李廷荃教授运用半夏泻心汤临证举隅

贺怡然　李廷荃



李廷荃教授运用半夏泻心汤临证举隅

贺怡然1李廷荃2

1.山西中医药研究院硕士研究生2013级(太原 030012)；2.山西中医学院附属医院(太原 030024)

摘要：目的探讨半夏泻心汤的临床辨证运用，从而扩大本方的应用范围，灵活运用古方。方法从本方的功效和病机入手，介绍了李廷荃教授应用半夏泻心汤治疗痞症、泄泻、复发性口腔溃疡三个典型病例。结果半夏泻心汤能够和胃降逆，消痞散结且有清湿热、补脾气的功效。结论凡符合寒热错杂，气机升降失调所引起的病症，勿需拘于病名，只要从半夏泻心汤的功效和病机为切入点辨证论治就可随症治之。

关键词：半夏泻心汤；痞症；慢性泄泻；复发性口腔溃疡

1　前言

半夏泻心汤始载于《伤寒论》。第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡证具，而以他药下之。柴胡汤证仍在者，复与小柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”[1]。本方证为中焦虚弱，寒热错杂，痞塞中焦，脾胃升降失和所致。由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草、大枣组成，黄芩、黄连清热泻火，干姜、人参、甘草、大枣温中补脾以升清，半夏辛散中焦。笔者导师李廷荃教授为山西省知名中医，经验丰富，思路开阔，临证善用此方不拘于小柴胡证误下伤中，从本方的功效和病机入手，凡属中虚寒热失调之脾胃诸疾，皆以本方为主，随证加减，应用半夏泻心汤灵活施治于临床常见病证，疗效显著，现择3例典型病案以供参考。

1.1痞证郝某，男，58岁。一年来胃脘经常痞满阻塞不舒，自觉有气从胃脘上冲至胸部，嗳气频作，晨起口苦，头面部烘热感，腹中怕冷，心悸气短偶作，夜间口干，食少纳差，怕食凉，大便困难，一日一行，质稀，小便调。舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。辨证属寒热错杂，气机失调。治以寒热平调，消痞散结。药用：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩6 g，干姜10 g，桂枝10 g，党参10 g，厚朴15 g，大腹皮18 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳实10 g，八月札20 g，焦三仙(各)10 g，甘草6 g。水煎服，7剂，日1剂。7日后复诊胃脘部憋胀程度已十去其八，心悸气短已，纳食增，大便正常，继服上方7剂后，现仅空腹时嗳气偶作，余证悉除。

按：“痞”通“否”，痞症乃升降失常所致，中焦乃脾胃所居，是气机升降之枢纽。脾胃气虚，则升清降浊之力减弱，清气不升，浊阴不降，气机阻滞故而为痞。寒热错杂型痞症是因多种原因导致中焦升降失常，在病变过程中长期反复发作或久治失治引起的寒热虚实相互转化，中焦气机恢复有利于脾胃之气升降，从而纠正胃肠功能障碍，改善痞满症状[2]。半夏泻心汤主治小柴胡汤误下伤中以寒热互结于心下而形成心下痞之症。本案患者脾胃虚弱纳食不佳，上有头面部烘热感、口干口苦之热症。下有便溏，腹中怕冷之寒象。同时又见嗳气频作，是属脾胃虚弱，气机失调，寒热错杂，上热下寒之痞症。半夏、生姜辛开散结，黄连、黄芩苦降以泄浊阴，辛开苦降，补泄兼施，上下复位，中气得和。柴胡既可疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透，芍药一升一降使郁热解而不伤阴，党参健脾，桂枝以温心阳。枳实、厚朴、大腹皮行气散结，增强舒畅气机之效，加焦三仙增强消化功能，甘草调和诸药。

1.2慢性泄泻郭某，男，44岁，肠鸣腹泻反复发作两年余，每遇饮食生冷易诱发腹中肠鸣，漉漉有声，大便一日3～4次，质稀秽臭，排不尽感，且便前腹痛，便后痛减，胃纳不佳，多食易引起腹胀，自觉腹中怕凉，面色暗黄，神疲乏力，口干口苦，舌质淡红苔黄腻，脉弦滑。辨证属脾虚湿困，寒热错杂型。应健脾祛湿，固肠止泻。药用：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩10 g，干姜10 g，人参10 g，乌梅10 g，肉桂6 g，诃子10 g，防风10 g，麸炒白术15 g，车前子30 g，甘草6 g。进药5剂后，大便基本成形，精神渐佳，纳食增，腹中肠鸣亦减轻。续服7剂后，大便正常，每日1～2次，便前腹部隐痛偶作，仍遵守方继进，巩固疗效。

