中医药在体外受精-胚胎移植中的研究现状与展望※

袁雪菲　曹　阳　张婷婷

(上海中医药大学附属岳阳中西结合医院妇科，上海　200437)



综述

中医药在体外受精-胚胎移植中的研究现状与展望※

袁雪菲曹阳张婷婷△

(上海中医药大学附属岳阳中西结合医院妇科，上海200437)

人类辅助生育技术(ART)是指人类不经过两性性交而使用人工辅助方法产生下一代个体的技术。体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术临床成功的应用成为ART医学史上的里程碑，为不孕不育症患者开辟了新的治疗途径。IVF-ET技术目前存在的主要问题有卵巢反应低下、成本高、取消率高、受精率低<20%、优质胚胎率低、活产率低以及易出现卵巢过度刺激综合征、异位妊娠、流产等不足。因此，如何提高IVF-ET活产率、降低IVF-ET并发症是国内外研究者一直关注研究的问题。近年来，中医药在提高IVF-ET活产率、降低与治疗并发症方面取得了显著的成果，现将相关研究进展综述如下。

生殖技术，辅助；受精，体外；中医疗法

人类辅助生育技术(assistant reproductive technology，ART)是指人类不经过两性性交而使用人工辅助方法产生下一代个体的技术。1978年，妇产科专家Patrick Peptone和胚胎学家Robert Edwards应用体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术成功培育世界第1例试管婴儿，成为医学史上的里程碑，为不孕不育症患者开辟了新的治疗途径。迄今30余年来，ART不断更新发展，但是与人们的生育要求仍然有很大的差距，其妊娠成功率仅有30%～40%，成功妊娠后正常分娩率则更低。此项技术目前存在的主要问题有卵巢反应低下(约9%～24%)[2]、成本高、取消率高(约14.3%～62.5%)[3]、受精率低<20%(约3%～5%)[4]、优质胚胎率低、活产率低及易出现卵巢过度刺激综合征、异位妊娠、流产等不足。因此，提高IVF-ET活产率、降低IVF-ET并发症是国内外研究者一直关注研究的问题。近年来，中医药逐步参与到ART的不同阶段中，在提高活产率、降低与治疗并发症方面取得了显著的成果，现将相关研究内容综述如下。

1　IVF-ET关键步骤

从理论上讲， IVF-ET是一个并不复杂的过程，它包括了获取卵子、体外受精及胚胎移植等过程。

1.1获取卵子月经自然周期一般1个周期只能获取1个卵子，为了得到更多的卵子，根据情况在取卵前多采用超促排卵手段。因此，IVF-ET获取卵子的过程一般包括控制性超促排卵与取卵2个环节。控制性超促排卵是指用药物手段在可控制范围内诱发多卵泡的发育和成熟，以便获取较多的卵子，得到较多可供移植的胚胎，是ART的基础和常规技术之一，又称控制性卵巢刺激。卵巢对超促排卵有3种反应，即高反应、正常反应及低反应。在获取卵子的过程中，抽吸卵泡导致颗粒细胞过多丢失，使颗粒黄体细胞数减少，而早期黄体期孕酮主要由颗粒黄体细胞合成，因此在一定程度上对胚胎的着床有一定不良影响。

1.2体外授精成功取卵后，将成熟卵细胞按每卵配10～20万个精子的比例，投入经过优选已诱导获能的精子，授精后16～18 h将受精卵移入培养试管内培养。

1.3胚胎移植常规体外受精中卵子受精后胚胎体外培养2～3 d，发育成4～16个细胞胚胎阶段时植入子宫。移植的胚胎较自然受精卵提前3～4 d进入子宫，与子宫内膜发育不同步，由此降低了种植率和妊娠率。

2　中医药在IVF-ET中的研究现状

2.1中医药在ART中的理论基础在中医古籍中，不孕的病名有不孕、无子、绝产、全不产等称谓。《周易》记载有“妇三岁不孕”，最早提出了不孕病名及不孕年限的界定。《灵枢·天年》曰：“愿闻人之始生，何气筑为基，何立而为椐……岐伯曰：以母为基，以父为椐。”说明人体胚胎的形成有赖于父精母血，阴阳两性结合而成。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《傅青主女科》中有云：“……夫妇人受妊娠，本于肾气之旺也。”中医学认为，肾为先天之本，主生殖，生殖之精生成障碍是造成不孕的主要原因。生殖之精是由先天之精在后天水谷精微资助下化生，卵细胞乃精血所化，而肾藏精主生殖，脾主后天运化，故卵泡发育、卵细胞质量与肾、脾二脏的功能最为密切。中医药可以在宏观上调控内分泌的环境，与IVF-ET技术相辅相成，调节月经周期，平衡阴阳气血，为ART营造一个良好的内分泌环境，改善患者的基础条件与体质状态，从而提高妊娠率。

