顶部体表定位丘脑血肿引流术在老年重症丘脑出血破入脑室治疗中的价值

李志凯　库洪彬

054000　河北省邢台市第三医院CT核磁室(李志凯),神经外一科(库洪彬)



·论著·

顶部体表定位丘脑血肿引流术在老年重症丘脑出血破入脑室治疗中的价值

李志凯库洪彬

054000河北省邢台市第三医院CT核磁室(李志凯),神经外一科(库洪彬)

【摘要】目的探讨顶部体表定位丘脑血肿引流术在老年重症丘脑出血破入脑室治疗中的价值。方法选择老年重症丘脑出血破入脑室患者128例，分为试验组65例，采取急诊侧脑室软通道引流，随即行顶部体表定位丘脑血肿引流术；对照组63例行急诊侧脑室软通道引流，根据病情术后24～48 h行立体定向丘脑血肿引流术。比较2组患者治疗效果及血清转铁蛋白(SF)水平，评价顶部体表定位丘脑血肿引流术在老年重症丘脑出血破入脑室治疗中的价值。结果试验组病死率16.5%,对照组病死率32.1%,试验组有效率45.2%,对照组有效率29%,试验组血清转铁蛋白(SF)水平(271.15±23.52)ng/ml，对照组转铁蛋白(SF)水平(542.15±25.38)ng/ml，2组上述观察项目比较差异均有统计学意义(P>0.05)。结论顶部体表丘脑血肿引流术联合侧脑室软通道引流可改善老年重症丘脑出血破入脑室患者预后。

【关键词】老年；重症；丘脑出血破入脑室；急诊；顶部体表定位丘脑血肿引流术；侧脑室引流术

丘脑出血是我国老年人群多发病之一，由于其出血部位较深且功能重要，严重影响患者预后，病死率和致残率均很高[1]，其中重症丘脑出血破入脑室病情更加危重，文献报道发病第1年病死率达50%以上[2]。目前缺乏微创、迅速、有效的手术方式清除丘脑血肿,针对这一现状，我院首创顶部体表定位丘脑血肿引流术，无需借助定向装置及CT图像定位，仅利用体表标志即可实施，使丘脑血肿引流术与脑室外引流术一样简单易行。我院对住院的部分重症丘脑出血破入脑室老年患者实施了顶部体表定位丘脑血肿引流术联合侧脑室软通道引流，疗效显著。

1资料与方法

1.1一般资料选择2006年1月至2014年11月我院神经外科重症丘脑出血破入脑室患者128例,男72例,女56例；年龄60～78岁,平均年龄(66.3±15.2)岁。发病后入院时间0.5～4 h，平均(2.4±0.7)h。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～9分。纳入标准：年龄>60岁以上，就诊时头部CT检查报告为丘脑出血破入脑室，单侧或双侧脑室铸型，丘脑血肿量>10 ml,Graeb脑室出血评分>9分,无双侧瞳孔散大，呼吸心跳停止等脑疝晚期患者。根据患者性别、年龄、出血部位、GCS、Graeb脑室出血评分、入院时间等将所有患者随机分为试验组65例，包括男38例，女27例；平均年龄(66.4±14.1)岁；GCS 3～7分43例，8～9分22例;Graeb脑室出血评分9分24例，10分16例，11分15例，12分10例；发病后入院时间平均(2.3±0.5)h。入院后立刻行侧脑室软通道引流及顶部体表定位丘脑血肿引流术。对照组63例，男34例，女29例;平均年龄66.5岁;GCS 3～7分42例，8～10分21例；Graeb脑室出血评分9分23例，10分15例，11分13例，12分12例；发病后入院时间平均(2.5±0.8)h。入院后给予侧脑室软通道引流，根据术后情况，41例患者于24～48 h行立体定向丘脑血肿引流术，22例患者因病情危重，未能行立体定向丘脑血肿引流术。2组患者性别比、年龄、出血部位、GCS、Graeb脑室出血评分、入院时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1试验组:患者入院后即刻局麻下行侧脑室额角软通道引流，然后于局部麻醉下行顶部体表定位丘脑血肿引流术。术中患者仰卧位，以顶部丘脑血肿同侧中线旁开2.5 cm，冠状缝后0.5 cm处为穿刺点，局麻后切开头皮各层，颅骨钻孔，刺穿硬膜，将内径4 mm 带硬芯软通道平行于矢状面，向双侧外耳道假象连线方向穿刺，深约9 cm可达丘脑血肿中心部位，应用5 ml 注射器轻度抽吸血肿，至抽吸产生阻力时停止。缝合固定引流管接无菌引流袋。根据患者发病时间,于发病后12 h给予侧脑室软通道，丘脑血肿软通道各注入含5万U的尿激酶0.9%氯化钠溶液5 ml，并反复推吸使之与脑脊液充分混合。每12小时注入尿激酶1次。控制引流管每日引流量300 ml左右。拔出丘脑血肿软通道指征：丘脑血肿残余量小于5 ml，头颅CT检查第三脑室侧壁无受压闭合，即可拔除丘脑血肿软通道。拔出脑室软通道指征：颅内压恢复正常，脑脊液循环再通，脑脊液澄清透明，头颅CT检查脑室内积血明显减少，脑室内高密度影消失，试夹脑室软通道观察24 h无明显颅内压增高，即可拔除脑室软通道[4]。

