血液透析血路管静脉壶堵塞的原因及其护理进展

芦 静，王 薇



血液透析血路管静脉壶堵塞的原因及其护理进展

芦 静，王 薇

对血液透析静脉壶中白色颗粒物的国内外研究现状进行分析，从多角度分析血液透析静脉壶内血凝块堵塞滤网的原因，提出预防血液透析静脉壶内血凝块堵塞护理干预措施，重视白色颗粒物部分或全部堵塞滤网的问题。

血液透析；血路管；静脉壶；堵塞；血凝块；颗粒物；原因；护理

血液透析(hemodialysis,HD)是维持尿毒症病人生存的有效手段，是一种体外循环的过程[1]。病人血液与穿刺针、管道和透析膜等接触可激活机体的凝血系统，导致血栓形成，堵塞透析器和血路管，致使体外循环难以进行[2]。静脉壶在血路管中处于血液进入病人体内之前的位置，此处易发生凝血[3]。国内对血液透析静脉壶堵塞问题集中在静脉壶血凝块堵塞滤网上，而对白色颗粒物部分或全部堵塞滤网的问题未引起重视。在静脉壶中由于血凝块或颗粒物的形成阻碍了血流的前进，使滤网全部堵塞造成血液透析终止，这不仅严重影响治疗目标的完成，导致病人失血，还会因更换血路管和透析器，增加病人的经济压力。除此以外，颗粒物的形成以及部分堵塞滤网对血液透析病人的影响有待研究。因此，预防静脉壶堵塞对血液透析治疗目标的完成具有重要意义。本研究从静脉壶的结构及病人抗凝方式、凝血状态和护理干预措施等方面综述了护理干预对预防静脉壶堵塞的重要作用。

1 颗粒物堵塞静脉壶的研究

在临床工作中，观察到部分病人血液透析结束后，血液透析血路管静脉壶中有1 mm～3 mm白色不透明的均匀颗粒附着在静脉壶内壁或滤网上。查阅资料发现：Watnick等[4]学者在维持性血液透析病人的体外循环血路管中发现了1 mm～3 mm的均匀的白色不透明颗粒牢固地附着在管壁上，通过微观和生物化学分析定义为由血小板和纤维蛋白的聚集而形成的白色血栓,电镜扫描下可见血小板激活状态的改变，伴随纤维蛋白和少量的嵌入红细胞。文献中显示白色血栓在静脉血路上比动脉血路上多，但没有在动静脉壶以及透析器中出现。该研究得出的结论是：白色血栓形成与病人自身的特异性和血路管本身的性质相关。Sathe等[5]学者在个案调查中发现：复发性白色血栓形成可以发生在没有明确的血栓形成因素病人的血路管中，认为白色血栓形成可以是动静脉移植物血栓形成的预兆，并且可以通过增加肝素剂量来预防。

国内曾报道过透析器静脉端及其静脉壶滤网内有大量类似脂肪的黄色黏附物堵塞血路管造成血液透析终止的案例[6]；血液灌流联合血液透析过程中，静脉壶滤网处有白色絮状物造成凝血的报道[7]。但对于该物质产生的原因，国内尚无报道。因此，在临床观察到的白色或黄色颗粒物与 Watnick等[4]学者的研究中的白色血栓之间是否存在相关性以及颗粒物的产生除了会造成透析终止以外，部分堵塞静脉壶滤网对病人的影响，以及如何减少或去除颗粒物，这是需要研究的方向以及血液透析护理工作中急需研究解决的问题。

目前，缺乏通过实验探讨静脉壶颗粒物的成分和形成原因，以及不同护理方法对颗粒物的减少和去除方面的有效性研究，若能从该角度建立实验性研究模型，积极开展实验性研究，可以为护理人员提供更为直观的资料，以加强对产生颗粒物的血液透析病人的护理，最终提高病人的生命质量。

2 静脉壶堵塞相关危险因素

2.1 静脉壶的结构 血液透析时必须建立一个体外循环，它由动脉血路、透析器及静脉血路3部分组成。从病人血液引出体外开始到透析器的动脉端称为动脉血路，透析器的静脉端到血液回输到体内称静脉血路。静脉壶位于静脉血路上，用来捕捉从上游进入血路管的空气，并且安装在有空气探测器静脉壶夹中。静脉壶是血路管发生堵塞常见的部位，其原因是静脉壶有特殊的结构与液面要求：①静脉壶中存有35 mL～45 mL的血液，壶内血液流动迟缓，血液在此处发生涡旋，易形成血栓；②静脉壶内设有滤网，体外循环其他部位形成的微血栓随血流流入静脉壶，逐渐聚集形成血凝块堵塞滤网；③因静脉壶放置在透析机的有空气探测器静脉壶夹中，不能被随意取出进行观察；④静脉壶内的血液液位应该控制在2/3高度，便于观察，但形成“气-血”接触面，对血栓形成有促进作用；⑤静脉壶位于体外循环的末端，血液离体时间相对较长。