2.2卵巢对超促排卵的反应

2.2.1卵巢过高反应卵巢过高反应约占超促排卵的5%，临床表现为获卵数>20个，或伴随卵巢过度刺激综合征(OHSS)[5]。卵巢过高反应对IVF-ET带来的不良反应主要有卵子质量差、空泡几率高，虽然取卵多，但是受精率低、胚胎质量差，提供可移植的胚胎并不多，即便移植也容易妊娠失败。过多的卵泡同时发育，容易导致OHSS发生，周期取消率高，过高反应多发生于多囊卵巢综合征(PCOS)患者。中医学认为，超促排卵会使卵巢对促性激素的过激反应，短时间内分泌大量的天癸(肾精)，促发肾气过盛，耗损肾之阴阳，进而形成脾肾两虚，三焦水液运行失调，气机升降失常，形成本虚标实之证。命门不足，中阳失振，水湿停聚中、下焦，发为腹水；水湿不化，碍及心阳，心阳不振，肺失肃降，水湿滞于上焦，致成胸水；肾阳不足，膀胱气化无力，则少尿或无尿。因此，OHSS的基本病机是脾肾两虚，主要病机是脾肾两虚兼水湿内停[5]。葛明晓等[6]研究发现，加用补肾健脾利湿中药能显著降低IVF-ET周期高危患者OHSS的发生，减轻OHSS严重程度，增加OHSS高危患者新鲜周期胚胎移植率。张宁[7]对PCOS患者在IVF-ET治疗前3个月于月经周期或撤退性出血的第3～5 d开始口服补肾化痰中药。结果表明，补肾化痰中药在PCOS患者IVF-ET治疗中，可改善患者的临床妊娠结局，降低OHSS 发生率。

2.2.2卵巢过低反应卵巢过低反应约占超促排卵的5%～24%，临床表现为卵泡发育数<4个，注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)当日雌二醇(E2)<830 pmol/L[8]。由于获卵少，甚至无卵可取，取消周期增加，同时卵子质量差，妊娠失败率相应增高。多发生于高龄、卵巢早衰、存在损害卵巢功能的因素(如卵巢子宫内膜异位症、卵巢结核、卵巢手术、盆腔手术等)、免疫性因素(如抗透明带抗体、抗卵巢抗体)等。女子的生殖生理全过程主要是以肾为中心，只有当肾气旺盛，气血充沛，任通冲盛，月事如期，两精相搏，方能成孕。李东等[9]采用补肾调周法治疗卵巢功能低下患者，发现中药可以改善不孕妇女的卵巢储备。张荣等[10]对卵巢过低反应患者在进入超促排卵周期前给予中药周期治疗，发现其作用机制可能与中药参与调节患者下丘脑—垂体—卵巢轴及卵巢内微环境有关。连方等[11]研究发现，补肾中药配合超排卵方案可明显减少促性腺激素(Gn)用量，提高卵巢反应性，增加卵细胞数量，改善卵子质量，从而提高妊娠率。许小凤[12]研究认为，补肾活血法对卵巢储备功能低下干预的效应机制为调节生殖激素，抑制卵巢颗粒细胞凋亡，促进卵巢血管生成。

2.2.3卵巢正常反应介于过高反应与过低反应之间的状态属于正常反应，理想的卵巢反应状态应该为每个周期取卵10～15个，卵泡质量好，受精率高。

2.3移植后黄体支持黄体期子宫及子宫内膜必须在合适的孕酮及雌激素的作用下才能使胚胎成功着床，并维持正常的妊娠的过程。在ART技术中，由于超促排卵的作用，必须有合适的黄体期支持才能获得妊娠成功[13]，黄体支持不足，可能引起妊娠率下降，流产率增加，影响治疗效果[14]。《傅青主女科》有云，“妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精”，“精涵于肾”，“精满则子宫易于摄精，血充则子宫易于容物，皆有子之道也”，强调从肝肾论治不孕，并创制了养精种玉汤、温胞饮、开郁种玉汤、宽带汤等，是沿用至今的名方。有实验研究表明，由续断、桑寄生、杜仲、党参、黄芪、菟丝子等组成的补肾健脾中药复方具有内分泌调节作用，一方面促使孕激素分泌，另一方面又使子宫蜕膜的孕激素受体含量增到85%左右，通过补肾健脾从而促进黄体功能[15]。

