双水平正压无创通气治疗急性左心衰竭的疗效观察

韩世华

（广东省东莞市清溪医院 内科，广东 东莞 523660）

近年来，由于生活压力的不断增大，急性心力衰竭已经成严重危害人们生活健康的重症之一。该病症较为复杂，病情变化较快且死亡率较高，给治疗和预防带来极大的困难，尤以重度急性左心衰竭最为严重。急性左心衰诱因较多，主要表现为呼吸困难、血氧含量下降较快、肺部局部水肿及肺血液循环受阻等。发病较重患者由于不能迅速改善缺氧情况因而救治困难，双水平正压无创通气（bilevel positive airway pressure,BiPAP）作为一种新兴技术具有供养迅速、操作简单、合并症状少和价格较低等特点，得到广大医护人员以及患者的认可。本次研究在药物使用的基础上给予患者BiPAP，以改善患者临床症状，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2013年3月-2014年3月于本院治疗急性左心衰竭患者，共60例。将上述患者按照随机数表法分为观察组与对照组。观察组患者30例，男19例，女11例；年龄48～89岁，平均（63.7±6.4）岁；病程1～72 h，平均（19.6±4.0）h。对照组患者30例，男17例，女13例；年龄49～87岁，平均（64.1±8.0）岁；病程1～70 h，平均（20.1±4.4）h。两组患者在性别、年龄和病程等方面比较差异均无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 病例选择标准

①所有患者均符合临床急性左心衰相关诊断标准；②患者均患有不同程度的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压性心脏病及2型糖尿病等；③以过渡劳累、高血压等为主要诱因；④患者具有自主意识，未出现因缺氧或其它症状引发的休克；⑤患者及家属均签署知情同意书，表示同意参与并坚持完成本次研究相关内容。

1.3 治疗方法

所有患者均给予常规供养治疗，医护人员根据患者情况调整输液量以及输液速度，遵医嘱给予患者正性肌力药物、利尿剂以及血管扩张剂等药物抗心力衰竭，同时控制诱因、抗感染及对症支持治疗。观察组加用BiPAP，采用美国伟康公司BiPAPS/T型无创呼吸机呼吸机，口鼻面罩连接，氧流量为6 L/min,采用S/T模式，呼吸频率14～20次/min，吸气压力8～20 cmH2O，呼气末压力4～8 cmH2O，氧浓度40%～80%，流量触发。根据血气分析指标、患者症状改善情况和耐受情况等调整吸/呼气压及氧浓度。

1.4 观察指标

医护人员患者治疗前及治疗后8 h时临床表现、生命体征（心率、呼吸）、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血气分析结果[pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PaCO2）]、心功能不全血清指标和B型脑钠肽前体测定（NT-proBNP）。

1.5 疗效判定标准

①显效：临床症状基本消失，血气分析等指标测定基本正常；②有效：临床症状治疗后发生明显改善，血气分析等指标测定出现好转但未恢复正常；③无效：临床表现及血气分析指标无明显改善或恶化，甚至发生死亡。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

所有数据采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组30例中显效22例，有效7例，无效1 例97。对照组30例中显效16例，有效6例，无效8例。治疗组患者有效率明显高于对照组患者，两组患者有效率比较差异有统计学意义（P＜O.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者相关指标检测情况比较

观察组患者治疗8 h后与对照组患者治疗8 h后 心 率（RR）、 呼 吸（HR）、PaCO2、PaO2和SaO2比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者相关指标检测情况比较 （±s）

表2 两组患者相关指标检测情况比较 （±s）

注：†与对照组治疗8 h后比较，P＜0.05。

组别 例数 时间 RR/(次/min) HR/(次/min) PaCO2/mmHg PaO2/mmHg SaO2/%对照组 30 治疗前 40.5±5.1 136.2±15.8 76.2±12.1 36.2±4.8 76.4±5.6治疗8 h 25.2±3.1 102.5±12.2 64.8±8.6 61.4±3.8 89.6±2.8观察组 30 治疗前 40.9±5.3 136.8±15.9 75.8±11.8 36.8±5.1 77.9±6.1治疗8 h 18.6±2.1† 88.9±9.8† 42.3±5.4† 88.6±3.8† 95.9±2.1†P值 0.042 0.019 0.035 0.039 0.015

