全膝关节置换术后疼痛的护理进展

200137　上海市　上海市第七人民医院



全膝关节置换术后疼痛的护理进展

陆蓓

200137上海市上海市第七人民医院

全膝关节置换术(TKA) 是近年来比较广泛流行的一种骨科手术，能重建膝关节功能，恢复日常生活自理能力，但疼痛是这种膝关节手术后重要的不良反应，严重影响着患者术后生活质量。研究发现全膝关节置换术中仅有约50%的患者得到了最合适及更好的疼痛控制，其余患者术后早期都会经历较为剧烈的疼痛[1]。由于疼痛患者难以进行早期肢体功能锻炼，更易并发深静脉血栓形成及关节僵硬等不良反应。笔者对TKA术后疼痛护理进展做一综述，以期改善患者术后疼痛护理，减少并发症发生，促进术后康复，提高术后患者生活质量。

1影响全膝关节置换术后疼痛的主要因素

国际疼痛学会将疼痛定义为疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现成的或潜在的组织损伤[2]。疼痛现已日益受到人们的重视，疼痛可带来焦虑、失眠、血压高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的变化，1995年美国疼痛协会主席James Campbell将疼痛列为体温、脉搏、呼吸、血压之后的第5大生命体征，由此可见，疼痛在护理观察中的重要性。疼痛会明显影响TKA术后患者膝关节功能康复水平，导致关节肿胀消退缓慢、肌力恢复延迟、关节活动度下降及行走缓慢[3]。因此我们必须弄清全膝关节置换术后疼痛的原因，才可对症处理。

1.1术前不良情绪因素术前焦虑忧郁等不良情绪可对术后疼痛产生影响。谢小华等[4]采用视觉模拟量表(VAS)和状态-特质焦虑问卷(STAI)评定患者主观疼痛感、短暂的焦虑障碍和人格特质性焦虑倾向，于术前术后分不同时间段进行疼痛和焦虑状况调查。发放43份问卷，收回有效问卷41份，结果显示术后疼痛与术前焦虑水平呈正相关，提示焦虑不良情绪和疼痛相互关联影响，并可形成恶性循环，即疼痛-焦虑-疼痛加重-严重焦虑。

1.2关节内、关节外因素张苏玲[5]通过研究分析发现，TKA术后疼痛与关节内、关节外因素相关。关节内因素有感染、关节的不稳定、对线不良、关节线异常、假体失败、膝关节粘连僵硬。关节外因素有神经病变如腰椎间盘突出症导致神经根压迫、椎管狭窄、髋关节病变、交感神经反射性营养不良及其他肌腱炎等。通过合理评估病情，仔细查找病因，做好充分体检以明确诊断，了解关节活动度及稳定性，以期做好术后疼痛护理及关节功能锻炼。

1.3术中止血带的运用止血带是利用物理局部压迫原理以减轻术中及术后出血,术中运用止血带能清晰手术野，减少术中出血，但若不恰当使用止血带能使患肢静脉淤血肿胀，组织缺血加重，导致缺血再灌注损伤，甚至加重深静脉血栓(DVT)的形成，并在一定程度上影响患者的功能康复。使用大压力止血带在一定程度上还能增加TKA患者术后疼痛的发生与发展[6]。

1.4手术时机的选择TKA对于老年性骨关节炎、重症骨关节炎等是手术良好的适应证。肖斌等[7]经研究发现,全膝关节置换术对于早期骨性关节炎接受治疗者可能较容易发生术后膝关节疼痛。俞胜宝[8]通过对重度骨关节炎患者接受全关节置换术治疗，术前采用HSS膝关节评分，对关节稳定性、功能活动度、关节畸形、肌力及关节疼痛度进行评估，结果发现对于长期保守治疗无效，伴关节疼痛、功能障碍等的重度骨关节炎者，效果满意。

1.5术后康复功能锻炼术后早期进行功能锻炼对TKA术后疼痛及预后起着至关重要的作用，能减轻术后疼痛，尤其康复运动疗法，能改善术后关节粘连及僵硬，纠正关节畸形，提高关节功能，促进功能恢复[9]。

