食管上段胃黏膜异位症的临床研究概述

崔　柳　吕志武

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科(150001)



食管上段胃黏膜异位症的临床研究概述

崔柳吕志武*

哈尔滨医科大学附属第二医院消化内科(150001)

*本文通信作者，Email: 944377508@qq.com

摘要食管上段胃黏膜异位症(HGMUE)是一种少见的食管疾病，普遍认为HGMUE是胚胎时期食管黏膜上皮未发育完全的结果，缺乏特异性临床表现，诊断主要依据内镜检查以及组织学活检。随着内镜技术的发展，HGMUE检出率有所提高，使该病得到越来越多的关注。本文就HGMUE的临床研究作一综述。

关键词食管；胃黏膜异位；病因；临床表现；诊断；治疗

A Review of Clinical Research on Heterotopic Gastric Mucosa of the Upper Esophagus

CUILiu,LÜZhiwu.

DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin(150001)

Correspondence to: LÜ Zhiwu, Email: 944377508@qq.com

AbstractHeterotopic gastric mucosa of the upper esophagus (HGMUE) is a rare esophageal disease. It is considered as a result of immature development of esophageal mucosal epithelium in embryonic period. Most of patients have no specific symptoms. The diagnosis of HGMUE is mainly based on endoscopy and biopsy. With the development of endoscopic technique, the detection rate of HGMUE is elevated and increasing attention has been paid to this disease. This article reviewed the clinical research on HGMUE.

Key wordsEsophagus;Heterotopic Gastric Mucosa;Pathogenesis;Clinical Manifestation;Diagnosis;

Therapy

食管上段胃黏膜异位症(heterotopic gastric mucosa of the upper esophagus, HGMUE)指在食管上段出现岛状胃黏膜，是一种少见的食管疾病。因多出现于颈段食管，亦被称为“入口斑”或“颈段食管入口斑”。异位胃黏膜(HGM)于1805年首次发现于食管上段[1]，随后在消化道其他部位如十二指肠、空肠、胆管、壶腹部、胆囊、肛门等亦发现HGM[2]。绝大多数观点认为HGMUE是先天性发育异常疾病。本文就HGMUE的临床研究作一综述。

一、流行病学研究

研究[3-5]显示成人HGMUE的内镜检出率约为0.1%~13.8%，尸检检出率为0.7%~70%，检出率的差异可能与操作者对该病的认识程度有关，当操作者关注此病，检出率可提高6倍左右。此外，由于HGM位置较高，食管上括约肌反复收缩，患者咽喉部反应大，内镜检查退镜时在此处停留、取活检困难，因此检查者操作技术以及检查对象的依从性亦是影响HGMUE检出率的重要因素。目前认为HGMUE的发病率与患者性别、年龄无明显相关性[3]。

二、病因和影响因素

1. 病因：HGMUE的发病机制尚未明确，目前关于其起源的理论主要分为三种。①先天性发育异常：普遍认为HGMUE是胚胎时期食管黏膜上皮未发育完全的结果[5-6]。胚胎发育初期食管覆盖单层柱状上皮，发育至5个月左右时，鳞状上皮自食管中段开始替代柱状上皮，并逐渐向食管两端行进，直至完全替代原有柱状上皮。若此替代过程不完全，则有胚胎胃黏膜残留于食管。颈段食管是最后被替代的区域，因此HGM最常发生于颈段食管[6]。

②柱状上皮化生：另一种观点认为HGMUE是由反流、感染等因素导致食管上段鳞状上皮化生为柱状上皮，类似于Barrett食管的形成机制，并认为根本的发病机制是残余的多能干细胞增殖形成异位黏膜[7]。

③食管囊肿破裂：少数研究[8]显示食管囊肿破裂可引起HGMUE。上段食管腺体闭塞，形成被覆鳞状上皮的食管囊肿，囊肿破裂后形成柱状上皮覆盖的黏膜区域，即HGM。

2. 影响因素：研究[9]显示HGMUE发病率与饮酒、吸烟、教育程度等因素相关，而与年龄、种族、家庭收入、体质指数、腰臀比等因素无关。饮酒与HGMUE发生率呈正相关，饮酒时间越长、饮酒量越大，HGMUE发生率越高。吸烟与HGMUE发病率呈正相关，吸烟量越大、烟龄越长，HGMUE发生率越高。教育程度与HGMUE发病率呈负相关，高学历者发病率较低学历者低。

三、临床症状和并发症

HGMUE患者缺乏特异性临床症状，多为轻微临床表现，一般在内镜检查时发现病变。HGM组织学类型多为胃底型黏膜，由壁细胞和主细胞组成，因此HGM具有分泌胃蛋白酶、胃泌素、蛙皮素、生长抑素等物质的能力，从而引起临床症状[10-11]。此外，HGMUE存在食管运动功能障碍，亦可引起临床症状[12]。

1. 临床症状：HGMUE患者主要表现为咽喉部反流症状，包括吞咽困难、声音嘶哑、癔球感、咽喉部不适以及慢性咳嗽等[1,5,12]。咽喉部反流症状发生率可达70%[10]，主要由于HGM临近咽喉部，此部位对刺激较敏感，少量酸液即可引起症状。烧心、胸骨后疼痛等症状亦较常见[10,13]，可能由HGM分泌酸液沿食管向下流动引起，或与食管敏感性增强相关。