2.3 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP比较

两组患者治疗8 h后的血浆NT-proBNP均较治疗前显著降低（P＜0.05）；观察组患者治疗8 h后血浆NT-proBNP下降程度较对照组患者治疗8 h后下降的更为明显，两组患者治疗8 h后NT-proBNP比较差异有统计学意义（t =10.63，P=0.009）。见表3。

表3 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP比较例（±s,pg/ml）

表3 两组患者治疗前后血浆NT-proBNP比较例（±s,pg/ml）

注：1）与对照组治疗前比较，t =8.86，P=0.030；2）与观察组治疗前比较，t =18.33，P=0.009；3）与对照组治疗前比较，t =0.50，P=0.310。

组别 例数 时间 NT－proBNP对照组 30 治疗前 4256±480治疗8 h后 3260±3861）观察组 30 治疗前 4320±5083）治疗8 h后 2236±3602）

3 讨论

急性左心衰是一种由于心脏排血量降低而导致部分器官血流骤减且发生淤血的急性症状，患者发病后常因非静脉以及非毛细血管局部血压升高而发生肺水肿。急性左心衰发生后易发生低氧血症而导致休克，进而影响患者生命健康[1-3]。所以迅速有效纠正缺氧、改善心功能不全症状是治疗急性左心衰的重要措施。经过正规的药物治疗并不是都能迅速和有效完全缓解。因此迅速缓解呼吸困难，纠正低氧血症，提高救治率是急性左心衰治疗的目标[4-5]。早期使用无创呼吸机治疗急性左心衰成为重要治疗措施，合理的机械通气可迅速纠正患者低氧血症，改善SaO2水平，同时有效改善心功能，在提高急性左心衰竭的抢治成功起重要作用[6]。

本研究在常规抗心衰竭综合治疗基础上加用无创正压通气，结果显示无创正压通气在8 h内提高患者PaO2、SaO2，降低HR、RR和PaCO2，使用B型脑钠肽前体（NT-proBNP）明显下降。因此无创正压通气在心衰治疗早期则有显著优势，可以迅速缓解症状，改善低氧血症、心功能，其治疗充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF）的机制主要包括：①改善CHF患者气体交换，扩张其萎陷的肺泡，增加呼气末肺容量，改善肺顺应性；扩张气道，降低呼吸道阻力，减少呼吸肌做功；减少肺毛细血管血浆渗出，促进肺泡和肺间质水中吸收。②通过降低胸腔负压来降低左室跨壁压，实质是降低了心室后负荷，改善左室功能[7]。另降低回心血量、减轻心脏前负荷，同时改善冠脉血流，增加心肌氧供达到改善心功能作用。③无创正压通气通过纠正低氧症及降低心室充盈压，降低心脏跨壁压，导致容量感受器的传人刺激减小，使交感神经经释放激素减少，降低交感神经系统活性。④B型脑钠肽前体（NT-proBNP）是proBNP的裂解物，其产生和脑钠肽的分泌密切相关。其产生部位主要是心房和心室。国内研究表明N端脑钠肽前体水平越高，患者的心功能越差，患者的预后越差，随着心力衰竭好转，N端脑钠肽前体水平相应下降。B型脑钠肽前体可作为心力衰竭诊断、预后和疗效判断的指标[8]。

早期配合无创正压通气治疗急性左心衰竭可以迅速改善缺氧，纠正患者低氧血症，减轻肺水肿、肺淤血，改善患者呼吸困难症状，同时有效改善心功能。在提高急性左心衰竭的抢治成功率起重要作用。值得在临床广泛推广应用。

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