2全膝关节置换术后的疼痛护理进展

2.1超前镇痛疼痛信号的传导是由组织损伤引起,导致外周和中枢疼痛通路敏感化,超前镇痛是一种用于术前的治疗方法,旨在减轻这种疼痛敏感化。由于这种疼痛反应系统的保护作用，超前镇痛比单纯术后镇痛作用更有效。理论上讲，这能减轻术后即刻疼痛，也能预防慢性疼痛的发展。所以，预防疼痛反应系统敏感性的唯一方法可能有赖于从手术切口切开一直到切口愈合完全阻断疼痛信号[10]。超前镇痛可通过一个或几个步骤实现即术前术后口服非淄体类药作用于疼痛传导；外周局麻药浸润、神经阻滞等用于传导过程；氯胺酮或阿片类药硬膜外术前术后使用于调节过程；术前口服、肌注静脉使用阿片类药，术中静脉应用阿片类药，术后患者自控镇痛作用于中枢痛觉感知过程[11]。李丹丹等[12]将帕瑞昔布超前镇痛及股神经联合阻滞用于人工表面膝关节置换术的研究，结论为超前镇痛提高了镇痛效果，对术前术后凝血功能及肾功能不影响，手术疗效较好，安全性高。

2.2合理规范疼痛护理管理流程

2.2.1术后康复护理管理干预对于TKA术后的康复功能锻炼不容忽视，术前术后制订整套的康复功能训练计划很有必要，对于TKA患者术后疼痛的改善也起到重要作用。周海燕[13]采用综合护理康复干预措施，对TKA患者从术后即刻到术后8日痊愈期，细致地分为了IV期，I期为术后即刻，注重患者的安静休息，护士做好术后病情观察与记录；II期为术后1~2 d，鼓励患者轻微活动及被动关节训练；III期为术后3~6 d，此期可稍加大活动幅度范围，协助抬腿动作的锻炼；IV期术后8 d至痊愈期，鼓励患者运用辅助器械缓慢行走锻炼，并告知患者出院禁忌久坐、剧烈跑步等事项及配合合理营养等。通过对患者每期进行不同的康复护理干预方法及精确合理的术后康复功能训练，配合一定的心理干预措施，使患者积极配合治疗及康复锻炼，促进术后功能恢复，减少并发症的产生，为TKA术后康复护理方案的改善指明了方向。

2.2.2建立程序化疼痛护理干预流程李云霞等[14]在传统护理模式上建立了一整套老年TKA术后 程序化疼痛护理干预流程,如实施程序化健康教育，个体化的心理护理措施,规范疼痛评估及分值,多学科共同积极协作，由护士、疼痛护士、麻醉医师及医师共同探讨，为患者制订最佳镇痛方案及治疗措施,规范镇痛处理流程,全面评估患者疼痛状态,对护理权限内的镇痛措施有专门疼痛资源护士为疼痛管理咨询者,运用多媒体进行宣教演讲及使用非药物镇痛措施等。结果显示，干预组心理焦虑及忧郁状态比对照组明显改善，同时能减少术后镇痛药物的使用，术后疼痛改善，患者生活满意度提高，从而能积极主动的进行术后康复锻炼，促进早日康复。程序化疼痛护理更规范了护士对疼痛管理的评估护理实践，与患者共同参与镇痛目标的实现，发挥患者主观能动性。护士在规范化程序引导下，有利于镇痛治疗的开展，减少镇痛药物的使用和依赖，降低药物不良反应。

2.2.3疼痛评估表的应用要改善患者疼痛,护理人员首先要做好对患者疼痛的评估,全面熟悉掌握患者病情、手术、麻醉方式及疼痛部位性质等。疼痛评估表也在临床得到了较为普遍的运用。目前临床常用的疼痛评估系统有视觉模拟评估法(VAS)、面部表情疼痛评估法(FPS)、数字评分法(NRS)、长海痛尺评分法、口述评分法(VRS)等。顾美珍等[15]根据TKA手术患者具体情况自制了一种围手术期疼痛评估表,从患者表象体位和采用数字疼痛分级法(NRS),NRS0分为无痛，10分为患者所能描述的最大程度的极度疼痛，对患者进行系统分级评估，根据疼痛分值及时了解患者疼痛程度，给予相应合理止痛措施，能较好地反应了围手术期的疼痛变化，从而减少手术并发症，合理改善患者术后疼痛，促进关节功能的恢复。

2.2.4系统疼痛教育的管理疼痛教育指对患者进行的一系列疼痛知识的宣教，包括疼痛的概念、准确描述疼痛程度、疼痛的不良反应、手术镇痛方法及措施、常见止痛药物的作用及不良副作用等,通过教育可使患者准确描述疼痛经历,从而指导合理用药。冯雁玲等[16]及汪萍[17]将TKA手术患者随机分成试验组和对照组进行对比，试验组由专人进行疼痛教育，对照组只进行常规健康教育采用VAS评分量表进行疼痛评估及评分，结果显示疼痛教育能提高家属及患者的认知水平，患者能科学地控制疼痛的行为，减轻TKA术后疼痛，促进关节功能的康复，提高生活质量及护理满意度。

