重症医学科研究生模块式教学体会

张振辉，温艺超，熊旭明

（广州医科大学附属第二医院，广东广州510260）



重症医学科研究生模块式教学体会

张振辉，温艺超，熊旭明

（广州医科大学附属第二医院，广东广州510260）

摘要：目的在重症医学科（ICU）分模块对研究生进行临床带教，评价教学效果。方法选取广州医科大学附属第二医院ICU的36名研究生，采用模块式教学法进行ICU专科学习，评价带教效果。结果研究生对ICU的整体认识及临床操作技能有了显著提高。结论模块式教学法切合临床实际，有利于提高教学效果。

关键词：ICU；模块式教学；研究生教育

医学教育是教育事业特殊且重要的一环，医疗卫生事业肩负着维护人类健康的重担。从古到今，医学像其他行业一样经历了漫长的由师徒制到研究生教育的演变，但导师制仍十分重要，医术的传承需要专业的指导及一定的成长期。重症医学科（Intensive care unit，ICU）是医院集中监护和救治重症患者的专业科室[1]。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体医疗实力，是现代化医院的重要标志。我们根据ICU工作特点，将ICU一线医生需具备的能力划分为不同模块，分阶段培养，取得了较好效果。

1　教学准备及实施

1.1教学模块分组

ICU自2009年开始成为独立的二级学科，虽然其独立分科时间不长，但作为抢救重症患者的角色却历史悠久。相比内、外科多种教学方式[2]，ICU教学起步较晚[3]。一名合格的ICU医生应掌握以下知识：（1）良好的内科学基础；（2）外科常见手术并发症；（3）各种重症监测技术；（4）器官支持治疗和替代治疗技术（机械通气、床旁持续血液净化、体外膜肺）；（5）镇静镇痛技术；（6）抗感染治疗；（7）重症患者营养支持治疗；（8）侵入性操作技术（置管、插管等）；（9）对重症护理技术的认识。我们将研究生教学按以上9部分知识分为9个教学模块。

1.2学生准备

研究对象为我院36名研究生，均已经历本科阶段的临床实习及研究生阶段的理论学习。研究生在医院临床学习的时间为两年，更偏向专科化；针对ICU研究生培养要求，我院研究生进入临床后先在内科轮转9个月，再到外科轮转两个月，之后在麻醉科轮转一个月，轮转一年后再回到ICU一对一地跟从一线医生值班开展日常工作。研究生轮转期间，需进行出科考试，及格者才能到下一科室轮转，以保证其具备扎实的基础。

1.3教学实施

进入ICU的研究生均已结束轮转，原则上完成了模块1、2的学习。学生被分入不同的医疗小组，由带教教师进行教学查房。教师对ICU的常规工作进行介绍，期间穿插学生提问；就大多数学生关注的问题，每周组织1～2次讲课。学生协助带教教师管理患者，围绕遇到的问题展开学习。

1.3.1了解熟悉ICU是大量医疗设备汇集的地方，环境相对封闭，患者病情重，工作氛围较普通病房凝重。刚进入ICU的学生难以立即进入角色，该阶段主要让其了解ICU的环境、工作流程，时间约1～2周，期间可以让其旁观带教教师收治新患者，帮助其更快进入角色。

1.3.2模块教学经过1～2周的熟悉，学生的陌生感逐渐消失，对ICU工作流程有了大致了解，但还会有新的疑问产生。此阶段针对ICU的主要工作内容按模块分解，进行理论讲解和临床传授。

（1）容量监测技术及血管活性药物的使用。ICU每位患者均需进行心电监护，很多都需要多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物维持血流动力学稳定。对于病情危重、需掌握血容量及心脏功能的患者，则需进行脉搏指数连续心排血量监测（PICCO），这也是ICU独特的监护手段。对于该技术应先进行理论讲解，再结合临床病例，将抽象的技术实例化，加深学生印象。

（2）器官支持治疗和替代治疗技术。ICU除对重症患者实施药物治疗外，还广泛使用机械通气、床旁持续血液净化治疗等器官支持和替代治疗技术。学习内容包括呼吸机及血液净化的治疗目的、指征和工作原理，气管插管方法，使用呼吸机时的管道连接、常用模式、参数、注意事项，常见并发症及处理等。在理论授课之余，提供专业书籍供学生自学，通过阅读解答自己在临床操作中遇到的问题，并结合带教教师提问，提高专科水平。

（3）镇静镇痛。现代医疗注重人文关怀，这一点在ICU尤其重要。ICU患者病情危重，容易产生焦虑情绪，而身上较多的侵入性管路也容易使其产生强烈的不适感及抵触情绪。从医疗及人文关怀角度，我们需要减轻患者就医期间的痛苦，保证治疗得以顺利进行。该部分主要针对常用镇静镇痛及现有药物，进行药物作用、药理、毒理教学，目的在于使学生建立医学人文关怀理念。

