老年患者髋部手术并发症影响因素的研究进展

陈翔溆，王宸，郭玉冬，张海翔

(东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京　210009)



老年患者髋部手术并发症影响因素的研究进展

陈翔溆，王宸，郭玉冬，张海翔

(东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京210009)

[摘要]老年患者髋部手术后并发症多、死亡率高，研究老年髋部手术患者术前、术中各风险因素与术后并发症及死亡率的关系极其重要。作者总结和归纳国内外文章，就影响老年髋部手术患者并发症的术前及术中因素、术后常见并发症及死亡原因做一综述。

[关键词]老年患者； 髋部手术； 手术并发症； 影响因素； 文献综述

2013年中国老年人口达2.02亿，老龄化水平达14.8%，未来20年中国进入老年化高峰。随着人平均寿命的增加，接受髋部手术的病人数量也增加。老年患者常常伴有骨质疏松，对治疗及预后带来不利影响。此外，随着生活水平提高，人们对生活质量的要求也不断提高，患有髋关节骨关节炎、股骨头坏死及髋发育不良等疾病需接受手术治疗的老年人逐年增加。老年患者常合并多种疾病，手术风险大，术后并发症多，死亡率高。研究老年患者术前、术中各风险因素对于术后并发症及死亡率的影响极其重要，在本文中作者通过对国内外髋部骨折术后并发症文献的总结和归纳，列出术前、术中危险因素及术后并发症和死亡原因，探讨骨科老年患者髋部手术并发症影响因素，有助于我们早预防、早发现及早治疗。

1术前及术中各因素

国内外研究发现，骨科老年患者髋部手术并发症的影响因素很多，有术前因素(年龄、性别、营养因素、术前合并症、术前血红蛋白、手术时机、心理精神因素、ASA评分等)及术中因素(麻醉方式、手术方式、手术持续时间等)，但是很多学者的研究结果不尽相同，下面就各因素进行阐述。

1.1术前因素

1.1.1年龄随着年龄的增长，人体组织器官功能退化，进行手术的风险也随之增加，有资料显示随着年龄的增高，老年人手术的病死率明显上升。Chikuda等[1]认为术后并发症及死亡率与年龄呈正相关。Belmont等[2]认为年龄因素增加术后死亡的风险。而陆文良等[3]对234例60岁以上的髋部骨折患者的研究发现，老年髋部骨折患者术后30 d及1年的病死率分别为2.99%和13.68%，低龄(60~79岁)及高龄老年组(≥80岁)术后30 d及1年的病死率差异无统计学意义，也就证明年龄对术后病死率的影响不大。

1.1.2性别很多学者探讨了性别与术后并发症及死亡率的关系。Ozturk 等[4]经过研究发现女性是老年患者髋部骨折术后1年内死亡的重要因素之一。Kesmezacar等[5]对247例髋部骨折患者进行研究，结果显示术后死亡率男性显著高于女性。而 Lim等[6]研究241例股骨颈骨折行半髋置换术，得出男性与女性术后1年死亡率差异无统计学意义，也就是说术后死亡率与性别无关。

1.1.3营养因素营养问题是很多老年人存在的问题，长期进食少导致机体营养不良，还有一部分人进食过多、运动少，导致肥胖。Miyanishi等[7]研究发现营养指标血清白蛋白及体质指数(BMI)与术后死亡率有关，血清白蛋白低于36 g·L-1、BMI低于18.9 kg·m-2患者存活率更低，营养不良增加了患者术后并发症及死亡率。Belmont等[2]认为BMI大于40 kg·m-2是患者术后死亡率最危险因素之一。可见，患者营养不良及肥胖都与患者术后并发症及死亡率有关。

1.1.4术前合并症老年患者由于机体组织器官功能退化，术前合并的疾病较多，以心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、神经精神系统疾病为主。Paksima等[8]对1 050例老年患者进行研究发现，术前合并症发生率从多到少依次为高血压、心绞痛、癌症、糖尿病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、脑血管事件等等。老年患者术前合并症较多，很多学者研究发现，术前合并症与患者术后并发症及死亡率密切相关。Chikuda等[1]研究证明术前CCI(查尔森合并症指数)越高，其术后短期及长期并发症及死亡率均越高。Norring- agerskov等[9]进行多文献分析，认为CCI得分1+的患者比术前无合并症者死亡率高。