2.3多模式镇痛多模式镇痛为联合应用不同作用机制的镇痛药物或联合多种镇痛方法使镇痛作用增加或协同，由于采用每种的药物剂量小，副反应较小，从而达到最佳镇痛效应，减少药物副作用。由于多模式镇痛运用多种小剂量麻醉镇痛药物，故需要和麻醉医师共同参与合作与协调。护士还需熟悉注射方法、各种药物作用及不良反应等。Otten等[18]采用多模式镇痛(鞘内硫酸吗啡注射、单纯股神经阻滞及伤口引流)对257例TKA术后患者运用回顾性调查研究，发现接受多模式镇痛的观察组有更好的术后镇痛效果，阿片类镇痛药物需求减少。Lewis C等[19]采用TKA术后患者的对比研究，选取了66例接受多模式镇痛方案患者比对45例未接受多模式镇痛方案患者，结果发现接受多模式镇痛患者有显著的术后疼痛低评分，较少的术后恶心呕吐不良反应，住院时长减少。

2.4冰袋冷敷的使用冰敷能降低痛觉神经敏感度，刺激皮肤冷感受器，减轻患肢的肿胀疼痛，抑制肢体牵张和肌肉痉挛，从而缓解术后疼痛[20]。张国妹等[21]通过运用生物冰袋冷敷，对人工膝关节术后50例患者分成对照组和观察组，对照组采用术后常规护理，观察组除常规护理外，外加生物冰敷护理，结果显示，通过生物冰袋冷敷在全膝关节置换术后的应用，能缓解患肢术后疼痛，减少肢体肿胀时间。

2.5中医特色疗法中医作为祖国特色传统医学,其治疗效果在国际上已得到肯定。中医离子导入法是指运用直流电电场或低频脉冲电场，将中药中的分子电离子经皮肤或黏膜进入人体的治疗方法，其具有活血化淤、抗炎镇痛的作用。刘桂花[22]运用中医离子导入，观察TKA术后疼痛和肿胀的影响。经实验分组研究，TKA术后行中医离子导入的患者可减轻关节肿胀和疼痛，改善术后膝关节功能和活动度，对患者整体功能恢复具有重要的临床意义。陈艳等[23]探讨了行气活血法耳穴压豆在缓解TKA术后患者疼痛的改善，经研究给予了肯定，且经济安全无毒副作用，是值得在临床广泛推广应用的中医特色疗法。文春盈等[24]也通过32例病例研究,对TKA患者术前、术后运用耳压中医特色疗法和中药外敷缓解术后疼痛，获得较高满意效果。

2.6开展优质护理服务病房优质护理是以患者为中心，强化基础护理，深化专业护理服务理念，全面落实护理责任制，提升整体护理服务水平。现优质护理已在一定范围内得到了推广，能全面提高护理质量，提升患者满意度。林凤晖等[25]通过将110例TKA患者随机分为两组，每组55例，试验组进行优质护理，对照组进行常规护理，在术后疼痛、关节活动度、下肢静脉血栓发生率及腓总神经损伤发生率等方面施行对比分析，试验组显著优于对照组，结论显示为通过开展优质护理模式，能明显改善手术后效果，有效减轻术后疼痛，促进患者早期功能锻炼及康复。

2.7超声药物透入法超声药物透入法指将药物加入超声导剂中,利用超声波弥散作用及改变细胞膜通透性,使药物通过皮肤和黏膜进入人体的治疗方法。超声药物导入法操作简便，选择用药范围广泛，且无电刺激或灼伤不良反应，临床可将超声波适应证及药物适应证二者结合，根据疾病实际情况运用。王磊等[26]通过应用局部超声透入利多卡因药物治疗研究对TKA术后患者镇痛效果的观察，采用随机数字表法将112例TKA患者分为对照组和观察组各56例，对照组予以超声透入安慰剂，观察组患者予以局部利多卡因超声透入疗法，通过治疗安全性的评估，比较两组膝关节活动度，结论显示观察组膝关节活动度明显优于对照组，且治疗简便安全，无不良反应，并可有效缓解TKA术后疼痛。

3小结

全膝关节置换术是一种术后疼痛反应较为剧烈的手术，给患者生理和心理带来一系列的不适反应，作为临床护理工作人员有必要全面掌握手术指征、适应证、禁忌证及不良反应，更有义务为患者减轻痛苦，术后引起疼痛的原因也有很多，只有从术前到术后对患者进行全面充分地评估，明确病因及病情发展，才能对症下药。通过对TKA护理进展的研究认识，结合各医院实际情况，充分采取积极有效的措施，给予患者全方位的疼痛护理管理，使患者早日康复，恢复生活能力，重建生活信心。

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(本文编辑刘学英)

(收稿日期：2014-10-29)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.017

陆蓓:女，本科，主管护师