按：慢性泄泻是指排便次数增多，大便稀溏甚如水样或者完谷不化，起病缓慢病程较长，呈间歇发作的一种临床常见病。中医认为本病的形成是由于脾虚的基础上多因饮食不节，情志失调或体虚久病导致脾虚健运无权，或肝强脾弱，肝气乘脾，或脾阳虚衰不能暖土助脾腐熟水谷所致，病理方面以虚为主，亦可虚中夹实，如兼实滞、气郁、湿停等[3]。吾师认为临床单纯的虚证或者寒症已不多见，各证型之间可合并出现，相互转化。本案患者因久病正气虚弱，脾胃运化功能失常而易产生气滞、痰湿，虚中夹实寒热错杂。方用半夏、干姜开结除寒，黄芩、黄连除热固肠。乌梅与黄芩合用清热解毒而不伤阴，生津止渴而不敛邪。此病病程缠绵，久泄久痢加诃子固肠止泻，现代研究也表明诃子对各种痢疾杆菌有效。甘草配干姜、肉桂、人参、麸炒白术以温阳补气健脾，体现“甘以缓之”的特点。泄泻的病理因素在“湿”。《黄帝内经》所谓湿胜则濡泄。《丹溪心法·泄泻》曰：“伤食泄，因饮食过多，有伤脾气遂成泄泻。”湿困则脾失健运，故胜湿即健脾助运，利小便所以实大便。而风药对于本病常常显效，因“风为木气，故胜土湿”，既可鼓舞胃气，还可去肠中之风，使肠腑传化正常。案中防风，车前子为芳香淡渗之药，使湿邪渗利而出。临床亦常用羌活、薏苡仁、茯苓、泽泻等加减。

1.3复发性口腔溃疡王某，男，36岁。口腔溃疡反复发作十余年，常因饮食不慎、情绪波动而诱发，近2日舌底，颊膜处复发2处，疮面直径0.5 mm左右，表面覆盖有黄白色伪膜，周围充血明显，伴较剧烈的烧灼样疼痛，持续2月未愈。口干喜饮水，纳可，怕食生冷，油腻，大便干，一日1行。舌质红暗，苔白，脉弦滑。辨证属脾虚湿困，郁久化热，寒热错杂。治以健脾去湿，寒热平调。方药：清半夏10 g，黄连6 g，黄芩6 g，干姜10 g，党参10 g，玄参15 g，升麻6 g，牡丹皮30 g，当归10 g，甘草6 g。二诊服药后口腔溃疡减轻，纳食不佳，大便时干时稀，日1次，小便调。上方去玄参15 g，升麻6 g，当归10 g，加肉桂3 g，生地黄15 g，川牛膝15 g。服药7剂后，三诊，口腔溃疡快痊愈，守方加减继续调之。

按：复发性口腔溃疡，又称复发性阿弗他溃疡，是临床常见的口腔黏膜疾病。具有周期性，多发性等特点。西医病因和发病机制不明，且尚未有根治的治疗方法。目前认为与遗传因素，免疫功能障碍，病毒感染，人体内铜锌比例失调等因素有关。中医属“口疮”“口糜”的范畴，《素问·气交变大论》[4]指出口疮是属于热盛肌腐之证，云：“岁金不及，炎火乃行。……丹谷不成，民病口疮。”《素问·至真要大论》认为火气发于内，云“少阳之复，大热将至……火气内发，上为口糜。”《医学传心录》曰：“口疮者脾火之游行，口者外候也，脾火上行则口内生疮。”这些认识对治疗口疮有指导作用。本案辨证属脾虚湿困，湿浊郁久化热，寒热错杂，灼伤口舌，终成溃疡。清半夏、干姜散湿，黄芩、黄连燥湿清热，是湿随热去。寒热互用以和阴阳，苦辛并用以调其升降。当归、玄参、牡丹皮清热凉血养阴。升麻善清解阳明热毒以治疗口舌生疮，助黄芩清解胃热。党参补气扶正。甘草清热泻火，调和诸药。服药后，溃疡减轻，二诊原方去玄参、升麻、当归加生地黄、牛膝、肉桂，引浮游之火下行，滋阴清热共同起到消炎止痛，减少组织渗出，促进上皮组织修复之效果，加速溃疡愈合。

2　体会

半夏泻心汤是和解剂的代表方，以上略举了3例浅谈半夏泻心汤的加减应用，但其实际功能不限于此，就李廷荃教授临床诊治病例而言，亦可用于眩晕、不寐、腹痛、胁痛、呕吐、口苦口干等病。所治病证，与其辛开苦降以顺升降，寒湿同用以和阴阳，补泄兼施以调虚实，健脾助运，化湿燥湿相关[5]。这些功能特点符合脾胃升降出入的生理特性和升降失常的病理特征。本文所举病例基本都是寒热错杂，脾虚湿困，气机升降失常所致，可见只要以本方功效和病机为切入点，勿拘于病名，精心辨证，就可灵活应用古方，拓宽本方的应用范围。

参考文献

[1]张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社,2000：343-344.

[2]魏景景，刘华一.半夏泻心汤加减治疗寒热错杂型胃痞108例[J].江西中医药，2010，41(1):33.

[3]朱柏林.慢性泄泻的辨证治疗[J].浙江中医学院学报,1997,21(2)：16.

[4]魏巍,何晓明.半夏泻心汤治疗复发性口腔溃63例体会[J].中国民族民间医药,2013,22(22)：47.

[5]赵鸣芳.半夏泻心汤的应用思路及作用机理分析[J].江苏中医药，2005,26(10)：45-49.

【护理论坛】

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.059

文章编号：1003-8914(2016)-04-0571-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-02-17)