甲氨蝶呤联合腹腔镜治疗子宫瘢痕部位妊娠38例临床疗效

孙美玉 牛菊敏 孙建华

甲氨蝶呤联合腹腔镜治疗子宫瘢痕部位妊娠38例临床疗效

孙美玉 牛菊敏 孙建华

目的 探讨甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）联合腹腔镜治疗子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）的临床疗效。方法 回顾性甲氨蝶呤联合腹腔镜治疗CSP 38例。均在超声引导下妊娠囊内注入甲氨蝶呤，人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)下降后行腹腔镜下子宫下段病灶切除术、清宫术及子宫修补术。结果 （1）超声引导下妊娠囊内注入甲氨蝶呤手术时间持续约5 min，术中无副损伤及特殊情况发生。血HCG平均值由术前（36104.98±29557.98）U／L降至（8973.78±1087.72）U／L，超声提示胎心搏动消失，包块血流信号不丰富；（2）38例腹腔镜手术均成功。腹腔镜手术持续时间（63.03±16.58）min，平均术中出血量（111.38±71.45）mL，15例于术后留置水囊压迫止血，术后24～48 h拔除后无明显出血。38例患者病理结果均符合CSP。平均住院时间（24.25±7.99）d。血HCG术后第3天平均（500.16±684.5）1 U／L，10～40 d降至正常。术后28～40 d恢复月经。结论 超声引导下妊娠囊内注入甲氨蝶呤进行预处理，行腹腔镜下子宫下段病灶切除术、清宫术及子宫修补术，可获得满意疗效，是治疗子宫瘢痕妊娠的有效方法。

子宫瘢痕部位妊娠；甲氨蝶呤；腹腔镜

剖宫产瘢痕部位妊娠是有剖宫产史孕妇，孕囊、受精卵或胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，是一种特殊部位的异位妊娠［1］。近年来国内剖宫产率居高不下，而目前单独二胎政策放宽，妇产科医生将面临更多的再次剖宫产瘢痕妊娠患者，因此对CSP的诊断和有效治疗也越来越重要。目前尚没有统一的安全有效的治疗方式，主要根据患者年龄、病情、再生育要求等情况选择个体化的治疗方法。本文回顾性分析甲氨蝶呤联合腹腔镜治疗CSP 38例，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取沈阳市妇婴医院2013年10月～2015年5月甲氨蝶呤联合腹腔镜治疗CSP 38例，年龄23～43岁，平均（31.66±5.24）岁。剖宫产次数1次27例，2次剖宫产史10例，3次剖宫产1例，其中21例盆腹腔内轻度粘连，4例为中度粘连，其余无明显粘连。剖宫产距离本次妊娠时间10个月～13年，平均（5.85±3.89）年；停经时间42～72 d，平均（51.78±7.84）d；17例阴道流血2～15 d，平均（8.12±5.21）d，其中2例为外院人流术后持续或间断阴道流血，1例合并轻微腹痛；21例无阴道流血，为门诊超声发现。血B-HCG 392.26～118942 U／L，平均（36104.98±29557.98）U／L。彩超提示：剖宫产切口部位见孕囊或混合性回声，包块周围有丰富血流信号，均凸向浆膜层，其中15例患者提示包块内可见心管搏动。子宫下段最薄处肌层厚度0.12～0.44 cm，平均（0.26±0.10）cm。术前血红蛋白94～140 g／L，平均（119.35±12.44）g／L。术前复查超声剖宫产切口部位可见混合性回声包块，其中10例直径＞4 cm，2例较大包块直径分别为6.7 cm、7.5 cm。

1.2 诊断标准 CSP的超声诊断标准按照1997年Godin等提出的超声诊断标准［2］：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下可见原始胎心搏动或者仅见混合性包块；（4）膀胱壁和妊娠囊之间确实正常肌层。腹腔粘连诊断标准依据2008年mAFS诊断标准［3］。

1.3 手术方法

1.3.1 超声引导下MTX妊娠囊内注射。穿刺前超声检查确定孕囊位置，先进针至孕囊，超声引导下妊娠囊内注入MTX50mg/m2。如为混合性包块，可行宫颈注射MTX 50 mg/m2。

