中西医结合治疗鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤1例分析

吕风霞　李慧杰　齐元富△



△指导老师

中西医结合治疗鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤1例分析

吕风霞1李慧杰2齐元富2△

1.山东中医药大学基础医学院中医学七年制2009级(济南 250014)；2.山东中医药大学附属医院(济南 250011)

摘要：目的通过对此例鼻咽部原发性非霍奇金淋巴瘤的起病、临床表现、诊断特点及中西医结合的治疗方法的报道，为早期诊断及治疗鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤提供一定参考。方法收集来我院门诊就诊的此例淋巴瘤病例，对其临床资料进行讨论分析。结果此例以“颈部淋巴结肿大”起病，经历误诊后以病理确诊，经中西医结合治疗病情好转。结论因此应对临床上怀疑为鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤的患者详细询问病史，积极采取必要的检查方法，根据检查结果及临床表现具体分析疾病的类型。早期发现及恰当的治疗对疾病的预后起到关键性作用。

关键词：淋巴瘤;鼻咽部;早期发现;原发性; 病理诊断

鼻咽部原发性非霍奇金淋巴瘤(NNHL)是原发于鼻腔、鼻窦和咽部的结外淋巴瘤，其被定义为在此处形成肿块的淋巴样细胞的肿瘤。鼻咽部NHL占全部结外NHL的2.5%。在西方几乎所有的鼻咽部NHL为B细胞来源(大部分是弥漫性大B细胞淋巴瘤，DLBCL)。而亚洲发生于鼻咽部的弥漫性大B细胞淋巴瘤相对少见。现将我院诊治的1例鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤分析如下。

1　病例资料

患者史某某，男，60岁。患者于2012年3月无明显诱因发现颈部有多个花生米大小肿物，质硬，无压痛，无其他明显不适症状。2013年4月25日于山东省立医院行彩色多普勒超声示：甲状腺右侧叶结节，符合良性结节；右侧颈部淋巴结肿大，建议进一步检查。于2013年5月发现左侧腹股沟有一约4 cm×2.5 cm大小肿物，质硬，边界清楚，无压痛，未予重视及相应治疗。2013年10月患者发现颈部肿物迅速增大，如拳头大小，质硬，边界不清晰，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰，在当地怀疑肿物为结核性质，予抗结核治疗(阿莫西林+结核灵)后，效果不明显，遂自行停药。于2013年10月17日在当地人民医院行B超示：左侧大腿根部内侧多发肿大淋巴结。于2014年1月患者出现言语受限，咽喉部有轻微隐痛，呼吸正常，耳鸣，听力减弱，右侧较左侧重，口服中药汤剂治疗，自感颈部肿物减轻，边界逐渐清晰，颈部给予中药外敷后出现局部皮肤红肿，有多个散在小水泡，破溃后有黄色水样液体，口服中药3周后效不佳，遂停服。2014年3月10日于山东省立医院行颅脑CT强化、颈部、胸部平扫+增强示：①符合鼻咽癌并双侧颈部多发淋巴结转移，侵及口咽部CT表现。②左侧基底节区腔隙性脑梗塞。③符合慢性支气管炎双肺肺气肿CT表现。于3月14日在齐鲁医院行活检,病理+免疫组化示：(鼻咽癌)结合免疫组化，考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤。免疫组化示：CD20(+)，CD3(-)，CD2(-)，CK(-)，CD56(-)，TIA(-)。后患者就诊于济南血液病医院，对症治疗后出院。4月就诊于我病区，于我病区行CHOP(环磷酰胺1 g+长春新碱2mg+表柔比星80 mg+强的松30 mg)方案化疗6周期，期间配合中药治疗，化疗反应可耐受，病情好转。