1.1.5贫血长期低血红蛋白可使脏器处于缺氧状态而易于引发脏器衰竭，血红蛋白产物不仅有助于运送氧气至全身各器官，而且帮助清除二氧化碳。Kovar等[10]对患者血红蛋白与早期死亡率研究发现，入院时低血红蛋白与术后短期高死亡率有关。Gruson等[11]的研究也支持入院时老年贫血患者术后6个月及12个月死亡的风险增加。Rawstron 等[12]的研究则与上述研究结果不同，未发现术前贫血患者术后并发症发生率与非贫血患者间存在统计学差异。

1.1.6手术时机手术时机的选择对于骨科髋部骨折很重要，影响骨科老年患者髋部手术后并发症及死亡率。Poh等[13]也证实延迟手术时机增加术后并发症的几率。Lim等[6]研究建议股骨颈手术不应该推迟，谨慎为高危患者行使手术治疗。但是Stoddart等[14]研究表明，在各级ASA评分下，手术时机没有显著影响术后1年死亡率。Smektala等[15]对2 916例65岁以上髋部骨折患者进行研究得出，3组(受伤至手术时间≤12 h、> 12 h且≤36 h、> 36 h)对比> 36 h组患者术后并发症增加，但是手术时机对术后死亡率没有影响。

1.1.7ASA评分大量研究表明ASA分级与术后并发症密切相关。Belmont等[2]认为ASA分级≥3是患者术后死亡最危险因素之一。Poh等[13]也证实高分级的ASA与患者术后并发症呈正相关。Paksima等[8]发现患者ASA在3级或4级髋部骨折术后死亡风险增加。但是Ooi等[16]研究则相反，他们对84例90岁以上的老年患者进行研究发现，术后死亡率跟ASA评分无关。其研究结果与其他研究相反可能是由于别的研究年龄分层(60~69岁、70~79岁、80~89岁、90岁以上)多，相比而言Ooi等的研究(90岁以上)是一个较强的队列研究。

1.1.8心理精神状况心理精神问题导致老年骨科患者依从性差。Sanz- reig等[17]认为认知功能是患者术后死亡的危险因素之一。Bombaci等[18]认为患有精神感知及交流方面问题的患者术后死亡率比正常患者高。兰秀夫等[19]研究发现,老年患者合并脑神经功能异常者术后常发生谵妄或急性精神错乱，增加了患者的死亡率。Hu等[20]探讨髋部手术术后高死亡率的影响因素发现与痴呆或认知功能障碍有关。

1.1.9骨折分类Lim等[6]研究发现，股骨颈骨折的1年死亡率与股骨粗隆间骨折相比低，但是这类研究相对较少。两类骨折好发年龄不同，在对结果的影响中没有具体阐述。

1.2术中因素

1.2.1麻醉方式髋部手术麻醉方式一般为全麻、腰麻、硬膜外麻醉及腰硬联合麻醉。气管插管全麻具有能够有效的保证血氧浓度、维持血压平稳、便于抢救等优点，因此如病人ASA评分能耐受全麻，选择全麻下手术。Memtsoudis等[21]认为全麻比椎管内麻醉术后并发症少，术后30 d死亡率低。有学者认为腰硬联合比全麻术后并发症少，适用于老年患者下肢骨科手术的麻醉。Karaman等[22]研究308例老年患者得出的结论是接受全麻比接受腰硬联合麻醉的患者死亡率高。Kesmezacar等[23]对麻醉单变量研究发现，区域麻醉(腰麻和硬膜外麻醉)降低患者术后1个月死亡率。

1.2.2手术方式老年患者伤后非手术治疗常伴有较高的并发症和死亡率，目前多主张手术治疗[24- 25]。老年髋部手术方式包括动力髋螺钉(DHS)、股骨头置换、全髋关节置换术(THA)、股骨近端髓内钉(PFN)及 Gramer钉等。髋部众多手术方式中，Karaman等[22]研究发现髋部骨折接受半髋关节置换的患者与内固定组术后死亡率差异无统计学意义。Kesmezacar等[23]认为，股骨颈骨折患者接受内固定术比接受关节置换术患者术后死亡率低。但是Ooi等[16]的研究相反，认为髋部骨折术后死亡率跟手术方法无关。Geiger等[26]对283例转子间骨折患者进行手术治疗，3种手术方法(DHS、PFN及关节置换)对术后死亡率没有重要的影响。