（4）抗感染治疗。一般的感染性疾病多为细菌感染所致，但ICU患者体质较弱或有特殊基础疾病（长期服用免疫抑制剂、肾移植术后），容易发生机会感染，出现普通病房不常见的细菌、真菌、病毒感染。应针对不同病原菌，讲授抗感染药物的选择、剂量、半衰期、代谢方式及特殊情况下的剂量增减。此外，因新出现的病毒感染有增多趋势（如甲型流感病毒），需做好学生心理疏导及自我防护教育。

（5）重症患者营养支持治疗。重症患者大多不能自我进食，一般需行胃管、鼻肠管营养或肠外营养。一名合格的ICU医师需熟悉营养支持疗法，了解人体每日需摄入的热量、蛋白质、液体、微量元素总量等，对不能肠道营养的患者，需熟悉肠外营养三升袋的配制。

（6）侵入性操作技术。ICU医师不同于普通内科医师，每日会不定时地进行一些操作性治疗，如建立气管通道、大血管通路以及诊断性或治疗性穿刺，所以在日常带教中，需要锻炼ICU研究生的动手能力。

（7）对重症护理工作的认识。标准的ICU床护比应达到1∶3，可见ICU护理工作量之大。ICU医师应了解护士的工作细节，视护士为医师的得力助手，因为在抢救患者时，医师为指挥的核心，而护士则为抢救任务的执行者。

2　考核方法

在每个模块教学完毕一周后进行理论考核及操作演示。学生出科前进行实践和理论能力考核，便于我们了解带教效果。

2.1实践能力考核

考核内容涉及以下几方面：常见重症疾病的病理生理学基础、诊疗常规、药物使用情况、抢救措施、并发症的预防、感染防治、营养支持等。评估学生对重症患者的监护、病情观察和分析能力，并适当考核临床抢救技能。分为优、良、中、差4个等级。

2.2理论能力考核

编写ICU出科考试试题集。根据学生在ICU轮转时间的长短、所达到的阶段，设置不同的考核要求。其中，基础理论部分以问答题为主，占分较多，要求每名学生都掌握。70分及以上为合格，85分及以上为优秀。

3　结果

36名研究生均接受上述模块式ICU临床教学。研究显示，接受以上模块式教学的学生，学习成绩普遍优良。实践能力评估为优12人，良20人，中4人，优良率达88.9％。理论考核36人均合格，其中优秀28人，优秀率为77.8％。

4　讨论

ICU病房和ICU医生在我国2003年“非典”流行期间功不可没，挽救了大量重症肺炎患者的生命，让广大群众认识了这一崭新的学科，而该学科也需要更多的新生力量注入。但目前临床医学本科专业中，暂时还没有ICU专业。我院作为“三甲”医院，自2000年ICU成立以来，已有较成熟的重症医学专科临床教学经验，近年来总结出的模块式教学法实用性较强。我院按照专题模块，对重症医学涉及的纷繁复杂的问题进行分割，将问题具体化，并结合实际病例，就大多数学生关注的问题组织讲课，围绕临床主管病例存在的问题展开学习，加深了学生对ICU的理解，锻炼了其思考分析能力[4]。学生普遍反映，模块式教学法将ICU复杂系统化的难题分解成了简单易懂的一个个的小问题，让学生在学习过程中有浅显易懂、逐个击破的感觉；全部学习完毕后，又通过总结和个体病例考核，将分散的知识点串连起来。此外，学生普遍掌握了ICU常用操作技术，在抢救患者过程中发挥了重要作用，学生获得成就感，学习信心和积极性也得以增强。带教教师反映，应用模块式带教方法，知识板块分明，容易实施，又可以以点带面，结合实际病例融会贯通，避免了教学过程中由于ICU涉及知识面太广，教学时无法面面俱到、无所侧重的缺陷。但该方法在实施过程中，也有需要注意和完善之处：

（1）模块式教学不宜过早进行，应当在学生进入ICU至少两周后开始，不然容易使学生产生陌生感及挫败感，不利于后续教学。（2）教学顺序应从简单到复杂，期间穿插临床操作性教学，让学生保持学习兴趣和自信。（3）模块式教学对带教教师要求较高，必须对带教教师进行相应的课前培训，使其熟悉相关教学内容和学生基础，这样在带教过程中才能灵活驾驭，并善于通过问题引导学生对相关知识点进行学习。

参考文献：

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2011.

[2]王颖敏，汤惠琼.PDCA循环法在ICU临床带教中的应用[J].岭南急诊医学杂志，2007，12（4）：320.

[3]林新锋.重症监护室（ICU）的临床教学初探[J].医学教育探索，2008，7 （6）：610－611.

[4]丁敏，杜守洪.诌议“以问题为中心教学法”及其应用[J].新疆医科大学学报，2005，28（4）：381－382.

中图分类号：G643.2

文献标识码：B

文章编号：1671－1246（2016）05－0054－02