Baldwin等[8]将连续性血液透析静脉壶的血液入口段改在静脉壶的侧面，与传统的血液从顶端垂直流入静脉壶相比，静脉壶堵塞发生率无统计学意义。调高静脉壶液面，使液面将输入端管路完全埋入血液，让其无法形成“气-血”接触面。但是，这样做会使静脉壶顶端的血液处于相对静止的状态，这部分凝血的可能性增加而且不利于观察。因此，如何设计静脉壶结构以及决定静脉壶液面还需要临床进一步研究。

2.2 血流量 早期有国外学者证实血流量是影响血液透析时透析器和血路管凝血的主要因素之一[9]。血流量不足可使血泵抽吸，增加了对血细胞和血小板的机械性挤压，容易破坏凝血因子，激活凝血的发生；同时抽吸所产生的负压使溶解于血液中的气体释放出来，增加血液与气体的接触面，促使凝血发生；血流量不足导致报警使血泵停止时，血液在管路中静置发生“血浆-血细胞分层”[10]，造成血液凝集，加速凝血的发生。而高血流量使血液与体外循环装置的剪切力增加，促进血小板凝集，并且易发生流量不足的报警，使停泵的概率增加，从而增加静脉壶凝血的风险。

2.3 抗凝剂 2001年，Hofbauer等[11]分别将使用普通肝素、低分子肝素、枸橼酸抗凝的病人4 h透析后的聚砜滤器进行膜内表面扫描，用电子显微镜观察，结果显示:枸橼酸组聚集的纤维蛋白网和红细胞最少，低分子肝素组次之，普通肝素组最多。近年来，有越来越多的文献报道采用局部枸橼酸抗凝在防止体外循环凝血、降低出血倾向方面取得满意效果。在长期血液透析中已证实常规使用枸橼酸抗凝是安全和高效的[12-13]。

2.4 预冲 充分的预冲能增加透析器的生物相容性[14]，减少对人体凝血及补体系统的激活。杨梅英等[15]报道了密闭式循环预冲法能减少凝血的发生，保持尿素清除指数(Kt/V)稳定，提高透析的充分性。有研究者用肝素生理盐水预冲静脉壶，使其在壶内表面形成“肝素涂层”，用来减少静脉壶血栓的发生[16]。

2.5 无肝素透析 血液透析过程中使用抗凝剂的目的是预防管路凝血，但在高危出血或禁忌使用抗凝剂的病人中，需采用无抗凝剂透析，也称无肝素透析。有学者提出：内瘘穿刺针、透析器和管路用500 mL生理盐水加肝素2 500 U的肝素生理盐水浸泡并循环15 min～20 min后完全弃去肝素生理盐水预冲液，可以延缓体外循环凝血，凝血程度降低，透析治疗时间延长，是预防无肝素透析过程中体外循环凝血的有效方法[17]。无肝素透析时，定时应用生理盐水冲洗可达到稀释血液、降低血液黏稠度的作用，同时冲刷管壁也是预防凝血的有效方法[18]。Frank等[19]报道了一种低分子肝素涂层的新型体外循环管路，能维持长达4.5 h的血液透析不发生凝血，将大大减少体外循环血路管堵塞的发生，并且减少了抗凝剂的使用。

2.6 血液高凝状态 形成高凝状态的机制主要包括凝血因子活性增强、抗凝血酶原活性水平降低、纤溶酶原浓度降低、血小板数量升高及功能增强等[20]，是体外循环血栓形成的重要原因。伴有高脂血症、癌症、糖尿病等的尿毒症病人血液黏稠度较高，如病人单位时间脱水过多、透析中频繁出现低血压、血红蛋白过高，均可引起血液黏稠度增加，易形成血凝块。输入血液、白蛋白、脂肪乳剂、高渗糖等会增加血液的黏稠度，使体外循环凝血概率增加[21]。因此，正确评估有无血液呈高凝状态的因素，避免在血液透析过程中输注增加血液黏稠度的药物，可减少体外循环静脉壶凝血风险。

3 防止静脉壶凝血的护理措施

3.1 血液透析中突发事件的及时发现与处理

3.1.1 及时发现与处理报警 血液透析过程中及时发现突发事件并给予正确的护理干预是预防静脉壶凝血的关键。要想保证血液透析体外循环的正常运行，迅速而正确地处理机器报警，可以减少停泵时间。Baldwin等[22]学者发现：不及时处理机器报警，可导致体外循环装置凝血，使其寿命缩短。