1.3.2 在全身麻醉下行腹腔镜手术，常规腹腔镜操作，进镜后探查盆腔情况、子宫外形、瘢痕妊娠包块大小、表面状态。探查子宫峡部，确定异位妊娠在剖宫产瘢痕部位，有粘连者首先分离粘连带，恢复子宫正常位置。剪刀剪开子宫反折腹膜，充分下推膀胱，暴露子宫下段。向子宫下段上方肌层内注射稀释的垂体后叶素，剪刀剪开下段处子宫肌层，钳夹取出瘢痕处妊娠组织，直视下台下辅助行清宫术，5%葡萄糖冲洗下段切口，吸净，切口两缘对合良好，修复瘢痕缺损。1号可吸收线间断缝合子宫下段肌层及膀胱子宫反折腹膜。部分患者术后水囊压迫止血。15例患者术前放置Foley水囊压迫止血。

2 结果

38例均顺利完成手术，无并发症发生。甲氨蝶呤术后、腹腔镜术前，超声提示胎心搏动均消失，包块未见明显血流信号或血流信号不丰富。血HCG降至173.05～57411 U／L，平均（8973.78±1087.72）U／L，其中1例行2次MTX妊娠囊内注射，4例患者妊娠囊内注射MTX后1周血HCG升高后逐渐降低，9例患者子宫肌层极薄或显示不清，3例患者出现腹痛，2例患者阴道流血增多。手术时间40～105 min，平均（63.03±16.58）min；术中出血20～300 mL，平均（111.38±71.45）mL。15例患者术后留置水囊压迫止血、预防宫腔粘连，术后24～48 h取出后无明显出血。术后3 d复查血常规，HGB 87～131 g／L，平均(105.74±13.87)g／L。住院天数9～34 d，平均（24.25±7.99）d。术后第3天复查血HCG下降至32.84～1755 U／L，平均(500.16±684.5)1 U／L。术后10～40 d复查血血HCG全部降至正常；术后1个月复查子宫超声，肌层回声尚均匀，术后28～40 d月经复潮。术后病理检查均见凝血、绒毛及蜕膜组织，证实了CSP的诊断。5例2次剖宫产患者及3次剖宫产患者术中同时行双侧输卵管离断术，其余30例患者术后均其它方法避孕，未再次妊娠。

3 讨论

CSP为剖宫产的远期并发症之一，发病原因及发病机制目前不明确，但较多的证据表明子宫内膜和子宫肌层损伤是其发生的主要原因，较为合理的解释为妊娠囊通过子宫瘢痕部位裂隙或缺陷植入子宫肌层［4］。受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，导致子宫穿孔、破裂、出血，如未及时处理，可危及患者生命。

临床表现为既往有剖宫产病史的孕妇，停经后阴道流血，多为无痛性阴道流血，经阴道超声是诊断CSP的主要手段，MRI检查可增加诊断的准确性。临床分型参照2000年Vial提出分型标准［5］：I型，受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；II型，受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长。

CSP患者一经诊断立即住院治疗，根据患者孕周、β-HCG、妊娠囊直径、出血量及患者一般状况采取个体化治疗。目前主要治疗方法包括：药物治疗（常用药物为MTX）、子宫动脉栓塞术(UAE)、清宫术、病灶切除术（包括宫腔镜、腹腔镜、经腹、经阴道）及全子宫切除术等［6］。子宫动脉栓塞术费用高，且基层医院及妇产科专科医院不具备该手术条件。清宫术易发生术中大出血，可在其它手术术中同时进行，清除妊娠组织，缩短手术时间。经腹腔镜手术创伤小，可直视下充分暴露手术视野，了解盆腔粘连及子宫瘢痕缺损情况，分离粘连，切除瘢痕部位并进行子宫修补。本次实验主要研究经腹腔镜治疗特点，而同期其它CSP经腹或经阴道手术治疗的患者，将另行论著。

MTX是异位妊娠的标准治疗药物，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。目前在CSP的保守治疗中也进行了一系列研究。1997年Godin首先报道了CSP患者局部注射MTX治疗。2008～2013年北京协和医院对104例CSP患者进行局部及全身注射MTX治疗，认为MTX是CSP的有效治疗手段［7］。范丽等［8］的研究认为超声引导下CSP孕囊穿刺囊内注射MTX适合广大基层医院开展使用，可作为孕囊型剖宫产术后子宫切口妊娠保守治疗的首选治疗方案。单纯MTX治疗仅适用于孕≤8周、阴道流血量少、血β-HCG值较低患者，且术后血HCG下降慢，可能发生大出血而需急诊手术。腹腔镜手术前使用MTX妊娠囊内用药可以降低胚胎活性、阻断血流供应、降低术中出血、提高手术成功率。