小儿部分临床表现与成人不同，目前关于小儿HGMUE仅有少数小样本研究，且多为病例报告的形式[1]。小儿HGMUE常见症状为慢性咳嗽、喉痉挛、吞咽困难等[14]。小儿HGMUE发病率与年龄相关，年龄越小发病率越高，部分小儿不明原因死亡可能亦与HGMUE相关[15]。

2. 并发症：HGMUE并发症包括食管蹼、食管瘘、溃疡、出血、狭窄、穿孔、息肉、腺癌等[1]。HGMUE恶变率较低，迄今为止报道的起源于HGMUE的食管腺癌共43例，HGMUE相关的食管外肿瘤2例[1,16-17]。咽喉部肿瘤可能与HGMUE引起的慢性酸腐蚀有关，但仍需进一步研究证实两者间关系。此外，亦有少见并发症如Plummer-Vinson综合征[4]、食管糖原棘皮症[2]等的报道。

四、诊断

1. 食管pH测定：Kim等[18]将pH监测仪经鼻腔插入HGMUE患者食管，将双极导管的远端电极置于距门齿39~42 cm处，将近端电极置于距门齿19 cm处，发现近端食管pH<4的时间占3.8%，且近端食管酸分泌在直立位时出现，而远端在卧位时出现，表明近端食管酸分泌来源于HGM，且病变处分泌的酸液未到达食管下段即被唾液稀释、中和。因此，监测食管多个部位24 h pH变化可作为诊断HGMUE的辅助检查。

2. 内镜检查：①普通内镜：HGM在普通内镜下表现为位于近段食管的边界清楚的圆形或椭圆形橘红色黏膜区域，多分布于食管侧壁或后壁，位于食管上括约肌下方，距门齿约16~21 cm，大小从几毫米至2 cm不等，多为单发，亦可多发，多发为异位黏膜间紧密相邻，甚至可呈环周分布。病灶黏膜表面平坦、略隆起或凹陷，极少数类似于无蒂息肉[1]。

②窄带成像技术(NBI)：NBI将白光波长窄化，强化蓝光，着重显示黏膜表面形态结构。HGMUE在NBI下呈褐色，与正常食管黏膜色差明显、分界清楚，可发现微小病变并引导活检，有助于可提高HGMUE的检出率[3,19]。

③共聚焦内镜技术：李政文等[20]的研究发现，共聚焦内镜能清晰显示细胞结构，区别鳞、柱状细胞，发现食管黏膜炎性改变、HGM以及肿瘤，是诊断HGMUE较为特异的检查方法。

④光学相干断层扫描技术(optical coherence tomography, OCT)： 近年来，OCT成为诊断HGMUE的一项新技术[21-22]。OCT具有高分辨率、非接触、快速扫描断层成像的能力，能够获得微米量级的高分辨率，分辨效果接近于组织病理切片水平，可清楚观察到组织横断面的细胞构成，是一种新型的光学活检方法。OCT具有的光纤化特点，使其能与内镜技术结合，经内镜工作通道将OCT成像探头送至检查部位，可对消化道进行扫描成像。HGM的OCT图像显示病变处黏膜层较正常食管黏膜亮度低且厚度薄，可见与胃黏膜相似的柱状上皮结构，因此通过成像上的差别可在病理水平对HGM进行诊断。

3. 组织病理学表现：HGMUE组织学类型主要包括胃底型黏膜、胃窦型黏膜、贲门型黏膜，其中胃底型黏膜最常见，由壁细胞和主细胞组成；其次为胃窦型黏膜，无主细胞，仅有少量壁细胞；贲门型黏膜最少见[1]。HGM很少发生组织形态学改变，偶可发生慢性炎症、萎缩、肠上皮化生、异型增生或癌变等，且其可经历肠化生—异型增生—腺癌的演变过程[2]，因此及早发现组织学改变有助于预防腺癌的发生。

4. 临床分型：von Rahden等[11]根据HGMUE的临床表现、内镜以及组织学特征将其分为5型：Ⅰ型：有HGM但无临床症状； Ⅱ型：有临床症状如吞咽困难、吞咽痛等，而无组织形态学改变；Ⅲ型：发生食管狭窄、瘘管、出血、食管蹼；Ⅳ型：发生食管上皮内瘤变；Ⅴ型：发生食管腺癌。

五、治疗

由于HGMUE检出率不高，缺乏足够的临床研究资料，目前尚无统一治疗标准。HGMUE的治疗主要根据患者临床表现以及疾病严重程度制定个体化治疗方案。Ⅰ型患者不需特殊治疗。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型患者需对症支持治疗，症状较轻者给予抑酸剂或促动力药物改善症状；症状顽固者可行氩离子凝固术(APC)[23]、内镜下黏膜切除术(EMR)治疗；伴有并发症如狭窄、食管蹼者，需行扩张治疗；伴有肠化生、异型增生等组织学改变者需定期复查，必要时给予治疗，如行EMR或手术切除。Ⅴ型患者应行EMR或根治性手术切除。

六、总语

HGMUE缺乏特异性临床表现，部分患者出现咽喉部反流症状，并发症少见，其确诊主要依据内镜检查以及组织学活检。HGMUE的治疗需根据患者病情制定个体化方案。随着内镜技术的发展，HGMUE检出率有所提高，HGMUE相关恶性肿瘤的报道日益增多，使该病得到越来越多的关注。由于社会人口老龄化进展，HGMUE恶变率可能有所升高，未来需对此病给予足够重视。

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(2015-04-20收稿；2015-04-28修回)

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.013 10.3969/j.issn.1008-7125.2016.01.013

*本文通信作者，Email: 944377508@qq.com