非HIV感染播散性马尔尼菲青霉菌病患者的护理

柯　斓　王自秀　刘剑梅　王昕云

530021　南宁市　广西医科大学第一附属医院呼吸内科



非HIV感染播散性马尔尼菲青霉菌病患者的护理

柯斓王自秀刘剑梅王昕云

530021南宁市广西医科大学第一附属医院呼吸内科

摘要目的：探讨非HIV感染播散性马尔尼菲青霉菌病患者的护理方法。方法：总结我院7例非HIV感染播散性的马尔尼菲青霉菌病患者的护理要点，包括诊断配合、用药护理及皮肤护理等。结果：6例患者经积极治疗与护理好转出院，1例自动放弃治疗。结论：用药护理是非HIV感染播散性马尔尼菲青霉菌病患者的护理重点，规范周到的护理对策能有效降低病死率，提高生存质量。

关键词人类免疫缺陷病毒；马尔尼菲青霉菌病；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.023

马尔尼菲青霉菌病(PSM)是由于马尔尼菲青霉菌(PM) 感染而引起的一种少见的机会性侵袭性深部真菌病，主要见于免疫低下人群，尤其是艾滋病患者。PM 是青霉菌属中唯一的温度依赖性双相型真菌，致病力强，易导致患者全身播散性感染[1]。近年资料显示，在非HIV感染人群中，部分免疫功能低下甚至免疫功能正常者也能患此病[1]，且非HIV感染的PSM患者死亡率高达29.4%[2]。鉴于目前国内外有关非HIV感染宿主合并PSM报道较为少见，且广西为PSM高发地区。本研究收集了我院呼吸内科2009年8月～2014年8月确诊的7例非HIV感染宿主合并播散性PSM患者的临床资料，现将护理体会报道如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者7例，其中男3例，女4例。年龄26～75岁，中位年龄51岁。既往存在基础疾病5例，其中糖尿病3例，肺结核1例(抗结核治疗6个月后确诊为PSM)，慢性阻塞性肺疾病1例；既往体健，无任何基础疾病2例。

1.2临床特征7例患者多次检测HIV抗体均阴性。均为全身2个或2个以上系统受PM侵犯的播散型，最常累及部位为肺、淋巴结、肝脾、皮肤等。(1)慢性消耗表现。全身症状如贫血、乏力、消瘦，消化道症状如厌食、纳差等。(2)首诊主要症状。反复发热，咳嗽、咳痰，气促。(3)临床体征。慢性感染过程中皮肤损害和浅表淋巴结肿大最常见，多侵犯头面部、躯干与四肢皮肤。损伤呈多样性，表现为丘疹、皮疹中央化脓性坏死，多发性皮下脓肿、结节等。结节常破溃流脓，全身淋巴结、肝脾肿大。(4)实验室及影像学检查。白细胞及中性粒细胞增高，平均为(22.9±7.2)×109/L。贫血，肝肾功能受损。肺部影像表现广泛多样，呈实质性或间质性改变。有3例出现溶骨性损害，病变好发于长骨、扁骨[3]。7例患者血培养阳性5例，骨髓培养阳性2例，痰培养阳性1例，分泌物培养阳性6例，组织培养阳性3例，同时有2个或2个以上方法培养阳性5例。(5)确诊时间为3个月~1年。

1.3临床治疗及转归应用氟康唑、两性霉素B及伊曲康唑分别两两联合或先后用药(其中2例联合5-氟胞嘧啶)进行抗真菌治疗，患者出院带药，予口服伊曲康唑3～6个月。院内治疗后临床症状6例好转，1例恶化并自动出院放弃治疗。出院后4例复发，其中2例死亡。

2护理

2.1标本采集及诊断配合真菌分离培养出PM是确诊PSM的金标准。因此护士对各种标本(如血、痰、分泌物、活体组织标本等)的正确留取，对诊断疾病以及制定治疗方案很重要。在患者体温高于38.5°C时，护士应及时告知管床医师及时反复留取血液标本，护士在抽取患者用于真菌培养的血液时，可同时在患者双侧上肢各抽取需氧基及厌氧基培养各1瓶，共4瓶，以提高阳性率。对于血培养阴性伴有持续发热的患者，骨髓培养是很有必要的。组织和分泌物培养阳性率较高，应积极反复做多次培养。对皮损部位取材镜检时，应提取病灶与健康组织交界处进行检查。HIV阴性患者PSM误诊率极高，有资料显示，HIV阴性患者PSM误诊为结核病达63.6%[4]。诊断不及时容易延误病情，导致病情加重。本组1例患者反复就诊于多家医院，确诊时间长达8月余。

