩张及积水程度；②术前1 d 完成手术皮肤的准备、术前抗生素的皮试、交叉配血及备血，告知患者禁食禁饮10 h，必要时术前晚给予缓泻或灌肠；③术前解决干扰手术的各项因素，心脑血管疾病、高血压、肺部疾病、糖尿病患者要将相关疾病指标控制在正常范围[4]；④询问患者有无服用阿斯匹林、华法林等抗凝药物并做好相应处理；⑤因为在手术过程中可能需要多次改变体位，为了减少手术过程中的不适感，需指导患者练习腹式呼吸及屏气动作，以利于术中配合，练习方法为2次/d，30 min/次。

1.3 体位训练 目前国内外在进行微创经皮肾镜取石术时体位多为俯卧位，但是该体位容易让患者在手术过程中出现呼吸不顺畅感，从而引发呼吸困难等[5]症状。为保证手术能顺利进行，在术前2 d开始对患者进行必要的俯卧体位训练，让患者提早适应手术体位。方法为：俯卧于床上，将枕头垫至腹部，俯卧时间每次15～30 min，逐渐适应后延长至1～3 h。尤其对于肥胖患者，可以增加在术中对俯卧位的耐受性，有效预防术中出现呼吸困难等症状而终止手术[6]。

1.4 预防感染 ①糖尿病患者术前血糖的控制，有利于术后减少感染的发生，因此术前需将空腹血糖水平控制在8.3 mmol/L以下，必要时应用胰岛素治疗，待血糖水平稳定后再进行手术；②增加患者水的摄入量，告知术前3 d多饮水，每日至少2 000～2 500 mL，通过尿量的增加，达到自身冲洗尿道的目的，从而预防尿路感染的发生。对于术前中段尿培养有细菌存在的患者，应遵医嘱合理使用抗生素，待尿培养转阴后再行手术[7]。

1.5 用物准备 微创经皮肾镜取石术的用物准备比较多，腔镜包1个、膀胱镜、F8～F9.5 Wolf输尿管肾镜或F11.5肾镜、输尿管镜取石钳、18 G肾穿刺针、Fr6～16筋膜扩张器及其配套的peelaway鞘、斑马导丝、600 mm钬激光光纤、肾造瘘管、输尿管导管(4～5 F)、双J管(5～6 F)等。

2 术中护理

2.1 术中配合 接到手术通知后，提前准备手术物品，待麻醉成功后，将患者取截石位，置入输尿管导管，留置导尿管后再将患者由截石位转换为俯卧位， 在腹部垫软垫以保护腹部及胸部不受压，维持腹肌和膈肌的正常运动。因为患者胸部及腹部受压，会使膈肌上移易造成呼吸循环功能的变化[8]。

2.2 术中观察 密切观察患者生命体征的变化，尤其是改变体位时，严密观察血压的变化；密切观察术中尿液或冲洗液颜色的变化，以判断是否有较大的血管损伤；对于硬膜外麻的患者，需经常询问其全身反应，尤其是俯卧位时患者的呼吸变化，手术体位的安置应在保证呼吸循环的正常运行、同时利于术者手术操作的前提下，以患者舒适、安全、利于观察为原则[9]。

2.3 术中保温 术中应使用水浴箱将灌洗液加温至37℃，手术全程要为患者保温，低温对患者不利，易并发心肺功能改变[10]。有文献报道[11]， 手术中体温的降低会减弱患者对感染的抵抗能力， 增加手术后的感染发生，延长住院时间。

3 术后护理

3.1 监测生命体征 行MPCNL术时患者在肾穿刺或扩张过程中可能损伤血管而大出血，术后24 h出血发生率约2.75%[12]。术后应严密观察患者的生命体征，术后常规吸氧及心电监测6 h，病情平稳后停止。患者在8 h内绝对卧床休息，不能侧卧，利用身体重力压迫穿刺部位以达到减少出血的目的[13]。

