动态增强磁共振成像结合表观弥散系数在卵巢病变中的诊断价值

李明柳，王任国，何志伟，黎家荣

（广东省肇庆市高要区人民医院 放射科，广东 肇庆 526000）

卵巢体积较小，且病变种类繁多、组织来源复杂，术前定性诊断困难，一般首选超声检查，但常常难以满足临床需要。磁共振成像（MRI）具有较高的软组织分辨力，可多方位、多平面、多序列成像，较好显示卵巢正常解剖及异常病变。表观弥散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）值与水分子的运动有关，反映了组织的性质，因此，测量ADC值有助于观察病变的特征和评价病变的良恶性。而两者结合，能显著提高定性诊断的能力。本文通过回顾性分析49例经手术病理证实的卵巢病变动态增强MRI扫描和弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）资料，分析其对卵巢病变的诊断与鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析该院2012年1月-2015年1月经手术病理证实的49例卵巢病变患者的临床资料和MRI检查资料，进行回顾性分析、统计。年龄15～75岁，平均38岁。临床主要表现为下腹部包块20 例，月经不规则10例，腹痛、附件区压痛15例，阴道不规则流血15例，进行性消瘦9例，腹部不适扪感1例，腹水征5例，无明显症状、体检中心例行体检、或者做其他检查时偶然发现者2例，上述主诉或临床表现有交叉重叠现象。病程1个星期～3年。

1.2 扫描技术

全部患者均例行MRI平扫及动态增强扫描，采用GE BRIVO 355 1.5T光纤超导全身磁共振扫描仪。检查前患者禁食6 h，前一天给予番泻叶开水冲泡口服清洁肠道，扫描前口服1.5%泛影葡胺水溶液或2%甘露醇溶液800～1 000 ml。患者取仰卧位，先进行平扫，平扫完成后，再进行动态增强扫描，采用经前臂静脉团注对比剂（钆喷酸葡胺（15～20 ml），剂量约为每公斤体重0.2 mmol，速率3.5～4.0 ml/s，采用双筒高压注射器，之后追加20 ml生理盐水灌洗。MRI常规序列包括：常规T1加权成像（T1WI,TR/TE:400/9.4 ms）、脂肪抑制T2WI横轴位和冠状位（FST2WI,TR/TE:3 240/115.9 ms），层厚：5mm，无间隔，视野：30 cm，矩阵：256×192。LAVA序列动态增强扫描参数：TR/TE:3.8/1.8 ms，视野：38 cm，矩阵：256×224，层厚：4mm，零穿插处理（ZIP）×2，FA13°。弥散加权成像（DWI）采用单次激发平面回波成像序列（single-shot echoplanar imaging sequence,EPI），横断位成像，TR：10 000 ms，TE随b值进行相应调整，在X、Y、Z，3个方向按各向同性施加弥散敏感梯度磁场，取2个弥散敏感b值，分别为0 s/mm2、1 000 s/mm2，层厚：4～6mm，层间距：0.5mm，矩阵：256×192，1次信号平均（NEX：1）视野：40 cm。

1.3 影像分析

选择该院2位资深医师对所有卵巢病变的MRI图像进行分析研究，综合判断，包括病变的部位、大小、信号特征、边缘及与相邻器官或结构的关系，病变血供，以及转移表现，并结合临床表现进行分析，最后回顾性与手术病理结果进行比对、综合评价。不一致的地方，经共同协商达成基本一致。

ADC值测量：ADC图由相应图层的DWI图像，经GE自带的后处理工作站自动生成，在T2WI或增强扫描图像为指导，以整个病变区域作为RIO，避开干扰层面，在ADC图上选择病灶较大径线所在层面，取3次选平均值作为该病灶最终的ADC值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件，行带协变量的ROC分析，评价ADC值、动态增强MRI，两者结合诊断卵巢恶性病变灵敏度、特异度和准确度，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卵巢病变的MRI平扫和增强表现

49例卵巢病变患者中，良性39例，恶性10例。39 例良性病变中，13例卵巢囊肿，2例卵巢囊肿合并蒂扭转，3例巧克力囊肿，6例畸胎瘤，11例囊腺瘤，1例卵泡膜瘤，1例纤维瘤，2例卵巢脓肿合并输卵管积液扩张；9例恶性病变，其中，7例囊腺癌，2例浸润性移行细胞癌，1例转移性肿瘤。该组卵巢良性病变占多数（39/49），占了全部病变的79%，与文献报道一致[3]。良性病变中大多数为囊性病变，除了发现1例卵巢纤维瘤为实性病变，其余均为囊性。良性病变边界清楚，囊肿信号由囊内成分决定，根据自由水、结合水、新鲜或陈旧出血表现出信号的高低不等。该组所有单纯性囊肿多表现为单发或多发类圆形、单房性、壁薄、边界清晰，呈水样信号，T1WI呈低信号、T2WI及脂肪抑制呈明亮高信号，动态增强扫描无强化；黄体囊肿较其他功能性卵巢囊肿有差别，卵泡壁相对较厚，容易合并出血，出血性黄体囊肿信号改变T1WI为高信号，T2WI上表现为中等到高信号，取决于出血的新旧程度，陈旧性出血T2WI可见低信号含铁血黄素沉着，动态增强扫描囊壁强化均匀，无明显壁结节，其内信号尚均匀。巧克力囊肿MRI表现取决于出血时期，典型表现为多囊性肿块伴有T1WI高信号而T2WI低信号，也有表现为T1WI及T2WI均为高信号，与周围器官粘连。畸胎瘤含有特征性脂肪信号，脂肪抑制后呈低信号，或出现脂—液分层现象，大多数伴有化学伪影，T1WI呈高信号，T2WI呈中等信号，诊断较为明确。浆液性卵巢囊腺瘤囊内信号均匀，T1WI呈中等偏低信号，T2WI呈均匀高信号，壁薄，囊壁增强扫描呈中等—明显均匀强化。黏液性囊腺瘤呈薄壁多房，各房信号不均匀，T1WI呈稍高信号，T2WI呈高信号，增强扫描囊壁及间隔呈均匀轻度、中度强化。良性囊腺瘤亦可有壁结节，本组囊腺癌结节表现为多发，质地不均匀，合并坏死，边缘不规则，囊壁之间的分隔厚薄不均匀，不规则，动态增强扫描强化不均匀，而良性结节多为1、2个，体积较小，信号较为均匀，强化程度较均匀、明显。