2.2药物治疗的护理几乎所有抗真菌药对马尔尼菲青霉菌都有不同的敏感性，无论宿主的免疫状态如何，马尔尼菲青霉菌病的复发率、病死率均较高。因此，总抗真菌时间应不少于1年。治疗方案主要参照HIV阳性宿主合并PM感染治疗经验，建议首先两性霉素B静脉滴注，伊曲康唑口服巩固、维持。

基于治疗时间长，患者基础状况差，易出现不良反应，疾病复治率高的特点，药物治疗中应注意：(1)两性霉素B治疗及护理。两性霉素B毒性较大，不良反应如寒战发热、恶心、呕吐、眩晕头痛等。因此给患者首次输注两性霉素B液体时，为减少毒副作用发生，输注两性霉素B前可遵医嘱给予地塞米松口服，以减少局部反应。注射前向患者说明该药的副作用，指导患者配合治疗。两性霉素B应现配现用，一般起始剂量可由每日0.1~0.25 mg/kg开始。用注射用水稀释溶解并震荡摇匀后加至5%葡萄糖500 ml内静脉滴注，给药速度应缓慢，严格控制滴速，不得超过每分钟30滴，一般输注6 h以上[5]。液体输入时应使用避光输液器，以免降低药物效价。输入前2 h每小时应测量体温、呼吸、脉搏、血压各1次。输液过程中注意观察患者有无发抖、发冷寒战、气促等症状。(2)避免静脉炎的发生。两性霉素B对静脉刺激性大，应从血管远端开始注射，留置外周静脉导管，保护好血管。必要时可经外周静脉留置中心静脉导管(PICC置管)[6]。输注前进行冲管，输注完毕后以5%葡萄糖注射液冲管，再用肝素盐水脉冲式封闭管道。严密观察患者穿刺口周围皮肤情况，避免穿刺处药液外渗，引起血栓性静脉炎。(3)不良反应观察。地塞米松长期应用时，易致血糖血压升高、电解质紊乱、消化道出血、向心性肥胖、继发感染等糖皮质激素反应。护士应定时检测血糖血压，指导患者在服药期间选择低盐、高蛋白质、钙钾丰富的食物。两性霉素B对肝肾功能有一定损害，治疗期间，定期复查血、尿常规，肝、肾功能，血钾和心电图[7]。遵医嘱记录患者24 h尿的性质、颜色、量。及时应用护肝、补钾及营养神经药物。护士可指导患者多饮水，多进食含钾食物，如香蕉、橙子、木耳等。两性霉素B对骨髓造血系统有抑制作用，应观察患者有无疲乏无力、面色苍白、头晕眼花、胸闷气短等症状；遵医嘱服用叶酸等。

2.3皮肤护理非HIV感染播散性PSM病患者常以发热、咳嗽为首发症状，其次是皮疹。PM 致病力强，易导致全身播散。常侵犯面部、躯干与四肢皮肤，损伤呈多样性，可形成表皮脓疱或多发性皮下脓肿、结节，范围较广泛，严重者还可进一步发展为深部组织脓肿。只有在进行有效的抗真菌治疗后，患者皮疹结节颜色变淡后逐渐消退[8]，皮肤护理和观察的时间较长，因此应高度重视皮肤护理。本组6例患者出现全身散在红色丘疹，多处皮下结节，甚至有结节破溃流脓。可嘱患者勿搔抓皮疹处皮肤，定期剪指甲，穿宽松、干净棉质衣服；用温和无刺激的香皂，保持皮肤清洁、干燥和完整，清除皮屑。遵医嘱给予生理盐水局部冲洗患处，予抗真菌药膏外涂，无菌纱布外包扎，每天换药，更换床单。及时清除皮损处渗出液或脓液，防止继发感染,同时观察皮疹的大小、分布、数量、消涨情况。

2.4发热护理发热是马尔尼菲青霉菌病患者最常见的症状。本组患者入院全身炎症反应严重，高热，白细胞及中性粒细胞显著增高。护理措施上应每4 h监测体温，必要时随时监测，体温超过38.5 ℃遵医嘱给予物理或药物降温，并做好体温变化记录，及时反馈给主管医师。药物降温时不宜速度过快，避免患者出汗过多虚脱。患者降温后出汗多应及时更换衣物，补充水分。