2.4改善子宫内膜环境，提高子宫内膜容受性子宫内膜是受卵巢激素控制的一个靶器官，其结构成分随卵巢功能的变化而发生规律性的变化，其需要分化到可接受状态才能容受胚胎着床，而内膜的发育和生长受到雌、孕激素的控制。子宫内膜容受性是指子宫内膜在受激素调控的特定时期内处于允许胚泡植入的接受状态，这个特定的时期即为植入窗期，也称着床窗口期，是允许胚胎黏附其上直至植入完成的先决条件[16]。中医虽没有此理论，但《景岳全书》有“此言妇人经期方止，其时子宫正开，便是布种之时，过此佳期，则子宫闭而不受胎矣”之说，其思想与现代医学子宫着床窗口期的学说不谋而合。影响子宫内膜容受性有多种原因，包括内膜厚度、形态、血流情况、局部激素、细胞因子、生长因子的分泌情况等。而中医认为，脏腑、天癸、气血、胞宫及冲、任、督、带脉是女性生殖系统的生理基础，其中肾、天癸、胞宫及冲任是中心环节，以肾虚精亏不能化气司生殖、肝失疏泄不能藏血调血、脾失健运不能生血摄血为主要病机，从整体调节入手，从而提高子宫内膜容受性。现代研究表明，补肾健脾疏肝类中药，如桑寄生、菟丝子、熟地黄、枸杞子、赤芍药、白芍药等，能通过改善胚泡着床障碍小鼠子宫内膜表面胞饮突的表达，使子宫内膜容受性增强，此外还能改善患者内膜腺体的增殖和分泌活性，以及子官内膜厚度，可明显修复GnRH-a超排卵后分泌期子宫内膜发育不良，部分内膜腺体、间质发育不同步等情况，从而提高胚胎着床率和妊娠率[17-18]。刘艳娟等[19]研究发现，健胎液(主要药物桑寄生、黄芪、丹参、当归及川芎)可通过调节子宫内膜雌、孕激素受体的表达，达到促进子宫内膜发育，改善子宫内膜容受性，促进胚泡着床。邓伟民等[20]研究发现，在采取辅助生育技术的同时，运用益气血补肝肾中药能提高子宫内膜容受性，从而提高胚胎种植率和妊娠率。

2.5提高卵泡质量卵细胞是生殖之源，它禀赋于母体肾气，母体肾气充盛，则卵细胞发育成熟。《灵枢·经脉篇》云：“人始生，先成精。”《灵枢·决气篇》中亦有“两神相搏，合而成形常先身生，是谓精”，提示生命由男女媾精而成，所述之精，似与现代医学之卵同属。西医在辅助生殖中采用用控制性超排卵，而过多的卵细胞成熟反而降低卵子的质量和受精率[21]。葛晓明等[22]认为，促排卵后会促发肾气过盛，天癸(肾精)大量分泌、耗竭，气血损耗过度，故其主要病机是肝肾不足兼气血双亏。在IVF-ET中使用益气血补肝肾中药，结果发现可提高卵泡液中转化生长因子β1(TGF-β1)及性激素水平，从而提高IVF-ET的成功率。

2.6提高胚胎的种植率与妊娠率ART经过几十年的发展，目标之一就是如何提高妊娠率，虽然现在卵子受精率和胚胎分裂率分别达到了70%和90%，但早期胚胎的种植成功率依然停留在23%左右，晚期囊胚的种植成功率也仍停留在30%～50%之间[23]。研究表明，中医药通过调补月经周期，改善卵巢的储备能力，逆转年龄因素导致的卵巢功能衰退，此后再配合超促排卵药的技术应用，可以提高患者对西药的敏感性，增加获卵数，改善卵细胞质量，提高了种植率和妊娠率[24]。