3.2 肾造瘘管的观察及护理 ①妥善固定引流管于床旁，患者术后应用高弹力3 M外科胶布固定造瘘管，使用自制一次性固定带或固定圈将患者的肾造瘘管妥善固定于床沿，并预留足够的活动空间，以避免患者因翻身活动时对引流管造成牵扯，并防止管腔受压、折叠而造成逆流或引流管堵塞。指导患者在翻身或下床活动时应先将造瘘管取出后再下床，以免突然的牵拉而造成局部出血及引流管脱出。一旦发生脱落，及时汇报医生重新置管，造瘘口敷料渗血时要及时更换。②定时挤压引流管，保持引流通畅，挤压的方法为：一是在距离引流管的开口15～20 cm处将引流管打折，另一手挤压打折处与引流部位开口之间的引流管，通过感觉来判断引流管是否通畅；二是检查引流袋连接段，一手在连接处附近2～3 cm将引流管打折，另一手挤压引流袋的管子，如感觉有阻力，则表示引流袋的管子发生堵塞。一般轻微的堵塞，通过反复多次挤压，可以使之通畅[14]。③每日在无菌操作下更换引流袋1次，随脏随换。④密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量，并做好记录。如果肾造瘘管短时间内引出大量鲜红色液体，伴随血压进行性下降、心率增加，说明肾脏有活动性出血，可以夹闭引流管1～3 h，使肾内压升高，自身压迫性止血，达到止血的目的[15]。并嘱患者绝对卧床休息，严禁自行用力翻身。⑤观察造瘘管周围敷料情况，有渗血渗液及时更换，并通过观察敷料渗血、渗液情况以及造瘘管引流量变化，判断是否有血块或小碎石堵塞造瘘管。肾造瘘管一般不常规冲洗，若有被血块、碎石阻塞必须冲洗时可在无菌操作下用低压冲洗方法进行冲洗，即用20 mL的一次性注射器抽吸生理盐水10～15 mL进行冲洗，压力宜低，动作轻柔，避免暴力导致肾脏损伤出血。⑥肾造瘘管一般留置3～5 d，拔管前需夹闭造瘘管一天，并观察患者肾区有无胀痛、漏尿，以及畏寒发热等症状，若无上述表现即可拔管，造瘘口表面用敷料加压包扎。⑦拔管后采取健侧抬高45°的头高足低卧位，使肾盂的位置高于膀胱，利于双J管将尿液引流至膀胱，防止尿液反流至肾脏，发生漏尿，从而延缓肾造瘘口的愈合。

3.3 导尿管的观察及护理 ①根据患者的情况，使用自制一次性尿管固定带或固定圈将患者留置的尿管妥善固定于床旁，防止尿管脱出、扭曲、打折；②引流袋不得高于耻骨联合水平，以免尿液反流造成尿路感染，并每日更换集尿袋；③每天常规进行尿道外口清洁2次，防止发生尿路感染；④保持尿管的通畅，术后持续开放尿管引流以减轻膀胱内压力，减少膀胱尿液反流至肾盂的机会，降低术后感染的发生率[16]，同时鼓励患者多饮水，保持每天尿量2 000 mL以上，使其有足够的尿液达到自然地冲洗尿路；⑤密切观察尿液颜色和尿量，如引流出鲜红色尿液，应及时通知医生并配合处理。

3.4 双J管护理 经皮肾镜碎石术后常规留置双J管，起到扩张及内引流作用，利于小碎石的排出及尿液充分引流，减少肾功能的损害。由于留置双J管后输尿管膀胱壁段的抗反流机制消失，尿液可通过双J管反流至肾盂，导致患侧腰部胀痛[17]。因此术后尽早取半卧位，多饮水，多吃蔬菜水果保持大便通畅，勿憋尿，勿做剧烈运动，做好防寒保暖工作预防感冒，减少一切引起腹压增高的因素，利于尿液的引流。出现膀胱痉挛等不适者，检查导尿管的通畅情况，并可通过热敷、调整体位、解痉等处理，缓解膀胱痉挛的发生，必要时给予药物解除痉挛。对术后留置双J管的患者应做好解释工作，缓解紧张情绪，不要突然下蹲弯腰，防止双J管脱落，如有异常，及时来院复查[18]，通常4周后返院复查KUB并拔除双J管[19]。