1.2.2对照组:患者在入院后即刻局麻下行双侧额角侧脑室软通道引流，抬高2根引流管高于脑室平面约 8 cm。如患者病情有所缓解，可耐受手术，则于手术室行立体定向丘脑血肿引流术。手术后丘脑血肿处理，及各引流管拔管指征同试验组。2组患者引流管处均每48小时换药1次，每48小时送检脑脊液，了解细胞数、糖及蛋白变化情况。根据病情均给予抗感染、止血、甘露醇脱水、神经营养、维持水电解质平衡、抗癫痫及消化道出血治疗,通畅气道，控制肺部泌尿系感染等并发症。

1.3观察与评价考虑4周左右脑水肿基本消退，2组患者均于入院第28天行治疗效果评定。根据Rankin分级[3]对患者的生存质量进行评估:日常生活活动能力评分1～4级为有效，5级为无效。

2结果

2.12组手术相关并发症比较与对照组比较，试验组感染率明显降低(P<0.05)，2组再出血率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.22组带管时间比较试验组带管时间平均 (4±1.7)d ，对照组带管时间平均 (11±2.1)d ,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.32组疗效比较与对照组比较，试验组有效率明显升高，病死率明显下降(P<0.05)。见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.42组血清转铁蛋白(SF)水平比较试验组SF水平(271.15±23.52)ng/ml，对照组SF水平(542.15±25.38)ng/ml，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5典型病例患者，男，62岁，右侧丘脑出血破入脑室，Graeb脑室出血评分12分，术后3 d CT可见引流管位于丘脑血肿位置正中，丘脑血肿基本消失，双侧侧脑室血肿基本消失。术后3 d 相邻层面CT可见第3脑室无受压狭窄，第3脑室通畅。患者于术后3 d拔出丘脑，及脑室引流管，恢复良好。 见图1。

图1典型病例CT表现

3讨论

当今社会由于人口老龄化的加重，高血压脑出血的发生率明显增加，其主要是由于脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，不仅死亡率高，而且存活者大多遗留肢体瘫痪、言语不能等症状，给人们健康带来严重影响[4]。临床上高血压脑出血的发生多为长期高血压引起脑小动脉动脉粥样硬化进而出现玻璃样病变引起，其使得血管壁的强度降低，甚至局限扩张形成小动脉瘤，当情绪激动、劳累等因素引起血压骤升时发生破裂导致出血的发生[5]。丘脑出血破入脑室能在短时间内引起患者迅速出现意识障碍，其原因除了受到丘脑出血的第一次损伤外，还因为丘脑血肿挤压第三脑室壁，引起脑脊液循环通路阻塞，导致急性脑积水，脑压骤然升高，这是对患者的二次损伤[6]。同时脑室内血液进入蛛网膜下腔后会释放大量自由基及血管活性物质，引起脑动脉痉挛、脑缺血、脑水肿，影响脑脊液的吸收，进一步加重脑积水[7]。而且血液产物也会对脑实质及蛛网膜产生严重毒性作用[8]，会引起脑室周围的脑水肿，神经元的死亡，最后还可引起室管膜及蛛网膜的纤维化[9]，从而导致严重的脑积水，危及患者生命。