2.5心理护理本组患者初期均误诊为肺结核，曾反复给予抗感染、抗结核治疗，不仅浪费了患者的时间与金钱，还容易

导致患者丧失与疾病斗争的信心，而且该病病程长，患者经济负担重。本组患者有1 例因经济原因，自动放弃治疗出院。两性霉素B等抗真菌药治疗副反应大，皮损、激素所致外貌改变，复发率、死亡率高等，容易导致患者心理出现恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。针对患者的心理状况，责任护士及时向患者解释病情，药物作用，告知检查及治疗的目的和结果。同时安抚家属，使患者获得家庭支持，重新树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.6消毒隔离马尔尼菲青霉菌病为真菌感染，可经呼吸道吸入、肠道食入、皮肤破损侵入及血液等途径传播。因此，该类患者治疗期间应给予床边隔离，防止传染其他住院患者，有条件者应给予单间病房隔离治疗。每天用1000 mg/L含氯消毒液擦拭床单位、拖洗地板，保持地面干燥，房间通风透气。患者的体温计、血压计、听诊器、治疗盘、药杯等用物专人专用。护理人员操作及接触患者前后均需手消毒，穿隔离衣；接触患者的医疗废弃物，如一次性无菌物品用完后，所有污染敷料应按消毒隔离制度要求，放入黄色医疗垃圾袋中处理，患者被服也应放置黄色袋中，封口做好标记，高压蒸汽灭菌后清洗[9]。

2.7随访本组患者确诊后经治疗病情好转，仍需坚持抗真菌治疗较长时间，并须坚持定期返院复查，因此护士每周电话随访患者，询问患者的用药情况，并告知坚持服药，定期复查，出现不适需及时就医。马尔尼菲青霉病以竹鼠为主要宿主[10]，嘱患者尽量远离竹鼠出没的环境；培养良好生活习惯，湿度高、梅雨季节时要勤换衣裤，减少机会性感染发生率。

3讨论

马尔尼菲青霉菌病为地方性真菌病，散发流行于我国南方和东南亚各国，我国以两广地区多见[11]。PSM是艾滋病的常见合并症，但是近年报道该病也可发生于基础疾病免疫功能低下或无基础疾病的健康宿主。发生于HIV阴性宿主的PSM，可见于各个年龄阶段[12]，临床表现复杂，可累及肺、肝、脾、皮肤、骨髓等多个器官，病原学检查阳性率低，误诊率高[13]。由于长时间得不到确诊，患者往往病情恶化才能找到病原学菌，此类患者入院病情重，确诊时并发症多，护理难度大，而且如果不及时得到恰当的治疗和护理，死亡率高。在护理工作中，除密切观察病情，做好基础护理外，特别要注意正确留取标本，做好两性霉素B的用药护理及皮损护理，加强消毒隔离措施，做好患者及家属的健康宣教和心理护理。总之积极的诊疗配合，精心护理，是提高确诊率和治愈率的重要保证。

参考文献

[1]张建全，杨美玲, 钟小宁，等.人免疫缺陷病毒抗体阴性和阳性者播散性马尔尼菲青霉菌病的临床及实验室特征[J].中华结核和呼吸杂志，2008,31(10)：740-746.

[2]Kawila R,Chaiwarith R,Supparatpinyo K.Clinical and laboratory characteristics of penicilliosis?marneffei among patients with and without HIV infection in Northern Thailand:a retrospective study[J].BMC Infect Dis，2013(13):464-469.

[3]Liu GN,Huang JS,Zhong XN,et al.Penicillium marneffei infection within an osteolytic lesion in an HIV-negativepatient[J].Int J Infect Dis，2014(23):1-3.

[4]刘积峰，张建全，钟小宁.呼吸系统疑难病例解析[M].北京：科学出版社，2013:37.

[5]刘军.广泛播散型马尔尼菲青霉病患者的护理[J].中华护理杂志,2010,45(1):66-67.

[6]陈华娟.1例播散型马尔尼菲青霉菌病患者的护理[J].中国临床护理,2013,5(2):180-182.

[7]张岑,杨帷.1例马尔尼菲青霉菌病并结核病病人的护理[J].护理研究,2013,27(1):95-96.

[8]黄忆.15例马尔尼菲青霉病的观察和护理[J].当代护士,2010(3):93-94.

[9]叶枫,罗群,周滢,等.非HIV感染的马尔尼菲青霉病2例报道并文献复习[J].中国真菌学杂志,2013,8(6)：342-347.

[10]Li X,Yang Y,Zhang X,et al.Isolation of Penicillium marneffei from soil and wild rodents in Guangdong,SE China[J].Mycopathologia，2011，172(6):447-451.

[11]Hu Y,Zhang J,Li XQ,et al.Penicillium marneffei infection: an emerging disease in mainland China[J].Mycopathologia，2013，175(1-2):57-67.

[12]Lee PP,Chan KW,Lee TL,et al.Penicilliosis in children without HIV infection are they immunodeficient[J].Clin Infect Dis，2012，54(2):e8-e19.

[13]廖海菲.非人类免疫缺陷病毒感染宿主合并播散性马尔尼菲青霉菌病20例临床分析[D].南宁广西医科大学,2012.

(本文编辑陈景景)

(收稿日期：2014-12-25)

通信作者：王自秀，女，本科，副主任护师，护士长

柯斓:女，本科，护师