2　讨论

鼻咽部弥漫性大B细胞淋巴瘤并不常见，其病变局限，起病隐蔽，进展恶化快，临床表现多样而不特异，本例中患者亦因无特殊不适及典型的症状而延误诊治。此病可发生于任何年龄，高峰年龄为50～70岁，男性稍多见于女性，多以淋巴结肿大为首发症状，40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中枢神经系统、软组织和各种脏器。原发性鼻咽部恶性淋巴瘤属于结外淋巴瘤的一种,病理上以非霍奇金淋巴瘤为主,根据肿瘤细胞的来源不同分为B细胞、T细胞和自然杀伤/T细胞三种。其发病可能与局部EB病毒感染有关。临床上多见鼻腔部位发病,一般表现为鼻塞、流涕、鼻衄,部分患者可有邻近器官受累症状，如听力损害、吞咽困难、头痛或颈部肿块等，与鼻咽癌的症状相似，少数病例同时存在颈淋巴结转移。DLBCL为弥漫性增大的大B细胞，酷似癌细胞，且癌细胞在鼻咽深部埋于致密的淋巴及浆细胞中，可表现为无粘附性生长，DLBCL有时也可形成密集的细胞，从临床及病理均易被误诊为鼻咽癌。初次诊断推荐切除或部分切除活检，粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等。原免疫组化一般选择CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1，一般CD20阳性，CD3阴性，Ki-6750%。另以标准形态学观察,规范成套的免疫组织化学标记,以及基因克隆性重排检测,三者相结合而形成诊断方案,能极大地提高DLBCL的确诊率。DLBCL属于侵袭性淋巴瘤，但若早期诊断，强力化疗，近半数的患者有治愈的可能，若肿瘤增生率高，则预后差。治疗上以放化疗综合治疗作为首选。对于局限期(Ⅰ-Ⅱ期)DLBCL一旦确诊应准确分期，评价预后不良因素，选择规范的综合治疗方案。对于播散性DLBCL，免疫化疗问世是一个突破性进展，患者有望可以更多地从免疫化疗中获益。美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6～8周期CHOP，约1/3的患者可获得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存率，而毒性显著增加。而中药在肿瘤患者化疗过程中起到明显的减毒增效的效果，正如此例中，患者年老体虚，癌毒深重，急需扶正，但毒邪猖獗急需抗癌，治疗两难，故配合中药扶正，增强机体正气，以益气养阴、解毒散结为法组方，整方如下。黄芪30 g，太子参24 g，玄参15 g，浙贝母30 g，郁金12 g，莪术15 g，陈皮15 g，清半夏12 g，重楼15 g，夏枯草12 g，皂角刺24 g。方中太子参、天花粉、玄参清热解毒、甘凉濡润，黄芪、陈皮、甘草益气健脾，顾护后天之本，夏枯草、浙贝母、重楼等攻毒抗癌，莪术、郁金等搜邪通络。整方配伍从年龄、体制、发病特点等方面辨证论治，攻补兼施，抗邪而不伤正，扶正而不恋邪，在一定程度上弥补了化疗所造成的攻伐太过的弊端。患者经过中西医结合治疗数周期，现一般情况可，未述明显不适，纳眠可，二便调，体力可，体重较前增加8斤。

参考文献

[1]黄岩,林桐榆,吴秋良,等.111例T细胞非霍奇金淋巴瘤的临床预后分析[J].china journal of caner，2005，24(4)：470-474.

[2]Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues[M]. Lyon:IARC Press, 2008:233-268

[3]程月新，徐卫，李建勇，等.非霍奇金淋巴瘤641例临床分析[J].南京医科大学学报(自然科学版)，2006，26(9)：837-840.

[4]田秀春,李百周,徐天蓉.弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理分析[J].江苏大学学报(医学版)，2002,12(6):569-570.

[5]杨华，刘小丽,刘华庆.弥漫性大B细胞淋巴瘤临床病理分析[J].遵义医学院学报,2008，31(5): 479-482.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.056

文章编号：1003-8914(2016)-04-0566-02

收稿日期：(本文校对：刘寨东2015-03-23)