因此，迅速清除丘脑血肿，解除第三脑室侧壁受压，解除脑脊液循环通路梗阻，引流血性脑脊液，是此类患者治疗中的关键。目前对丘脑出血的治疗存在最大的争议在于手术方式。有不少报道经小骨窗开颅血肿清除，经前纵裂胼胝体显微镜下丘脑血肿清除术，经胼胝体脑室镜入路血肿清除,导航或立体定向导引下血肿穿刺引流术[10]等术式清除血肿，但这几种手术方式更适合于非重症丘脑出血:(1)因老年重症丘脑出血患者病情危重，对全麻开颅手术耐受性极差，且丘脑出血位置深，在重症丘脑出血，严重脑肿胀的情况下无论是使用显微镜或脑室镜操作都很困难，副损伤都会比较严重，预后也更差。(2)导航或立体定向导引下血肿穿刺引流术属于微创手术，但是大多数医院无床旁导航系统，或床旁CT，老年重症丘脑出血破入脑室患者病情危重，搬动患者脱离监护系统及抢救设备，离开重症监护室去CT或核磁室定位手术，途中风险极大。这样，清除丘脑血肿，恢复脑脊液循环通畅的时间将明显延长，导致病情加重。有研究表明，血肿分解过程中所释放出的电解质、蛋白质类物质能够破坏血脑屏障，导致细胞源性脑水肿的产生，增加了脑出血后的神经功能损害[11]。血肿的存在增加周围组织产生脑水肿的可能，从而导致神经功能恶化，早期清除血肿有效的减轻了这种效应的发生[12]。由于脑室位置相对恒定，所以神经外科医生行脑室外引流术时可以经体表定位直接穿刺，无需借助定向或导航装置，同样，丘脑位置相对于脑室也相对恒定，只要找到正确的体表定位点及穿刺角度、深度，丘脑血肿穿刺术也能和脑室外引流术一样操作简便，安全。目前笔者未发现国内外文献曾报道过丘脑血肿体表定位穿刺术，我院经过多年实践发现了丘脑血肿体表定位穿刺定位点及穿刺角度、深度，在本课题中，试验组应用急诊顶部体表定位丘脑血肿引流术联合侧脑室软通道引流术治疗部分老年重症丘脑出血破入脑室患者，并设立对照组应用侧脑室软通道引流联合择期丘脑血肿立体定向引流术治疗部分老年重症丘脑出血破入脑室患者。结果表明：试验组病死率16.5%,对照组病死率为32.1%,试验组有效率45.2%,对照组有效率29.0%,2组有效率及病死率差异有统计学意义(P<0.05)，说明急诊顶部体表定位丘脑血肿引流术可明显改善老年重症丘脑出血破入脑室患者的预后。

文献报道，脑出血后通过凝血酶受体介导的细胞毒性水肿导致血管源性脑水肿的发生主要发生在发病24～48 h[13]。Hinson等[14]也报道，在重组组织纤溶酶原激活物溶解抽吸颅内血肿后8 d内，采用CT扫描观察血肿量和脑水肿量，发现血肿变小与脑水肿减轻具有较强相关性，血肿尽快清除将减轻血液毒性作用，减轻脑水肿。本课题中，试验组由于术式操作简便，在重症监护室床旁即可急诊实施，相对于对照组因为患者病情危重无法使用导航或定向急诊手术的患者手术时机明显提前，可降低血肿分解时产生的细胞毒性物质的水平，并明显降低丘脑水肿，因而对丘脑功能的保护更加有效。研究证实，SF是神经胶质受损的标记蛋白，高血压脑出血发生后可以过度表达，进而释放入血引起血清水平的增加，因此其可以反映高血压脑出血引起的神经胶质受损的严重程度[15]。本课题中，发病4周时试验组SF水平(271.15±23.52)ng/ml，明显低于对照组的SF水平(542.15±25.38)ng/ml，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明试验组神经胶质受损程度明显低于对照组，急诊顶部体表定位丘脑血肿引流术对丘脑组织的保护更加有效。

本课题中，试验组患者由于能够迅速清除丘脑血肿，解除第三脑室侧壁受压，解除脑脊液循环通路梗阻，因而头部术后头部带引流管时间明显缩短。试验组患者头部带管时间平均 (4±1.7)d，对照组(11±2.1)d,试验组颅内感染率4%，对照组颅内感染率11%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明试验组可明显缩短头部带管时间，从而大大降低颅内感染风险。Litrico等[16]也认为，头部长时间带引流管，是发生颅内感染的重要因素之一，缩短带管时间可明显降低颅内感染率。