3.5 健康教育 ①通过反复多样化、有针对性的宣教及图文并茂的宣传手册进行指导，让患者及家属对疾病的发病原因、手术及手术后快速康复等方面有充分的理解和认识，指导患者进行有效自我调节。如术后留置的肾造瘘管、双J管及尿管的相关注意事项、留置的目的、时间，如何配合护理等内容。②关于术后饮食，在肛门排气后，指导患者进食流质饮食，并逐渐过渡至普食，并适当增加蔬菜、新鲜水果等食物以保持大便通畅，避免因便秘而用力排便导致肾脏继发性出血。同时嘱咐患者多喝水，保证每天尿量在2 000 mL以上，以促进细小结石排出。③经皮肾镜碎石手术当天患者需卧床休息，严密观察生命征、肾造瘘管及尿管的引流情况，术后无血尿者可鼓励并协助患者床上活动，2～3 d后可下床活动[20]。④泌尿系结石的预防是关键，术后健康教育尤其重要。因此出院前根据结石成分，制定个性化的预防措施。对于大多数结石患者而言，减少咖啡、茶和酒，减少脂肪及糖的摄入，少吃含草酸钙多的食品有助于预防及减少结石形成。同时鼓励患者养成多饮水常饮水的良好习惯，保证每天尿量2 000 mL～2 500 mL。有资料表明[21]，夜间容易形成结石，因此指导患者睡前1～2 h饮水500 mL左右，可以起到预防结石的作用。

4 并发症的观察与护理

4.1 出血 术后出血是MPCNL术常见的并发症之一[22]。一般情况下血尿不严重，可使用止血药、增加输液量、饮水量等措施；若血尿持续，则表示穿刺扩张通道有较大血管损伤或肾实质严重撕裂伤所致活动性出血，应立即报告医生，并尝试牵拉带球囊造瘘管压迫肾实质止血，并经肾造瘘管注入生理盐水20 mL以增加肾盂内压力压迫止血，通常夹闭30～60 min，一般能达到止血目的[23]。同时严密观察生命征变化，以及患者腰腹部自觉症状及体征的变化，必要时给予输血，若出血持续加重，可通过血管介入栓塞止血，并做好再次手术止血的准备。

4.2 感染 术后严密观察体温、脉搏、血压的变化，以及肾造瘘管及尿管的引流情况，因术前泌尿系统感染未治愈、手术中无菌操作不严格、感染性结石、术后引流不畅等因素是造成感染的常见原因[24]。术后观察肾造瘘口局部有无红、肿及分泌物等情况，肾造瘘口敷料需要每日更换，如有污染及潮湿应及时更换，保持敷料的清洁干燥，防止局部伤口感染的发生。同时嘱患者多饮水，保持各引流管有效引流，防止尿路感染。

4.3 尿漏 尿漏的发生多为造瘘管引流不畅所致。主要表现为肾造瘘管周围渗尿、敷料潮湿，需严密观察术侧肾周有无肿胀，询问患者术侧有无腰胀痛等症状，注意观察有无血块、碎石堵塞造瘘管[25]，如造瘘管堵塞应行挤压，无效时在无菌操作下进行低压冲洗。拔管后如有漏尿现象，可嘱患者健侧卧位，并及时更换敷料，保护好皮肤。术后拔除肾造瘘管时应注意动作缓慢、轻柔。

4.4 液(气)胸 经皮肾镜手术的穿刺通道选择不当或者患者的解剖异常，穿刺可导致周围器官损伤，可引起肠穿孔或胸膜损伤[26]。因部分患者穿刺部位位于11肋与12肋间，胸膜位置偏低者易损伤胸膜，另外少数患者存在后位结肠情况，肾脏的穿刺易损伤肠管，因此术前影像学检查、术中B超的实时观察，有助于减少胸膜及肠管损伤的机会。

拔管后患者取半卧位，及时封堵肾造瘘口，减少气体或尿液进入胸腔。拔管后应严密观察患者的呼吸情况，是否出现肩部放射痛、胸部疼痛、呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，如发现可疑症状，及时报告医生处理。

MPCNL是泌尿外科微创手术，在一定程度上缩短了治疗时间，提高了手术的效率，降低了治疗费用，使病人痛苦小。在术前、术后采取积极有效的护理措施，有针对性地进行护理干预，能有效减少并发症，提升手术治疗效果，为患者的康复起促进作用。人性化的护理模式与健康教育方式可使患者掌握一定的健康知识，也懂得了自我保健与改善患者的健康行为，提高了生活质量。

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广西南宁市科技攻关项目(编号：zc20143001)

李兰(1963～)，女，本科，副主任护师，研究方向：外科护理。

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A

1673-6575(2016)03-0384-04

10.11864/j.issn.1673.2016.03.23

2016-02-27

2016-04-23)