2.2 ADC值与动态增强MRI诊断卵巢恶性病变灵敏度、特异度和准确度比较

动态增强扫描诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度、特异度和准确率分别为：92.4%、80.0%及89.8%，观察者间的一致性为0.86（kappa指数）。ADC值诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度、特异度和准确率分别为：82.1%、79.0%及83.7%。DCE-MRI扫描结合ADC值诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度、特异度和准确率分别为：95.5%、86.3%及93.9%（见表1）。ADC值结合动态增强扫描MRI时，ROC曲线下面积（area under the ROC curve,AUC）最大，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 ADC值、动态增强MRI、ADC值结合动态增强MRI诊断卵巢恶性肿瘤的灵敏度、特异度和准确率比较

3 讨论

DCE-MRI增强扫描在卵巢病变的良恶性鉴别、交界性和侵袭性肿瘤鉴别诊断方面明显优于普通MRI增强检查。由于普通增强MRI检查只能获取固定时相的影像，缺乏量化指标及病变血管功能的评估，对恶性病变的鉴别存在困难。DCE-MRI通过对比剂的药代动力学获得连续性动态曲线，进行定量、半定量等量化指标，客观反映病变的强化特征。GD-DTPA动态增强扫描表现相关性主要涉及3个因素：①血液供应使对比剂传递，由血管内扩散进入细胞外间隙，通过对比剂的分布容量进行动态监测，反映病理组织的血供；②动态增强早期增强值与血管内对比剂的减少率成正比，因此可以用来推测肿瘤血管的变化；③动态增强后期主要反映血管外间隙对比剂的分布容量，因此可以用来推测病变的血供状态。良性病变和恶性肿瘤的组织成分不同，血供及血管生成、丰富程度不同，因此强化程度、强化方式必然存在一定的差异。Thomassin-Naggara[1]对卵巢肿瘤在动态增强的扫描研究中总结提出：TIC时间信号-曲线主要分为3种类型（与子宫肌层对比）：Ⅰ型曲线为无强化峰值渐进型；Ⅱ型曲线呈平坦中等强化；Ⅲ型曲线早期即明显高于正常子宫肌层。Ⅰ型曲线多见于良性肿瘤，Ⅱ型曲线多见于交界性肿瘤，Ⅲ型曲线多见于侵袭性肿瘤，但是灵敏度、特异度和准确率较低，单纯根据增强曲线形态对肿瘤定性仍然存在假阳性、假阴性可能[2]。良性病变新生血管较少，良性肿瘤生长较为缓慢，少见坏死，多表现为病灶均匀强化，后期强化更明显，主要为后期对比剂逐渐进入细胞外间隙。因此良性病变时间-信号曲线一般表现为缓升-缓降型。恶性肿瘤峰值信号强度一般高于良性病变，且到达峰值时间高于良性。

初步研究发现，ADC值结合DCE-MRI检查能够提高卵巢肿瘤的灵敏度、特异度和准确率，减少假阳性率和假阴性率的发生。由于DCE-MRI目前仍然处在起步阶段，敏感性、可重复性差，容易受运动伪影和磁敏感伪影的影响，数据的分析较为复杂，目前尚无公认的最优化参数及测量，各家处理软件亦存在差异，有待协调统一和完善[3-4]。随着基层医院高场强MRI的日益普及，凭借ADC值结合DCE-MRI的固有优势，在卵巢良恶性病变的诊断及评估方面，具有良好的应用前景是不容置疑的，动态增强MRI扫描可详尽地显示卵巢癌部位和范围、有无周围软组织侵犯和转移等，可以明显提高对卵巢癌的诊断准确率[5]。未来有待统一评价标准，减少数据分析的繁杂性，提高可重复性和可操作性，找出一条适合基层医院患者数量多、对诊断报告的时效性要求较高的路子，更好的服务于临床，必将需要更多的大样本大数据研究支持。

[1]Thomassin-Naggara I,Darai E,Cuenod CA,et al.Dynamic contrastenhanced magnetic imaging:a useful tool for characterizing ovarian epithclial tumors[J].Magn Reson Imaging,2008,28(1):111-120.

[2]吴晓莉,先世伟.卵巢癌的磁共振动态增强诊断[J].中国CT和MRI杂志,2014,12(9):52-54.

[3]李海明,强金伟.动态增强MRI在卵巢肿瘤中的研究进展[J].放射学实践,2013,28(9):987-989.

[4]路丽,季倩,沈文.动态增强MRI对卵巢肿瘤的诊断价值及研究进展.国际医学放射学杂志[J].2014,37(2):130-133.

[5]刘彪.卵巢肿瘤良恶性的MRI动态增强鉴别诊断探讨[J].中国CT和MRI杂志,2012,10(4):84-87.