微创内镜保胆术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉疗效比较

王辉华，陈勇，李江华

(1.龙川县铁场镇卫生院普外科，广东 河源 517367；2.龙川县中医院普外科，广东 河源 517300)

微创内镜保胆术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉疗效比较

王辉华1，陈勇2，李江华1

(1.龙川县铁场镇卫生院普外科，广东 河源 517367；2.龙川县中医院普外科，广东 河源 517300)

目的 比较微创内镜保胆手术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊息肉的临床疗效。方法 2010年9月至2011年8月我院及协作单位共收治胆囊息肉患者98例，根据手术方式的不同分组，A组49例行微创内镜保胆术，B组49例行腹腔镜胆囊切除术。比较两组患者的术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院费用、术后疼痛发生率、恶心呕吐发生率、中转开腹率。术后随访4年以上，观察两组患者的复发及远期并发症发生情况。结果 A组患者的手术时间、术后肛门排气时间分别为(48.7±10.9)min、(17.9±3.7)h，均明显短于B组的(63.3±17.2)min、(26.3±4.4)h，差异均有统计学意义(P＜0.05)；A组患者的术中出血量为(10.3±3.1)mL，明显少于B组的(20.8±4.7)mL，差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者的住院费用比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组患者术后的疼痛发生率为26.53% (13/49)，明显低于B组的71.43%(35/49)，术后并发症总发生率为16.33%(8/49)，也明显低于B组的59.18%(29/49)，差异均具有统计学意义(P＜0.05)；A组患者术后的远期并发症发生率为10.20%(5/49)，明显低于B组的20.41% (10/49)，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 与腹腔镜胆囊切除术比较，微创内镜保胆术治疗胆囊息肉对机体的损伤更小，患者痛苦更小，术后并发症发生率更低，是治疗胆囊息肉的理想术式。

胆囊息肉；腹腔镜胆囊切除术；微创内镜保胆术；疗效

胆囊息肉是临床较为常见的一种消化系统疾病，其临床发病率为3%～7%[1]。目前，关于胆囊息肉是否需要行手术切除治疗仍存在不少争议，有学者认为应当在胆囊息肉符合一定手术指征的情况下才需行胆囊切除术，但也有学者认为不论息肉性质和大小都应行胆囊切除术，以降低息肉恶变风险[2]。随着医学界对胆囊息肉性质、胆囊功能认识的不断深入和外科手术的不断发展，出现了内镜微创保胆术，该术式治疗胆囊息肉具有创伤小、可保胆、并发症少等优点。本研究旨在明确微创内镜保胆术和腹腔镜胆囊切除术在胆囊息肉治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年9月至2011年8月在我院及协作单位行手术治疗的98例胆囊息肉患者。根据手术方式的不同分组，A组49例行微创内镜保胆术，B组49例行腹腔镜胆囊切除术。A组患者中男性17例，女性32例；年龄19～68岁，平均(44.2±7.7)岁；单发性息肉9例，多发性息肉40例；合并胆囊结石5例。B组患者中男性19例，女性30例；年龄22～67岁，平均(45.0±7.9)岁；单发性息肉8例，多发性息肉41例；合并胆囊结石7例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有入组患者术前均经影像学检查确诊为胆囊息肉，息肉直径0.5～1.5 cm，年龄均＜70岁，并排除无临床症状未合并结石的单纯非肿瘤性胆囊息肉样病变者，合并胆道疾病者、腹腔粘连明显者、有手术禁忌证者。临床表现主要为反酸、食欲下降、呃逆、肩背部放射性疼痛、上腹胀痛等。

1.2 方法

1.2.1 微创内镜保胆术 手术在全麻下进行，麻醉后在脐部下缘戳孔，置入10 mm的套管针，建立人工气腹(10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，经套管针置入腹腔镜，在腹腔镜下仔细观察胆囊及其周围情况。若胆囊光滑、形态正常，周围无粘连，则可根据术前的影像学检查结果行保胆取息肉手术。腹腔镜监视下分别在右腋前线肋缘下2 mm、右锁骨中线、剑突下戳孔，分别置入套管针和操作器械。经腹腔镜探查后提起胆囊底，选择血管分布较少的区域做一长0.5 cm的胆囊壁切口，插入纤维胆道镜，将胆汁吸尽后，以生理盐水冲洗直至胆囊腔内的液体清亮。注意观察胆囊腔内息肉的大小、性状、数量，然后使用活检钳夹持息肉蒂根部，将其摘除，若息肉位于胆囊底部，可部分切除胆囊壁。术中若出现活动性出血，可局部喷洒肾上腺素溶液或电凝止血。息肉摘除后行常规病病理检查，检查结果为恶性者需中转行根治手术，检查结果为良性者在确定无息肉残留，创面无活动性出血，胆囊管开口有胆汁喷出后将纤维胆道镜退出，关闭胆囊切口，置管引流。

1.2.2 腹腔镜胆囊切除术 手术在全麻下进行，在脐部下缘戳孔，置入10 mm的套管针，建立人工气腹(10～15 mmHg)，置入腹腔镜，探查胆囊及周围情况，然后在右腋前线肋缘下2 mm、右锁骨中线、剑突下分别戳孔，置入套管针和操作器械。对胆囊和腹壁分离开来，提起胆囊后将其切除。对于胆囊解剖位置不清者，要先剥离胆囊再切除，对于壶腹部膨大者要对三角区做顿性分离，再行切除术。