本课题中，试验组手术时机为急诊手术，是因为多例实验证实，继发性不可逆性脑损害多发生在脑出血后6～7 h内，且损害较出血本身更为严重[17]。急诊手术可将血肿对脑组织损伤降至最低。有不少神经外科医师担心急诊血肿穿刺术会增加血肿扩大的风险。本研究中2组患者发病后平均手术时间2.3～2.4 h，试验组再出血率7.3%，对照组再出血率6.5%，差异无统计学意义(P>0.05)，证明急诊行顶部体表定位丘脑血肿引流术不会明显增加再出血的风险。

本研究认为，顶部体表定位丘脑血肿引流术手术适应证：(1)丘脑血肿量>10 ml;(2)Graeb脑室出血评分>9分;(3)病情危重，不能脱离监护系统及呼吸机等抢救设备，离开重症监护室去CT或核磁室定位手术者。禁忌证：脑疝晚期，脑干功能衰竭，多脏器功能衰竭，无手术治疗价值者，及凝血功能异常不能手术者。顶部体表定位丘脑血肿引流术可能出现的并发症为：(1)引流管位置偏移，引流效果差；(2)穿刺路径出血；(3)留置软通道导致颅内感染。

由于老年重者丘脑出血破入脑室患者病情危重，一般情况较差，对全麻开颅手术清除血肿难以耐受，且手术效果不理想。而多数微创引流术需导航或CT导引定位，多数医院不具备床旁手术条件，因此顶部体表定位丘脑血肿引流术由于其局麻、微创、安全、有效、多数老年患者可耐受、无需特殊导引设备的优点使其应用范围更为广泛，适合各级医院开展。

参考文献

1Zahuranec DB,Brown DL,Lisabeth LD,et al.Early care limitations independently predict after intracerebral hemorrhage.Neurology,2007,68:1651-1657.

2Staykov D，Huttner HB，Lunkenheimer J，et al．Single versusbilateral external ventricular drainage for intraventricular fibrinolysis in severe ventricular haemorrhage．Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81:105-108.

3Hayes SB,Benveniste RJ,Morcos JJ,et al.Retrospective comparison of craniotomy and decompressive craniectomy for surgical evacuation of nontraumatic,supratentorial intracerebral hemorrhage.Neurosurg Focus，2013，34:103．

4Mathieu L，Bazile F，Barthelemy R，et al．Damage control orthopae-dics in the context of battlefield injuries:the use of temporary external fixation on combat trauma soldiers．Orthop Traumatol Surgres，2011，97:852-859．

8Huttner HB，Tognoni E，Bardutzky J，et al．Influence of intraventricular fibrinolytic therapy with rt-PA on the long-term outcome of treated patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage:a case-control study．Eur J Neurol 2008，15:342-349．

9王立江，张吉荣，韩光良,等.CT定位下微创穿刺治疗高血压基底节区脑出血短期疗效分析.中华老年心脑血管病杂志，2014，4：391-394.

10 Torres A，Plans G，Martino J，et al．Fibrinolytic therapy in spontaneous intraventricular haemorrhage:efficacy and safety of the treatment．Br J Neurosurg，2008，9:269-274.

11Carhuapoma JR，Barrett RJ，Keyl PM，et al．Stereotacticaspiration-thrombolysis of intracerebral hemorrhage and itsimpact on perihematoma brain edema．Neurocrit care，2008，8：322-329.

12Anderews CO,Engelhard HH.Fibrinolytic therapy in intraventricular hem-orrhage.Annals of Pharm acotherapy,2001,35:1435-1448.

13Ziai WC，Torbey MT，Naff NJ，et al．Frequency of sustainedintracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage．Cerebrovasc Dis，2009，27:403-410．

14Hinson HE，Melnychuk E，Muschelli J，et al．Drainage efficiency with dual versus single catheters in severe intra-ventricular hemorrhage．Neurocrit Care，2011，7:158-162．

15Samadani U,Rohde V.A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage.Neurosurg Rev,2009,32：15-22.

16Litrico S，Almairac F，Gaberel T，et al．Intraventricular fibrinolysis for severe aneurysmal intraventricular hemorrhage:arandomized controlled trial and meta-analysis．Neurosurg，2013，36:523-530．

17Morgan T，Awad I，Keyl P，et al．Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricularhemorrhage(CLEAR-IVH)clinical trial．Acta Neurochir Suppl，2008，105:217-220.

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.07.027

【中图分类号】R 743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)07-1044-04

(收稿日期：2015-12-08)