3.1.2 加强血液透析室护士的专业素质 Dirkes等[23]学者提出，血液净化是专业性理论和技能极强的工作，要求血液净化护士要有较高的综合素质。不但要具备较高理论水平和实践能力，熟练地使用透析机，正确、迅速地处理报警。无论由何种原因引起，护士都必须尽快排除其故障[10]。报警会导致血泵停止，如果处理不及时，将直接导致体外循环凝血的发生。因此，维持血液透析正常运行，护士的作用至关重要。

3.1.3 建立规范的血液透析护理记录制度 血液透析过程中，护理记录单要将每小时观察到的体外循环管路及滤器凝血情况、压力变化情况等的各项参数记录在案。这些数据既能反映体外循环管路各时刻的状态，也可用来回顾分析凝血前时间和治疗中各种突发事件，以便医师更好地调整病人的抗凝方案。

3.2 重视压力报警与静脉壶凝血的关系 压力监测是反映血液透析机体外循环状态的重要监测指标。目前多数透析室只监测静脉压，把静脉压作为反映从静脉壶到返回病人血管通路间静脉管路的压力的唯一指标。其实泵后动脉压监测可以反映从压力监测装置经透析器直至静脉滴壶间的压力变化，与静脉压一样读数是正数，但比静脉压稍高，泵后动脉压和静脉压之间的差值，可用于估算血液流过透析器前后的压力变化，其中泵后动脉压增加/静脉压力增加表明凝血只限于静脉壶部位[24]。当压力值超过预先设定的报警范围时机器就会报警，护理人员应及时处理。护理人员应正确分析、解释、判断这些压力读数，及时去除引起报警的原因，并采取适当的干预措施，安全地完成透析治疗[25]。

4 静脉壶凝血的一般处理方法

崔勤学等[26]采用常规每30 min以100 mL/min的速度泵前生理盐水200 mL冲洗体外循环1次，并用50 mL生理盐水以静脉压维持原有正常范围内的压力，缓慢从静脉壶加药侧管注入。此法与传统的冲管方法相比，延长了静脉壶凝血的发生。无肝素血液透析及存在高凝倾向病人透析回血时采用不停血泵连续单向回血法, 避免血流间断, 使体外循环管路中的血液处于无停滞状态, 能预防透析管道及透析器凝血[27]。血液透析过程中要加强对静脉壶的观察，不能随意取出静脉壶进行揉搓，防止静脉壶壁附着的血栓脱落至血栓过滤网处，加重凝血的发生。曾庆俭[28]提出确定血凝块严重堵塞静脉壶滤网，无法回血，立即停止血泵，一人分离静脉管，用抽吸有生理盐水的20 mL注射器抽吸静脉端，看回路是否通畅; 另一人取一次性1 mL注射器，弃去活塞，连接注射器和输血器，将注射器针栓端连接静脉壶侧管，打开血泵，反转输血器滤网排气，充满血液后停泵，将输血器针栓端接穿刺针或双腔管静脉端，输血器滤网正立，以泵速50 mL/min～100 mL/min缓慢回血，以确保在安全情况下使病人的血液损失降到最低。

5 小结

血液透析中发生体外循环堵塞不仅可以使透析膜的通透性下降而影响透析效果，也可以堵塞透析管路造成无法继续进行透析，这样可导致透析病人的血液大量丢失，加重病人贫血[29]。沈清瑞[30]研究透析对贫血的影响，认为因常规实验室检查采血、透析器和管道残留、抗凝剂用量不足、穿刺部位用棉球按压时而丢失的血液达每年约4 700 mL。贫血是透析病人发生心血管并发症并导致死亡的主要原因之一[31]。贫血与透析病人的生活质量以及透析病人的生存率密切相关[32-33]。贫血的纠正，目前临床上主要依赖于促红细胞生成素的应用，其费用高[34-35]，且部分病人可能出现副反应或无效，所以避免出现静脉壶堵塞的情况，可以有效地减少病人失血的发生。血路管中的颗粒物长期存在会导致什么影响仍不能确定，但要警惕该物质的出现[5]。因此，如何预防血液透析过程中血路管静脉壶堵塞的发生，无论对于透析的充分性还是病人贫血程度的改善都有着重要的意义。

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(本文编辑李亚琴)

Cause of clogging of vena cava of blood pipeline in hemodialysis and its nursing progress

Lu Jing,Wang Wei

(the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College,Zhejiang 310006 China)

芦静，主管护师，硕士研究生在读，单位：310006，浙江大学医学院附属第一医院；王薇(通讯作者)单位：310006，浙江大学医学院附属第一医院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.004

1009-6493(2016)11A-3851-04

2016-06-26；

2016-10-24)

引用信息 芦静，王薇.血液透析血路管静脉壶堵塞的原因及其护理进展[J].护理研究，2016，30(11A)：3851-3854.