腹腔镜手术可充分暴露手术视野，内镜下视野放大，较肉眼直视更为清晰显示腹腔及盆腔内器官及组织结构，可清晰观察子宫下段膨隆处改变，利于手术精确操作；CSP多伴有盆腹腔粘连，手术首选需分离粘连，腹腔镜下手术可准确分离粘连，避免副损伤；腹腔镜下可清晰显示血管搏动，术中可准确结扎血管，确切止血，减少及控制出血。术中可完全切除妊娠组织，使血β-HCG迅速下降，同时切除旧瘢痕，缝合加固和重建子宫下段组织，修复切口部位，降低再发风险。腹腔镜精细而准确的操作使其手术时间相对较短，不良反应小，术后恢复快，是目前治疗输卵管异位妊娠的主要治疗方法，在CSP的治疗中也有较多医院进行了相关研究。

本研究的38例患者均为II型CSP，病情稳定，无明显阴道流血，无盆腔重度粘连，无手术禁忌证。如MTX全身用药，恐妊娠囊周围组织包裹影响药物吸收，故本研究采取妊娠囊内药物注射，可使药物直接接触妊娠组织，杀死胚胎，降低妊娠组织活性，增加药物治疗成功率。超声引导可使手术准确定位，避免副损伤。用药1周复查，33例患者血HCG明显下降，胎心消失，妊娠囊形态改变；1例患者胎心仍存在，血HCG无明显下降，考虑可能胚胎活性较强，行2次MTX妊娠囊内注射，2周复查见胚胎死亡、血HCG下降；4例患者血HCG升高，超声见胎心消失及妊娠囊改变，2周复查血HCG降低，考虑其血HCG升高为胚胎死亡释放HCG入血所致。腹腔镜均手术成功，无中转开腹手术，手术时间短，出血少。15例患者术前放置Foley水囊，可使子宫下段膨隆、瘢痕部位凸显于视野中以利手术，并压迫子宫壁致子宫螺旋动脉，使其受压封闭，减少术中出血。且水囊有可塑性，随宫腔形态改变，压迫面积广泛，不留死腔，不会有宫腔积血；不影响子宫收缩，不会造成术后出血，是腹腔镜手术减少出血的有效手段。术后恢复良好，10～40天复查血HCG降至正常，术后1个月复查超声示子宫恢复正常大小。在本研究中，8例患者血HCG＞10000 U／L，病情稳定，子宫肌层＞2 mm，注射MTX后密切注意其病情变化，1例因出现阴道流血增多而当日行腹腔镜手术，其它患者均待血HCG及超声明显改变后手术。以往认为，腹腔镜适用于妊娠囊血流不丰富、血-HCG不高患者，而本实验中，血HCG高、妊娠囊血流丰富的患者，MTX联合腹腔镜手术也取得了良好的治疗效果，扩大了腹腔镜治疗的适用范围。而且实验中术前复查包块10例直径＞4 cm，其中2例较大包块直径分别为6.7 cm、7.5 cm，可见腹腔镜对于包块较大的患者同样效果显著。

综上所述，超声引导下妊娠囊内注入甲氨蝶呤进行预处理，行腹腔镜下子宫下段病灶切除术、清宫术及子宫修补术，可获得满意疗效，是治疗子宫瘢痕妊娠的有效方法。但需要注意以下事项：(1)MTX注射后，妊娠组织仍可能继续侵蚀子宫肌层，需密切注意患者病情，发生阴道大量流血或腹痛症状，可先予水囊压迫止血，后行腹腔镜手术，仍可取得满意疗效。(2)CSP血供丰富，多合并盆腹腔粘连，行腹腔镜手术术者需具有丰富的腹腔镜手术经验，减少出血和副损伤。在设备齐全、妇产科医师专业技术娴熟、术者腹腔镜手术技巧熟练的医院，可推广使用MTX联合腹腔镜手术治疗CSP。

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[4] Gobin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic preg☒nancy developing in a previous Cesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67:398-400.

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[6] 向阳，李源.剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展[J].实用妇产科杂志,2014,30（4）：241-243.

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[8] 范丽，黄光荣，高霞，等.孕囊型子宫瘢痕妊娠治疗方法的探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29(5):392-395.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.054

辽宁 110011 沈阳市妇婴医院 （孙美玉 牛菊敏 孙建华）

牛菊敏 E-mail：1337246583@qq.com