1.2.3手术持续时间不少学者已证实延长手术时间增加THA手术术后伤口感染几率。但是对于手术持续时间与术后主要并发症的关系值得探讨。有的学者研究发现，延长腹腔镜手术时间是增加术后主要并发症的独立危险因素。Kesmezacar等[23]研究发现，髋部手术持续时间对患者术后死亡率没有影响。而Belmont等[2]认为髋部手术持续时间长于125 min是患者术后死亡最危险因素之一。O’malley等[27]对4 281例THA术后患者进行研究,发现延长手术时间与术后并发症有关。

2骨科老年患者髋部手术并发症

老年患者髋部手术术后并发症较多，很多患者术后不止出现一种并发症。Poh等[13]对242例患者进行研究，发现56%的病人至少合并一种并发症，并发症出现频率由高到低依次为急性尿潴留、尿路感染、下肢深静脉血栓、胸部感染、急性消化道出血、心肌梗死及脑血管意外。Sciard等[28]研究发现，围手术期术后并发症包括失血、血管神经损伤、脂肪栓塞、术后认知功能障碍和精神错乱及深静脉血栓和肺栓塞。Roche等[29]研究发现胸部感染及心力衰竭是老年患者髋部骨折术后最常见的并发症。

骨科老年患者髋部手术后高并发症发生率严重威胁到术后患者的生存率。Hu等[20]对75篇文献进行统计分析，得出骨科老年患者髋部手术后1个月死亡率为13.5%，3~6个月死亡率为15.8%，1年死亡率为24.5%，2年死亡率为34.5%。Roche等[29]学者得出相似的结果，术后30 d死亡率为9.6%，1年死亡率为33%。老年患者如此高的死亡率，很多学者对其死亡原因进行研究得出：肺部感染合并呼吸衰竭、心脑血管意外是两大主要死因。Streubel等[30]研究发现，老年患者术后1年内总死亡率为38%，术后30 d死亡原因为肺炎、呼吸衰竭和败血症。Deakin等[31]认为下肢独立骨折和骨盆骨折住院患者死亡排在前几位的原因是支气管肺炎、恶性肿瘤、缺血性心肌病及败血症。Memtsoudis等[21]对全膝关节置换术(TKA)患者术后死亡原因进行研究，结果发现住院患者死亡原因前几位依次为肺部并发症、心脏并发症、心肌梗死、肺炎、肺栓塞、败血症及脑血管意外。Roche等[29]也认为肺部感染和心力衰竭是导致死亡率增加的因素。

3关于CCI

老年患者往往都是共存几种疾病，Roche等[29]研究发现35%老年患者有1种合并症，17%的有两种合并症，7%有3种及以上合并症。国外很多学者运用CCI来表示术后合并症，而且证明CCI能够显示老年患者术后不良后果。CCI是一个将合并疾病的数量和严重程度考虑在内的加权指数。CCI和年龄调整的CCI被确认为是在纵向临床研究预测1年死亡率的工具。CCI通过增加合并症的系数而计算。1分的有：心肌梗死、心力衰竭、周围性血管疾病、脑血管意外、痴呆、慢性肺疾病、结缔组织疾病、胃肠道溃疡疾病、轻微肝脏疾病、糖尿病；2分的有：偏瘫、中到重度肾脏疾病、糖尿病合并终末器官损害、肿瘤、白血病、淋巴瘤；3分的有：严重的肝脏疾病；6分的有：自身免疫缺陷综合征、转移固体肿瘤[30]。计算公式：Calculate Y=e^(i*0.9)(i为查尔森合并症指数之和)[32- 33]

4展望

国内外文献大多从髋部骨折手术研究术前、术中的各因素与术后并发症及死亡率的关系，现行研究发现，髋部手术术前、术中的各因素与术后并发症及死亡率有关联。明确髋部手术前、术中各因素与术后并发症及死亡率的确切关系，分析各因素所导致的后果，了解死亡原因，有助于我们在临床工作中进行早期预防及处理，以减少术后并发症及死亡率，为患者提供更好的医疗服务。

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doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01.037

[中图分类号]R681.6

[文献标识码]A

[文章编号]1671- 6264(2016)01- 0158- 04

[通信作者]王宸E- mail:chen_wang@ seu.edu. com

[作者简介]陈翔溆(1989-)，男，江苏泰州人，在读硕士研究生。E- mail:chenxiangxu0323@ 126.com

[收稿日期]2015- 07- 10[修回日期] 2015- 11- 20

[引文格式] 陈翔溆，王宸，郭玉冬，等.老年患者髋部手术并发症影响因素的研究进展[J].东南大学学报:医学版，2016，35(1)：158- 161.

·综述·