2.7防治先兆流产先兆流产是指妊娠28周前，出现少量阴道流血或(和)下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，妊娠物尚未排出，妊娠尚有希望继续者，若继续发展即成难免流产。许海燕等调查研究发现，IVF-ET流产率高达22.19%[25]。IVF-ET患者由于取卵、胚胎移植等多次宫腔操作史，存在宫腔感染的因素，当机体存在炎症反应或组织损伤时，C反应蛋白(CRP)水平可明显升高，且CRP的水平随孕周的增加而逐渐增加[26-27]。徐又先等[28]研究认为，流产的发生与发展可能是由于妊娠早期机体的微炎症状态失常，导致炎症介质释放增加，最终导致了流产的发生与发展。中医称先兆流产为胎漏、胎动不安，历代医家对其病因病机、诊治转归等均非常重视。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中即有“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者”的记载，《妇人良方大全·妊娠门》指出“轻者转动不安，重者必致伤堕”，《景岳全书·妇人规》言“父气薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，《万氏妇人科·胎前章》云“脾胃虚弱不能管束其胎，气血素衰不能滋养其胎”，《景岳全书·妇人规·安胎》云“盖胎气不安，必有所因，或虚或实，或寒或热，皆能为胎气之病”。强调流产的病机为冲任损伤，胎元不固，病因复杂多样，因此临床上安胎需要补益脾肾，是预防流产的关键。张旭宾[29]研究发现，安奠两天汤加味对IVF-ET脾肾两虚型先兆流产具有确切疗效，可通过调节内分泌，促进胚胎发育，降低子宫肌层的兴奋性，从而达到固元安胎的作用。刘颖[30]采用固胎汤、刘啸风等[31]采用参芪寿胎丸研究结果也都表明中药对IVF-ET后先兆流产具有显著疗效。

2.8移植失败后的思考与其他辅助治疗移植失败的原因复杂多样，有胚胎原因、胚胎种植环境异常、免疫因素、移植技术等。根据相关文献报道，女性年龄是影响IVF-ET成功与否的主要因素[32-34]。Lintsen等[35]调查发现IVF-ET患者中，30～35岁左右女性受孕成功率最高，年龄>35岁的女性患者因卵子质量下降、非整倍体率增加而使妊娠率下降，年龄<30岁的年轻女性的妊娠率轻微下降，而<25岁则严重下降，认为与该组人群社会收入偏低、不良的生活习惯及肥胖有关。体质量指数(BMI)也会影响助孕妊娠率，但是目前观点尚不统一，从生殖机制来看，生殖功能的维持需要临界的脂肪储存量和足够的营养环境来维持[36]。陈巧莉等[37]回顾分析了年龄≤35岁的3 970例年轻不孕妇女，发现年轻患者中，BMI过高会增加促性腺激素用量及空卵泡率；BMI低会影响妊娠率，增加OHSS及周期取消率。IVF-ET患者本身在接受手术之前就有很大的精神压力，常见的心理表现为沮丧、内疚及孤独，而产生焦虑和抑郁，移植失败后又由于机体受外源性激素的刺激，卵泡的发育和子宫内膜都受到干扰，加之心理上承受失败的挫伤，身心遭受着双重打击[38]。中医学认为，女子以肝为先天，肾主生殖，从中医角度出发，此时无论因为何种原因导致的移植失败，患者多属于肝郁肾虚，心神不宁，包络冲任受损，故治宜疏肝益肾，宁心安神，调养冲任。《普济方》有言：“治妇人断续及疗失精绝子，穴中极。”故现在越来越多的医家采用针药结合的方法来治疗辅助生殖中的一些问题，并取得了良好的临床疗效。孙振高等[39]采用补肾疏肝中药联合针刺、尹香花等[40]采用补肾中药配合针灸在IVF-ET治疗均有一定作用，可明显缓解患者焦虑、抑郁等不良情绪，有效地改善手术结局，提高IVF-ET的成功率。

3　中医药在治疗IVF-ET中的不足与展望

综上所述，中医药在IVF-ET中的应用可贯穿其治疗前后全过程，在关键环节上已取得一定成果，并且以其经济、副作用小、效果好的特点较单纯西医治疗有一定优势，各大医家也都已逐步建立自己的助孕理论体系，如蔡氏妇科的“二期四步助孕法”[42]等。但目前仍存在很多问题丞待解决：①中医临床辨证分类繁多，各医家用药多种多样，其重复、规范性有待进一步完善；②所用药物相关药理研究有待进一步明确；③病证结合的现代实验动物模型研究的欠缺等。因此，对于如何在IVF-ET各个阶段中进一步规范中医药的治疗，扩大、规范中医药治疗手段，将中医学理论与西医学研究真正的结合，为IVF-ET治疗不孕症提供更新、更有效、更经济的方法，有待进一步的努力与研究。

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(本文编辑：石康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.01.041

△上海中医药大学附属岳阳中西结合医院妇科，上海200437

袁雪菲(1989—)，女，医师，硕士。从事妇科生殖不孕与内分泌研究。

R289.63；R321-33

A

1002-2619(2016)01-0130-06

2014-01-02)

※ 项目来源：全国名老中医药工作室建设项目(编号：201059);上海市中医药事业发展三年行动计划(重大研究)(编号：ZYSNXD-CC-ZDYJ019)；上海市卫生局蔡氏妇科临床传承研究基地(编号：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-009)；

1上海中医药大学附属岳阳中西结合医院妇科，上海200437