1.3 观察指标(1)术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院费用；(2)术后疼痛发生率、恶心呕吐发生率、中转开腹率；(3)术后随访4年以上，记录两组的复发情况及远期并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中和术后各项观察指标比较 A组的手术时间、术后肛门排气时间明显比B组更短，术中出血量明显比B组更少，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但住院总费用两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术中和术后各项观察指标比较(±s)

表1 两组患者术中和术后各项观察指标比较(±s)

组别 术中出血量(mL)手术时间(min)术后肛门排气时间(h)住院费用(千元) A组(n=49) B组(n=49) t值P值10.3±3.1 20.8±4.7 13.054＜0.05 48.7±10.9 63.3±17.2 5.019＜0.05 17.9±3.7 26.3±4.4 10.228＜0.05 8.12±0.79 8.06±0.82 0.369＞0.05

2.2 两组患者术后疼痛及并发症比较 两组患者均顺利完成手术，无中转开腹病例。A组术后的疼痛发生率、腹泻、恶心呕吐等并发症发生率均明显低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后疼痛及并发症比较[例(%)]

2.3 两组患者远期并发症和复发情况比较 两组患者术后均获随访，随访结果显示两组患者均无复发。A组术后有5例发生远期并发症(慢性腹泻2例、反流性胃炎1例，消化不良1例、右上腹不适1例)，发生率为10.20%(5/49)，B组的远期并发症发生率为20.41% (10/49)，其中慢性腹泻3例、反流性胃炎1例、消化不良3例、精神不振1例、右上腹不适2例。两组的远期并发症发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.021，P＜0.05)。

3 讨论

胆囊息肉即胆囊息肉样变，其形态可能为球形，也可能为半球形，可有蒂也可无蒂。《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》[3]指出，绝大部分的胆囊息肉都为良性病变，胆囊息肉的恶变率较低。但有人认为对良性胆囊息肉行胆囊切除术能够避免胆囊息肉恶变的风险，同时也是解决胆囊疾病最为彻底的方法。从临床实践经验来看，不少行胆囊切除术的患者，在术后都发生了一系列的并发症，如手术引起的胆道损伤、反流性胃炎、腹泻、消化不良等消化道并发症，术后胆总管代偿性扩张增加了胆总管结石的发病风险，结肠癌发病率明显上升，Oddi括约肌狭窄等等[4]。胆囊切除术后并发症的发生会给患者术后的生活质量造成严重影响。为此，近年来有学者提出应当尽可能地保留胆囊，维持其正常的形态与功能。

微创内镜保胆手术配合使用了腹腔镜和纤维胆道镜，由于纤维胆道镜的镜头可随意弯曲，方便观察胆囊内息肉的形态、数量、大小及位置，避免了术中的观察盲区，从而降低了息肉残留风险。微创内镜保胆手术中及时使用肾上腺素盐水或止血药对创面进行止血，能够有效减少胆囊壁出血，从而提高了保胆成功率[5]。另一方面，微创保胆手术的大部分操作都在密闭的胆囊内部进行，不会造成胆囊床创面，对腹腔内部的器官影响较小，所以术后不易发生腹腔粘连或副损伤，胃肠功能恢复更快。本次研究结果显示A组的手术时间、术后肛门排气时间明显比B组更短，术中出血量明显比B组更少，术后的疼痛发生率、术后并发症及远期并发症发生率都明显低于B组(P＜0.05)。两组的治疗总费用比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这一结果与任培土等[6]的研究结果一致。说明微创保胆术治疗胆囊息肉的术中出血量少、手术用时短，术后并发症及远期并发症发生率低，胃肠功能恢复快，同时还不会增加治疗费用，经济性好。更为重要的是，在微创保胆术中可对胆囊息肉标本进行快速冷冻切片，做病理学检查，然后根据病理学检查结果迅速判定胆囊息肉的性质，以指导临床选择恰当的手术方式，这也让胆囊癌早期行根治性手术成为了可能[7]。微创保胆手术在切除良性胆囊息肉的同时又完整地保留了胆囊功能，满足了术后机体的生理消化功能需求，对于消除患者的心理负担、预防胆囊切除后一些远期并发症的发生具有重大意义[8]。微创内镜保胆术治疗胆囊息肉后有一定的复发风险，但在术后对患者采取科学的干预措施，已能够将术后的胆囊息肉复发率控制到一个非常低的水平。另一方面，临床医师在术后也可通过B超复查来了解患者术后胆囊的变化，以便于早期发现胆囊息肉复发。本次研究结果显示，两组患者在随访期间均未出现复发。这一结果与李之令等[9]的文献报道结果相符，这提示微创内镜保胆术治疗胆囊息肉并不会增加复发风险。微创内镜保胆术在胆囊息肉的临床治疗中拥有众多优势，但临床应用仍要严格把握手术的适应证，对于息肉直径超过1.5 cm、年龄超过70岁、胆囊壁增厚明显且有不规则隆起，息肉增长速度较快、存在严重合并症等病例则不宜选用该术式[10]。

综上所述，比起腹腔镜胆囊切除术，微创内镜保胆术治疗胆囊息肉对机体的损伤更小，患者痛苦更小，术后并发症发生率更低，术后恢复更快，其是治疗胆囊息肉的理想术式，值得推广应用。

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[5]吕文才,贾莉,温爽,等.对胆囊息肉样病变外科处理的思考[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(7):433-436.

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R575.6

B

1003—6350（2016）15—2526—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.040

2016-01-07)

王辉华。E-mail：wanghuihua2008@163.com